FORM 1 : PAUD/TK/SD

KOP SURAT SEKOLAH

Nomor : nomor surat sekolah tentang Pegawai Tulungagung, bulan Tahun

Lampiran : set sesuai sebanyak guru yang diajukan
Hal : Permohonan Tambah Kepada :
dan/atau Mutasi PTK Dapodik Yth. Kepala
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Tulungagung
Di
Tulungagung

Dengan adanya kebijakan baru dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan tentang peng-
inputan data Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) yang saat ini dilakukan oleh Dinas
Pendidikan setempat, maka dengan ini kami memohon agar dapatnya PTK kami di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar :

Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat sesuai KTP :

Agar dapatnya diproses peng-input-annya dan/atau mutasi data PTK ke dalam aplikasi
Dapodik pada TK/SD …………………………………………………………………. sesuai dengan kebijakan Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Tulungagung yang berdasarkan :
1. Print out lembar Profil sekolah sheet PTK
2. Berkas – berkas pendukung yang menjadi dasar kelinieritas terhadap formasi jabatan yang
akan diisi.
3. Keputusan pihak terkait pada Lembar Persetujuan tentang input data PTK dapodik

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Kepala
UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga PAUD/TK/SD …………………………………..
Kecamatan ……………………………..

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
 FORM 2 : SMP

KOP SURAT SEKOLAH

Nomor : nomor surat sekolah tentang Pegawai Tulungagung, bulan Tahun

Lampiran : set sesuai sebanyak guru yang diajukan
Hal : Permohonan Tambah Kepada :
dan/atau Mutasi PTK Dapodik Yth. Kepala
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Tulungagung
Di
Tulungagung

Dengan adanya kebijakan baru dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan tentang peng-
inputan data Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) yang saat ini dilakukan oleh Dinas
Pendidikan setempat, maka dengan ini kami memohon agar dapatnya PTK kami di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar :

Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat sesuai KTP :

Agar dapatnya diproses peng-input-annya dan/atau mutasi data PTK ke dalam aplikasi
Dapodik pada TK/SD …………………………………………………………………. sesuai dengan kebijakan Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Tulungagung yang berdasarkan :
1. Print out lembar Profil sekolah sheet PTK
2. Berkas – berkas pendukung yang menjadi dasar kelinieritas terhadap formasi jabatan yang
akan diisi.
3. Keputusan pihak terkait pada Lembar Persetujuan tentang input data PTK dapodik

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala
SMP…………………………………..

(……………………………………………………..)
 FORM 3 : PAUD/TK/SD

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / / /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Jabatan : Kepala
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pendidik dan/atau Tenaga Kependidikan yang diajukan adalah benar – benar dibutuhkan untuk
dimasukkan ke Dapodik karena (pilih salah satu) :
 Adanya guru mutasi keluar/mutasi/mengundurkan diri atas nama :
______________________________________________________ dibuktikan dengan bukti fisik
terlampir.
 Adanya Penambahan rombel (dibuktikan dengan bukti fisik pembanding dengan tahun
sebelumnya.)
 Lainnya (jelaskan sedetail mungkin) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Menyerahkan sepenuhnya kebijakan untuk memasukkan PTK ke dapodik kepada Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Tulungagung.
3. Apabila ditolak, tidak akan mengajukan lagi kecuali terdapat kekurangan guru dikarenakan point 1.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Kepala
UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga PAUD/TK/SD …………………………………..
Kecamatan ……………………………..

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
 FORM 4 : SMP

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / / /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Jabatan : Kepala
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pendidik dan/atau Tenaga Kependidikan yang diajukan adalah benar – benar dibutuhkan untuk
dimasukkan ke Dapodik karena (pilih salah satu) :
 Adanya guru mutasi keluar/mutasi/mengundurkan diri atas nama :
______________________________________________________ dibuktikan dengan bukti fisik
terlampir.
 Adanya Penambahan rombel (dibuktikan dengan bukti fisik pembanding dengan tahun
sebelumnya.)
 Lainnya (jelaskan sedetail mungkin) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Menyerahkan sepenuhnya kebijakan untuk memasukkan PTK ke dapodik kepada Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Tulungagung.
3. Apabila ditolak, tidak akan mengajukan lagi kecuali terdapat kekurangan guru dikarenakan point 1.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya. Atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala
SMP…………………………………..

(……………………………………………………..)