PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KARANGDADAP
Jalan Raya Karangdadap no 14 Kabupaten Pekalongan 51174 ' (0285) 7928601

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2018

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN KARANGDADAP KABUPATEN PEKALONGAN

MENUGASKAN :

Kepada :

Nama : 1. Siti Mutmainah, Amd.Keb

: 2. Uswatun Hasanah, Amd.Keb

NIP : 1. 19850527 201704 2 006

: 2. 19740329 200902 1 002

Pangkat / Golongan : 1. Penata Muda, III/a

: 2. 0

Jabatan : 1. Bidan Desa

: 2. 0

Untuk : Pelayanan Antenatal

di pada tanggal 9,8,2,3,4,24,6,4,7,2,dan 7 Mei 2019

Pembiayaan Perjalanan : BOK Tahun 2019

dibebankan kepada

Demikian untuk menjadikan periksa dan disampaikan terima kasih

Dikeluarkan di : Karangdadap
Pada tanggal : 09 Mei 2019

Kepala Puskesmas Karangdadap

drg. M Asmuni
NIP.19650404 199203 1 013
I Tiba di : Desa Logandeng Berangkat dari : Desa Logandeng
1 Pada tanggal : Thursday, May 09, 2019 Ke : Puskesmas Perawatan Karangdadap
Pada tanggal : Thursday, May 09, 2019

KUSNOTO KUSNOTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : KARANGDADAP
TAHUN ANGGARAN : 2019 NO : 800 / / 2019

KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Err:509 (Enam Ratus Ribu Rupiah)

Yaitu untuk pembayaran : Pelayanan Antenatal

di pada tanggal 9,8,2,3,4,24,6,4,7,2,dan 7 Mei 2019
Berguna buat pekerjaan /Keperluan : Transportasi dan Akomodasi

Kode rekening : 1.02.1.02.01.11.16.27.5.2.2.03.13.

Karangdadap,

yang berhak menerima pembayaran

Terlampir

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Teknis BLUD

Pemimpin BLUD Puskesmas
Puskesmas Karangdadap
Karangdadap

drg. M Asmuni Yogo Yuwono

NIP. 19650404 199203 1 013 NIP. 19740329 200902 1 002
EKALONGAN
A2

Lembar ke I/ II/ III/ IV

KETERANGAN

Barang - barang yang termaksud telah

masuk buku persediaan inventaris

pada tanggal :

Jml kotor Pajak upah Jml Bersih

Err:509 Err:509 Err:509

Pengeluaran / pembelian dilakukan

berdasarkan surat pesanan

TELAH DIVERIFEKASI

Tanggal

Paraf

Bendahara Pengeluaran BLUD

Puskesmas Karangdadap

Mei Martin
19800520 201001 2 002
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Thursday, May 09, 2019

b. Desa Logandeng

2. Penerima Perintah : Siti Mutmainah, Amd.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Logandeng

4. Hasil : Nama Bumil : Ida Abidah

Nama Suami : Mustakim
Umur : 35 th
GPA : 2 /1/0
Hamil : 20 minggu
Tekanan darah : 100/70 mmHg
BB : 51 kg
TFU : 10 cm
DJJ : -

Karangdadap, 09 Mei 2019

Pelaksana :
1. Siti Mutmainah, Amd.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Wednesday, May 08, 2019

b. Desa Pagumengenmas

2. Penerima Perintah : Uswatun Hasanah, Amd.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Pagumengenmas

4. Hasil : Nama Bumil : Siti Barokah

Nama Suami : Amat
Umur : 38 Th
GPA : .3/1/1
Hamil : 12 Minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 57 Kg
TFU : -
DJJ : -

Karangdadap, 08 Mei 2019

Pelaksana :
1. Uswatun Hasanah, Amd.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Thursday, May 02, 2019

b. Desa Kedungkebo

2. Penerima Perintah : Nurul Amalia Rizqi, Amd.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Kedungkebo

4. Hasil : Nama Bumil : dewi

Nama Suami : Irham
Umur : 34 thn
GPA : .4/3/0
Hamil : 24 Minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 72 kg
TFU : 14 Cm
DJJ : 130x/ mnt

Karangdadap, 02 Mei 2019

Pelaksana :
1. Nurul Amalia Rizqi, Amd.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Thursday, May 02, 2019

b. Desa Kaligawe

2. Penerima Perintah : Musaropah, Amd.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Kaligawe

4. Hasil : Nama Bumil : Nurul

Nama Suami : Supriyo
Umur : 18 Th
GPA : 1/0/0
Hamil : 34 Minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 46 Kg
TFU : 16 cm
DJJ : 130x/ mnt

Karangdadap, 02 Mei 2019

Pelaksana :
1. Musaropah, Amd.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Saturday, May 04, 2019

b. Desa Karangdadap

2. Penerima Perintah : Fatimah

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Karangdadap

4. Hasil : Nama Bumil : Saadatul

Nama Suami : Isa
Umur : 29 thn
GPA : 2/1/0
Hamil : 17 Minggu
Tekanan darah : 100/70 mmHg
BB : 47 Kg
TFU : -
DJJ : -

Karangdadap, 04 Mei 2019

Pelaksana :
1. Fatimah

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Friday, May 24, 2019

b. Desa Kalilembu

2. Penerima Perintah : Sri Yunaeli,S.ST

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Kalilembu

4. Hasil : Nama Bumil : Rohimah

Nama Suami : Tarihin
Umur : 34 th
GPA : 2/1/0
Hamil : 24 minggu
Tekanan darah : 120/70 mmHg
BB : 50 kg
TFU : 15 Cm
DJJ : 136x/ mnt

Karangdadap, 24 Mei 2019

Pelaksana :
1. Sri Yunaeli,S.ST

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Monday, May 06, 2019

b. Desa Pangkah

2. Penerima Perintah : Sutriyah, Amd.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Pangkah

4. Hasil : Nama Bumil : Helida

Nama Suami : Lukman
Umur : 24 Thn
GPA : 1/0/0
Hamil : 12 minggu
Tekanan darah : 120/70 mmHg
BB : 48 kg
TFU : -
DJJ : -

Karangdadap, 06 Mei 2019

Pelaksana :
1. Sutriyah, Amd.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Saturday, May 04, 2019

b. Desa Kebonrowopucang

2. Penerima Perintah : Etty Risnawati, S.Tr.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Kebonsari

4. Hasil : Nama Bumil : Nurul Khabibah

Nama Suami : Kurniawan
Umur : 20 thn
GPA : 1/0 /0
Hamil : 36 minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 54 kg
TFU : 28 cm
DJJ : 140x/ mnt

Karangdadap, 04 Mei 2019

Pelaksana :
1. Etty Risnawati, S.Tr.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Tuesday, May 07, 2019

b. Desa Jrebengkembang

2. Penerima Perintah : Nur Hidayah, Amd.Keb

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Jrebengkembang

4. Hasil : Nama Bumil : Nurul Anisa

Nama Suami : Ahmad Khaerudin
Umur : 33 Thn
GPA : 3/2/0
Hamil : 38 minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 59 kg
TFU : 29 cm
DJJ : 138x/ mnt

Karangdadap, 07 Mei 2019

Pelaksana :
1. Nur Hidayah, Amd.Keb

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Thursday, May 02, 2019

b. Desa Kebonsari

2. Penerima Perintah : Sugiharti, S.ST

0

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Kebonsari

4. Hasil : Nama Bumil : fina

Nama Suami : muin
Umur : 27 Thn
GPA : 2/1/0
Hamil : 16 minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 60 kg
TFU : -
DJJ : 130x/ mnt

Karangdadap, 02 Mei 2019

Pelaksana :
1. Sugiharti, S.ST

Tanda tangan ............................

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksanaan : a. Tuesday, May 07, 2019

b. Desa Pegandon

2. Penerima Perintah : 1 Sri Yunaeli,S.ST

3. Keperluan : Pelayanan Antenatal

Desa Pegandon

4. Hasil : Nama Bumil : Pujianti

Nama Suami : Amat Taslani
Umur : 24 Thn
GPA : 1/0/0
Hamil : 20 minggu
Tekanan darah : 110/70 mmHg
BB : 58 kg
TFU : 10 cm
DJJ : 130x/ mnt

Karangdadap, 07 Mei 2019

Pelaksana :
Sri Yunaeli,S.ST

Tanda tangan ............................

 DATA SASARAN BALITA
PUSKESMAS KARANGDADAP

DESA :

POSYANDU / DUKUH :
TANGGAL POSYANDU :
No anak NO KK NIK BALITA TANGGAL NIK ortu (ibu) HP ortu pjg BB TB BB IMD Buku ASI
NAMA BALITA P/L
ke LAHIR lahir lahir skrg skrg KIA Exs
 drg. M. ASMUNI

NIP. 19650404 199203 1 013

 Anggaran BOK Tahun 2019

Nama Siti Mutmainah, Amd.Keb

Uswatun Hasanah, Amd.Keb
Nurul Amalia Rizqi, Amd.Keb
Musaropah, Amd.Keb
Fatimah
Sri Yunaeli,S.ST
Sutriyah, Amd.Keb
Etty Risnawati, S.Tr.Keb
Nur Hidayah, Amd.Keb
Sugiharti, S.ST

Pangkat / Gol Penata Muda, III/a

Pengatur, II/c
Pengatur, II/c
Penata Tk.I,III/d
Penata Tk.I,III/d
Penata muda Tk.I, III/b
-
Penata Tk.I, III/d
Pengatur, II/c
Penata muda Tk.I, III/b

NIP 19850527 201704 2 006

NIP 19740329 200902 1 002

 Jabatan Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa

lama perjalanan 11 (sebelas)hari

tanggal semua 9,8,2,3,4,24,6,4,7,2,dan 7 Mei 2019

a. tanggal berangkat 09 Mei 2019

b. tanggal berangkat 08 Mei 2019
c. tanggal berangkat 02 Mei 2019
d tanggal berangkat 03 Mei 2019
e tanggal berangkat 04 Mei 2019
f tanggal berangkat 24 Mei 2019
g tanggal berangkat 06 Mei 2019
h tanggal berangkat 04 Mei 2019
i tanggal berangkat 07 Mei 2019
j tanggal berangkat 02 Mei 2019
k tanggal berangkat 07 Mei 2019

a. tanggal pulang 09 Mei 2019

b. tanggal pulang 08 Mei 2019
c. tanggal berangkat 02 Mei 2019
d tanggal berangkat 03 Mei 2019
e tanggal berangkat 04 Mei 2019
f tanggal berangkat 24 Mei 2019
g tanggal berangkat 06 Mei 2019
h tanggal berangkat 04 Mei 2019
i tanggal berangkat 07 Mei 2019
j tanggal berangkat 02 Mei 2019
k tanggal berangkat 07 Mei 2019
 ditetapkan Thursday, May 09, 2019
Pelayanan Antenatal
di pada tanggal 9,8,2,3,4,24,6,4,7,2,dan 7 Mei 2019
kode rekening 1.02.1.02.01.11.16.27.5.2.2.03.13.
Besar dana Err:509
(Lima Ratus Lima Puluh ribu rupiah)
Pembayaran Transportasi dan Akomodasi
Frekwensi 1
Unit cost 50,000

blkang sppd
desa tujuan Desa Logandeng

Chek..biaya Err:509
Err:509
Err:509

Desa Logandeng
Desa Pagumengenmas
Desa Kedungkebo
Desa Kaligawe
Desa Karangdadap
Desa Kalilembu
Desa Pangkah
Desa Kebonrowopucang
Desa Jrebengkembang
Desa Kebonsari
Desa Pegandon