Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

PERNYATAAN KEPALA UPT PUSKESMAS............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilaksanakan survei akreditasi sesuai dengan roadmap yang
telah diusulkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei berlangsung


2. Memberikan akses kepada surveyor ke Rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan Survei akreditasi puskesmas.

Nassau, Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Nassau

...............................................

NIP.

Anda mungkin juga menyukai