Anda di halaman 1dari 6

A.

PENGKAJIAN
RUANGAN BIMA TANGGAL DIRAWAT 27 SEPTEMBER 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. N (L)
Tanggal pengkajian : 1 OKTOBER 2019
Umur : 15 Tahun
RM No. :-
Informan : Pasien dan keluarga

II. ALASAN MASUKi


Pasien terlihat gelisah, bingung, suka pergi-pergi dan tidak mau berbicara.

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :Ya [ v ] Tidak [ ]
2. Pengobatan sebelumnya :Berhasil [ ] Kurang berhasil [ v ]
3. Pelaku/Usia Korban/Usia
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:Ya [ ] Tidak [ V ]
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawaran : -
Masalah Keperawatan: -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pernah sakit hati pada mantan kekasihnya
Masalah Keperawatan: -

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/90 mmHg, N : 84 x/menit S : 36,5°C , RR : 26
x/menit
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 53 kg
3. Keluhan fisik : Ya [ ] Tidak [ V ]
Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
. Genogram
Jelaskan :tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.
Masalah Keperawatan :-

2. Konsep diri
a.Gambaran diri : Pasien merasa bahwa ia menyukai tubuhnya
b. Identitas :-
c. Peran : Pasien mengatakan bahwa ia sebagai seorang anak dalam
keluarga, dan ia menyukai perannya
d. Ideal diri : Pasien merasa bodoh sebagai wanita
e. Harga diri :-
Masalah Keperawatan :-
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah kedua orangtuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sering jalan-jalan keluar rumah
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain
Masalah keperawatan: -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam,pasien kadang-kadang
melaksanakan shala
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan kadang-kadang melaksanakan ibadah
shalat
Masalah Keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Tidak rapi [ - ] Penggunaan pakaian tidak sesuai [ - ]
Cara berpakaian tidak sesuai [ - ]
Jelaskan : pasien berpakaian secara rapi dan cara berpakaian sesuai
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat [ - ] Keras [ - ] Gagap [ - ] Inkoheren [ - ]
Apatis [ - ]Lambat [ - ] Membisu [ - ]
Tidak mampu memulai pembicaraan [ ]
Jelaskan : pasien berbicara denga nada lembut, dan jarang berrbicara
Masalah Keperawatan : -
3. Aktivitas Motorik:
Lesu [ - ] Tegang [ - ] Gelisah [ - ] Agitasi [ - ]
Tik [ - ] Grimasem [ - ] Tremor [ - ] Kompulsif [ - ]
Jelaskan : pasien terlihat pendiam dan berinteraksi dengan keluarga
Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaaan
Sedih [ V ] Ketakutan [ - ] Putus asa [ - ] Khawatir [ - ] Euforia [ - ]
Jelaskan : pasien mengatakan perasaannya biasa saja, namun terkadang sedih dan
tingkah lakunya sama berulang – ulang
Masalah Keperawatan: -
5. Afek
Datar [ ˅ ] Tumpul [ - ] Labil [ - ] Tidak sesuai [ - ]
Jelaskan : Ekspresi pasien terlihat bingung, data
Masalah Keperawatan : -
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan [ - ] Tidak kooperatif [ V ] Mudah tersinggung [ - ]
Kontak mata [ V ] Defensif [ - ] Curiga [ - ]
Jelaskan : interaksi selama wawancara pasien tidak kooperati
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
Pendengaran [ v ] Penglihatan [ -] Perabaan [ -]
Pengecapan [ - ] Penghidu [ -]
Jelaskan : Pasien sering mendengar biska dab berbicra sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi
8. Proses Pikir
Sirkumtansial [ -] Tangensial [ -] Kehilangan asosiasi [ - ]
Flight of idea [ - ] Blocking [ -] Persevarasi [ - ]
Jelaskan : saat diajak berbicara pasien tidak menjawab pertanyaan.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
elaskan: pembicaraan pasien terkadang sesuai dan terkadangn tidak dengan realita.
Masalah Keperawatan: -
10. Tingkat kesadaran
Bingung [ - ] Sedasi [ - ] Stupor [ - ]
Disorientasi:
Waktu [ - ] Tempat [ - ] Orang [ -]
Jelaskan: kesadaran pasien composmentis, pasien tidak mengalami disorientasi.
Masalah Keperawatan: -
11. Memori
Gangguan memori jangka panjang [ - ] Gangguan memori jangka pendek [ -]
Gangguan daya ingat saat ini [ - ] Konfabulasi [ -]
Jelaskan: pasien terkadang lupa dengan memori
Masalah Keperawatan: -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih [ V ] Tidak mampu konsentrasi [ - ]
Tidak mampu berhitung sederhana [ - ]
Jelaskan: Saat diajak bicara pasien mudah terdistraksi
Masalah Keperawatan: -
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan [ - ] Gangguan bermakna [ - ]
Jelaskan:-
Masalah Keperawatan: -
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita [ -]
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya [ - ]
Jelaskan: pasien tidak menyalahkan hal-hal diluar dari dirinya.
Masalah Keperawatan: -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan
Bantuan minimal [ - ] Bantuan total [ - ]
2. BAB/BAK
Bantuan minimal [ - ] Bantual total [ - ]
Jelaskan: pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Masalah Keperawatan: -
3. Mandi
Bantuan minimal [ - ] Bantuan total [ - ]
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal [ - ] Bantual total [ - ]
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :-
Tidur malam lama : 22.00 WIB s/d 04.00 WIB
Kegiatan sebelum / sesudah tidur:-
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal [ - ] Bantual total [ - ]
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya [ v ] Tidak [ ]
Perawatan pendukung : Ya [ v ] Tidak [ ]
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan : Ya [ ] Tidak [ v ]
Menjaga kerapihan rumah : Ya [ ] Tidak [ v ]
Mencuci pakaian : Ya [ ] Tidak [ v ]
Pengaturan keuangan : Ya [ ] Tidak [ v ]
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : Ya [ ] Tidak [ v ]
Transportasi : Ya [ ] Tidak [ v ]
Lain-lain : Ya [ ] Tidak [ ]
Masalah Keperawatan: -

VIII. Mekanisme Koping


Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol [ ]
Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih [ ]
Teknik relaksasi [ ] Bekerja berlebihan [ ]
Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar [ ]
Olahraga [ ] Mencederai orang lain [ ]
Masalah Keperawatan: Pasien hanya diam

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:


[ - ] Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
tidak ada masalah dalam kelompok, karena pendiam
[ - ] Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
tidak memiliki masalah dengan tetangga atau lingkungannya.
[ - ] Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Tidak ada
[ - ] Masalah dengan perumahan, spesifik
Tidak ada
[ - ] Masalah ekonomi, spesifik
Pasien tidak memiliki masalah dalam hal ekonomi.
[ - ] Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Pasien malas untuk makan
[ - ] Masalah lainnya, spesifik
Tidak ada.
Masalah Keperawatan: -

X. Pengetahuan Kurang Tentang:


Masalah Keperawatan: -