DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI DILINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM ZAINOEL ABIDIN PROVINSI ACEH

Harap diisi dengan huruf KAPITAL dan berilah lingkaran pada pilihan
anda

LOKASI PENUGASAN
PEMERINTAH :
INSTANSI :

BIODATA PEGAWAI
NIP / NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik
4. Hindu 5. Buddha
STATUS KAWIN : 1. Kawin 2. Belum
3. Janda 4. Duda
STATUS PEGAWA :
KEDUDUKAN PEGAWAI : 1. Aktif 2. CLTN 3. Perpanjang CLTN
4. Tgs Belajar 5. Pemb.sementara 6. Penerima uang tunggu
7. PNS yang hilang 6. PejabatNegara 8. Keberatan Hukuman
8. Non Aktif/pensiun
ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
KEMUKIMAN :
DESA/KELURAHAN :
NO. TELP / NO. HP :
KODE POS :
GOLONGAN DARAH : 1. A 2. B 3.O 4. AB
NO. KARPEG :
NO. KARIS / KARSU :
GOL. RUANG CPNS / T.M.T :
MASA KERJA CPNS :
NO. SK. CPNS :
GOL. RUANG PNS / T.M.T :
MASA KERJA PNS :
NO. SK. PNS :
BAGIAN/BIDANG :
JENIS JABATAN : 1. Struktural 2.Funsional 3. Pejabat Negara
4. Non Struktural 5. Koorpri
JABATAN :
T.M.T JABATAN :
GOL. RUANG TERAKHIR / T.M.T :
MASA KERJA :
JENJANG PENDIDIKAN UMUM : 1. SD/MI 2.SMP 3.SMA
4. D-1 5. D-2 6.D3/Akademi
7. D-4 8. S-1 9. S-2
10. S-3
FAKULTAS :
JURUSAN :
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS :
TAHUN LULUS :
DANA BAPERTARUM : 1. Sudah Ambil 2. Belum Ambil

TGL. Ambil : ……………….

ISTRI / SUAMI

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT TGL. TANGGAL STATUS JENJANG PEKERJAAN
LAHIR MENIKAH PERKAWINAN PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.

ANAK

NO. NAMA ANAK TEMPAT TGL. JENIS STATUS STATUS JENJANG PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJ**) PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Catatan : **) Dapat / Tidak Dapat

ORANG TUA

NAMA AYAH :

TEMPAT / TGL. LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

KEMUKIMAN :

DESA/KELURAHAN :

NO.TELP / NO. HP :

KODE POS :

NAMA IBU

TEMPAT / TGL. LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT TEMPAT TIGGAL :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

KEMUKIMAN :

DESA/KELURAHAN :

NO. TELP / NO. HP :

KODE POS :
MERTUA
NAMA AYAH MERTUA :
TEMPAT / TGL. LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
KEMUKIMAN :
DESA/KELURAHAN :
NO. TELP / NO. HP :
KODE POS :
NAMA IBU MERTUA :

TEMPAT TGL. LAHIR :

PEKERJAAN :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
KEMUKIMAN :
DESA/KELURAHAN :
NO. TELP / NO. HP :
KODE POS :

SAUDARA KANDUNG/SAUDARA ANGKAT/SAUDARA TIRI

NO. NAMA SAUDARA TEMPAT TGL. JENIS STATUS JENJANG PEKERJAAN

LAHIR KELAMIN KELUARGA PENDIDIKAN
*)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

SAUDARA IPAR

TEMPAT TGL. JENIS JENJANG

NO. NAMA SAUDARA PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN PENDIDIKAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.
RIWAYAT PANGKAT

NO GOL T.M.T GOL PEJABAT YANG NO S.K PANGKAT MASA KERJA GAJI POKOK
RUANGAN MENETEAPKAN TGL. SK. PANGKAT
THN BLN

RIWAYAT JABATAN

NO T.M.T KETERANGAN JABATAN

NAMA JENIS *) NO. SK TGL. SK PEJABAT YANG NO. SK. PELANTIKAN

ESELON MENETAPKAN TGL. SK. PELANTIKAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
Catatan : *) STR = Struktural, FGS = Fungsional, PJN = Pejabat Negara, NST = Non Struktural, KRP = Korpri
RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN

NO. KETERANGAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN

NAMA DIKLAT TEMPAT THN BLN AKT TGL. MULAI JLH NO STTPP JENIS
PENYELENGGARA TGL. SELESAI JAM TGL. STTPP DKLT
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO. JENJANG KETARANGAN PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH TEMPAT SEKOLAH KEPALA SEKOLAH NO. STTB
TGL. STTB
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

……………….., ………
Atasan Langsung PNS yang Bersangkutan

(………………………) (…………………………)
NIP. NIP.