Disusun oleh :
Instalasi Gawat Darurat RS .....
BAB I
DEFINISI
A. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk
menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang pengobatan pasien yang hams segera dilakukan dan kebutuhan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien
adalah proses yang terns menerus dan digunakan pada sebagian besar
unit kerja rawat Map dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3
proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu
diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri
dari asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika
pasien datang ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama
proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan
rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau
dokter gigi yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat
(termasuk bidan) yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau
pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau
pengkajian terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau
emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien
atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang
unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut
usia yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang
kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam
proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional
atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau
alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi
atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi
atau
radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan.
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan
bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut
dilakukan.
Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen
keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien
tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien
gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan tindakan
medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis
praoperatif.
B. Tujuan
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan
pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang
dilakukan terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS
Islam Jemursari Surabaya.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi,
sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik
BAB III
TATA LAKSANA
ASESMEN GAWAT DARURAT
Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap
pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi). Asesmen gawat darurat dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1. PRIMARY SURVEY
a. Penilaian tahap primary survey, meliputi :
1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual
atau menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak
memanipulasi leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga
stabilitas tulang leher (cervical spine control).
2) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung
dengan baik.
3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan
tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control).
4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan
adanya gangguan neurologic.
5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh
tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan
yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi
hipotermi.
6) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus
dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga.
7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut
adalah sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda
ukuran organ relatif lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang
secara maksimal.
8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan
membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin.
9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih
rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
b. Anamnesa
Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat
(disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai
berikut :
1) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine
control) . Penilaian :
a) Mengenal patensi airway.
b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
2) B = Breathing dan Ventilasi
Penilaian :
a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi
trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian
otot tambahan, dan tandatanda cedera.
d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e) Auskultasi toraks bilateral.
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian :
a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.
b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
d) Warna kulit.
e) Tekanan darah (bila ada waktu).
4) Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi
5) Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI
: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
: Pasang monitor EKG.
: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-
indikasi dan monitor urin setiap jam.
: Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat
proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat
dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks
AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST)
merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan
intra-abdomen.
RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah
Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi
untuk mempertimbangkan rujukan.
2. SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi :
1. Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas pra-
rumah sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
1. Perdarahan rektum.
2. Tonus sfinkter ani.
3. Utuhnya dinding rektum.
4. Fragmen tulang.
5. Posisi prostat.
http://research-
n do nesi a. b logs_pot. c om/20 1 2/07/pen gan tar-uji -diagnostik.html
Guidelines and Examples on the SOAP Format for Chart Notes.
11'11'W.hpin.org web%20documents PTNA4OP Appendices Appendix2.pay:
Guidelines for SOAP. www. kuinc. edit school-(Onedicine'ojice. guide'
ines-Iiir-soap. him!.
n Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht
http:. semsonline. org index. html;
n Tim Materi GELS — Brigade Siaga Bencana — Unit Diktat IGD. (2013).
Materi Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI -
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan — RSUP dr. Sardjito
Yogyakarta.
Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS
(Basic Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi
Keempat.
LAMPIRAN
SECONDARY SURVEY
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
dinilai Tentukan
Penilaian Penemuan Klinis dengan
Beratnya trauma
Skor GCS 8, trauma kapitis CT Scan
Tingkat kapitis
9 — 12, traumaUlangi tanpa
SECONDARY SURVEY
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
dinilai Tentukan Penilaian Penemuan Klinis dengan
Deficit Nyeri,
nyerikompartemen
neuro- tekan, krepitasi
Angio
vaskular Pulsasi grafi