Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilaksanakan survei akreditasi sesuai dengan roadmap yang
telah diusulkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir dan menyatakan bersedia :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan Survei akreditasi puskesmas.
...............................................
NIP.