PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA
Jl. No Tomia

Peraturan Menteri Keuangan tentang

Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara Pegawai Negeri
dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tanggal : 3 Juli 2012
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
NOMOR : 090/ / I /2017

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala FKTP Puskesmas Tomia

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan HAERATI,AMK/ 198303092009042004

a. Penata Muda/IIIa
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Bendahara JKN Puskesmas Tomia
b. Jabatan Intansi
c. Dalam Daerah
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Rekonsiasi kapitasi JKN

5 Alat angkut yang dipergunakan Kapal Laut

a. Tempat Berangkat a. Tomia

6
b. Tempat Tujuan b. Wangi-Wangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari

b. Tanggal Berangkat b. 20 Maret 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 22 Maret 2017

8
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.

9 Pembebanan Anggaran
a. FKTP Puskesmas Tomia
a. Instansi
b. JKN 2017
b. Mata Anggaran

10 Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan Di : Tomia
Pada Tanggal : 20 Maret 2017
Kepala FKTP Puskesamas Tomia,

LA HANIU
NIP. 19621231 198803 1 176
 I. Berangkat dari : Tomia
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 20 Maret 2017
Ke : Wangi-Wangi
Kepala FKTP Puskesmas Tomia

LA HANIU
NIP. 19621231 198803 1176
II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi
Pada tanggal : 20 Maret 2017 Ke : Tomia
Pada tanggal : 22 Maret 2017
Kabid Akuntansi dan Pelaporan Kabid Akuntansi dan Pelaporan

AKYATI SAMAD,SE AKYATI SAMAD,SE

Nip.197202019 200604 2 009 NIP.197202019 200604 2 009

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada tanggal : 20 Maret 2017 Ke : Tomia
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Kabid Akuntasi dan Pelaporan Kabid Akuntasi dan Pelaporan

AKYATI SAMAD,SE AKYATI SAMAD,SE

NIP.197202019 200604 2 009 NIP.197202019 200604 2 009

V. Tiba Kembali di : Tomia Telah diperiksa dengan keteranga bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 22 Februari 2017
Kepala FKTP Puskesmas Tomia
Tersebut atas perintahnya dan semata- mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala FKTP Puskesmas Tomia

LA HANIU LA HANIU
NIP. 19621231 198803 1 176 NIP. 19621231 198803 1 176
VI. Catatan Lain-Lain

VII.Perhatian :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA
Jl. No. Tomia

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ / I /2017

Tanggal : 03 Januari 2017

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. Transport Tomia,Wangi-Wangi, ( PP ) 300.000

Penginapan Gol.III@Rp.200,000X30%, 120.000 2 hari

2
3 Lumsum Gol.III@Rp.350.000 1.050.000 3 hari
Jumlah 1.470.000

Terbilang : Satu juta empat ratus tujuh puluh ribu rupiah 1.470.000

Tomia, 03 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima Jumlah Uang Sebesar :
Rp,- . 1.470.000, Rp. 1.470.000,-
Bendahara JKN, Yang Menerima,

HAERATI,AMK HAERATI,AMK
NIP. 198303092009042004 NIP. 198303092009042004

TERHITUNG SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1.470.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 1.470.000,-
Sisa Kurang/Lebih : Rp. -

Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Tomia,

LA HANIU
NIP. 19621231 198803 1 176
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA
Jl. No Tomia

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar
Dasar Perjalan Dinas ini adalah : 090/ / III /2016
II. Maksud / Tujuan
Maksud dan Tujuan perjalanan Dinas ini adalah : Rekonsiasi kapitasi JKN
III. Pejabat/Petugas yang melaksanakan perjalanan Dinas
Yang melaksanakan perjalanan Dinas adalah :
Nama : Haerati,AMK
NIP : 19830309 200904 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda ,IIIa
Jabatan : Bendahara JKN Puskesmas Tomia
IV. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan yang diikuti dalam perjalanan
Dinas berlangsung selama : 3 Hari
Tanggal : 20 s/d 22 Maret 2017
V. Daerah Tujuan Instansi yang Dikunjungi
Daerah Tujuan Perjalanan Dinas adalah : Wangi-Wangi.
VI. Hasil Perjalanan Dinas dapat dilaporkan sebagai berikut
- - Telah Melaporkan penerimaaan dana kapitasi JKN dari Januari s/d Maret 2017
- - Telah Melaporkan realisasi dana kapitasi dari Bulan Januari s/d Maret 2017
- - Telah Melaporkan Pengembalian Jasa Giro Bulan Januari s/d Maret 2017
-
-
-

Tomia, 22 Maret 2017

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

HAERATI,AMK
Nip. 19830309 200904 2 004