Demam tifoid: rintangan untuk mencuci

tangan yang memadai untuk pencegahan

penyakit di antara populasi dari permukiman
informal pinggiran kota di Fiji
James Greenwell,​sebuah ​Judith McCool,​b ​Jacob Kool​c ​dan Mosese Salusalu​d
Correspondence ke James Greenwell (e-mail: j.greenwell @ auckland.ac.nz).
Masalah / konteks: ​Negara kepulauan Pasifik Kepulauan Fiji memiliki tingkat tinggi demam tifoid endemik yang sulit
untuk didiagnosis dan sering tidak dilaporkan. Namun, sebagian besar kasus dapat dicegah melalui penggunaan air
yang aman; sanitasi yang memadai; vaksinasi; dan, yang paling berkelanjutan dari semua, perilaku higienis yang
sederhana, seperti mencuci tangan dengan sabun (HWWS). Meskipun banyak upaya oleh otoritas kesehatan
masyarakat, sedikit kemajuan telah dibuat dalam bidang adaptasi lingkungan dan perubahan perilaku.
Tindakan: ​Untuk mengeksplorasi persepsi risiko demam tifoid di antara penghuni liar perkotaan dan faktor penentu
perilaku di sekitar HWWS, penduduk asli Fiji yang tinggal di pemukiman informal dengan insiden demam tifoid tinggi
diundang untuk berpartisipasi dalam diskusi kelompok fokus. Wawancara mendalam dilakukan dengan tokoh
masyarakat.
Hasil: ​Persepsi demam tifoid menunjukkan kebingungan tentang faktor risiko, gejala, dan kemampuan menular.
Hambatan lingkungan untuk mencuci tangan terkait dengan akses air dan sabun. Pendekatan pemasaran sosial
standar telah diuji coba dengan sedikit bukti dampak yang jelas. Meskipun demikian, kami terus mengadvokasi
penentu sosial dan budaya pencegahan tipus untuk tetap menjadi pusat strategi kesehatan masyarakat di masa
depan.
Diskusi: ​Meskipun perubahan perilaku menjadi sangat sulit, kami berpendapat bahwa inisiatif adaptasi perilaku
berbasis masyarakat yang didasarkan pada bukti epidemiologis dan teori komunikasi kesehatan cenderung memiliki
dampak yang signifikan dan kemungkinan keberlanjutan yang lebih besar.

T​ yphoid ​
dikonfirmasi laboratorium Januari ​
adalah ​
2008 ​
endemik ​
dan ​
dalam ​
Juli ​
Fiji

seperti yang ditunjukkan ​1 ​ oleh ​ ini ​ 1847 ​

kasus2012.​ dilaporkan Untuk menempatkan ​ ​ antara angka ​ dalam
berusiakelompok usia dengan beban terberat dari penyakit adalah 20-29 tahun.​3 ​Kombinasi limbah yang
tidak diolah; proliferasi sumur bor untuk mencuci dan konteks, populasi Fiji adalah sekitar 840 000.
konsumsi; sering banjir; dan air yang tidak memadai, Tingkat demam tifoid telah meningkat dalam
beberapa tahun terakhir,
infrastruktur sanitasi dan kebersihan di sektor informal kemungkinan besar disebabkan oleh kombinasi
perbaikan pengawasan
pemukiman penghuni liar terkait dengan peningkatan risiko dan urbanisasi yang cepat. Dalam dekade
terakhir ini kemiskinan
demam tifoid.​2 ​Mayoritas tingkat kasus demam tifoid juga meningkat dari 25% menjadi 50% dari populasi.
(93%) yang dibawa ke rumah sakit pada tahun 2008 adalah etnis. Karena tingkat kemiskinan meningkat,
banyak orang Fiji yang memiliki orang
Fiji, dan lebih dari separuh dari kasus tersebut adalah laki-laki yang dipindahkan dari daerah pedesaan ke
pemukiman liar ilegal
pada 20-30 dan 30-39. rentang usia.​4 ​di pusat kota di mana mayoritas memiliki sedikit akses ke air bersih
dan infrastruktur saluran air limbah.​2
KONTEKS
Usia dan jenis kelamin tetap penting bagi
penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pencegahan tipus dan epidemiologi tipus di Fiji; usia
rata-ratatifoid
pengendalianmemerlukan pendekatan multifaset yang melibatkan pasien demam adalah 27 tahun, dan
57% kasus adalah
sanitasi, kebersihan tangan murah, dan mencuci tangan dengan laki-laki (1043/1847). Untuk laki-laki dan
perempuan,
intervensi sabun bersama program vaksinasi.​5,6
Asli Penelitian
sebuah ​
Sosial dan Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Penduduk, Universitas Auckland, Auckland, Selandia Baru. b​ ​Kesehatan Global, Sekolah

Kesehatan Populasi, Universitas Auckland, Auckland, Selandia Baru. ​c ​Divisi Dukungan Teknis Pasifik, Organisasi Kesehatan Dunia, Suva, Fiji. ​d

Fakultas Kedokteran Fiji, Universitas Nasional Fiji, Fiji. ​Diserahkan: 9 Oktober 2012; Diterbitkan: 10 Januari 2013 doi: 10.5365 / wpsar.2012.3.4.006
www.wpro.who.int/wpsar ​WPSAR Vol 4, No 1, 2013 ​| ​doi: 10.5365 / wpsar.2012.3.4.006 ​41
Demam tifoid Greenwell: mencuci tangan untuk pencegahan penyakit, Fiji dkk. ​Bukti dari penelitian internasional
menunjukkan bahwa selama Maret 2011. Diskusi yang melibatkan penduduk antara 30% dan 45%
penyakit gastro-intestinal
dari pemukiman informal di pinggiran kota telah dilakukan dan 30% lebih lanjut dari penyakit pernapasan
akut dapat dilakukan
di Fiji oleh sarjana lokal Fiji, Fiji. Nasional hanya dapat dicegah dengan mencuci tangan yang memadai
dengan
mahasiswa kesehatan masyarakat Universitas yang juga menyalin sabun pada saat-saat penting:
sebelum menangani makanan dan sesudahnya
dan menerjemahkan diskusi ke dalam bahasa Inggris. Fokus buang air besar.​7–9 ​Memahami faktor-faktor
pendorong untuk
diskusi kelompok dimasukkan ke dalam NVivo Version 9 cuci tangan rutin sangat penting untuk setiap
inisiatif yang mungkin
membantu dengan manajemen data untuk tema untuk menghasilkan perubahan perilaku populasi yang
berkelanjutan.​6,10
analisis.​12 ​Kami melakukan penelitian kualitatif di antara penghuni pemukiman di Suva, Fiji, untuk (1)
mengeksplorasi bagaimana
OUTCOME ​orang yang tinggal di permukiman informal merasakan relevansi dan dampak mencuci
tangan untuk mencegah
Temuan kunci berikut dari diskusi kelompok tipus, dan (2) mengeksplorasi bagaimana risiko tipus
dan wawancara dikembangkan dari analisis tematik yang diprioritaskan bersama dengan kesehatan dan
sosial lain
dari data wawancara. Menguatkan kutipan dari tantangan.
anggota grup dengan informasi pengenal minimal, gender (pria [M], wanita [F]) dan nomor
grupberdasarkan ​AKSI
usia (18-29 tahun [1], 30 tahun ke atas [2]) disediakan. Desain penelitian kualitatif, menggunakan
wawancara mendalam dan kelompok fokus, digunakan untuk mengembangkan
kebingungan kebingungan dan ambivalensi ​pemahaman tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
kebiasaan mencuci tangan sebagai tindakan pencegahan terhadap tipus.​11
Untuk mayoritas peserta, persepsi tentang faktor risiko tifoid diperoleh dari massa baru-baru ini. Data
diskusi kelompok terarah dikumpulkan dari
kampanye pencegahan media. Poster pencegahan tipus, permukiman semi-perkotaan sekitar 400 orang
yang berlokasi
digunakan sebagai hiasan di dinding rumah dekat ibu kota Suva.informal (yaitu perkotaan
Penyelesaiantempat wawancara berlangsung. Pamflet, radio, dan permukiman kumuh) terletak di tepi
iklan televisi juga mempromosikan risiko koridor Suva-Nausori yang padat penduduk.tersebut;
Tipus Namun, perhatian pada penyakit daripada penyelesaian didirikan pada 1960-an dan menerima
faktor risiko yang umum, seperti air bersih kota yang dicuci dengan pipa beberapa jam per hari untuk
beberapa
kemanjuran, membingungkan fokus bagi beberapa peserta. rumah tangga dan pipa berdiri setelah wabah
demam tifoid pada awal 2000-an.
“... ketika saya pulang kerja, ada sebuah pamflet yang menjelaskan tipus, menggambarkan Ada empat
kelompok fokus (dua kelompok pria dan
bagaimana penyebarannya dan cara-cara mencegahnya; dua kelompok wanita) masing-masing dengan
hingga tujuh peserta.
Saya juga melihat informasi di TV. Saya Kelompok-kelompok dibagi berdasarkan usia kira-kira
berdasarkan
bingung antara kelompok tifoid dan filariasis karena diidentifikasi oleh studi 2010 demam tifoid dari
ke informasi pada poster di rumah sakit Divisi Utara di Fiji.​4 ​Kelompok umurnya muda
dan pamflet. ”(1F) laki-laki / perempuan (berusia 18-29) dan laki-laki / perempuan yang lebih tua (berusia
30 tahun ke atas). Sampel dari 27 peserta adalah
Kontradiksi atau salah tafsir kesehatan masyarakat yang direkrut untuk penelitian ini; mayoritas
adalahasli orang Fiji
pesan-pesanterbukti. Meskipun banyak peserta dan termasuk pendeta Metodis dari pemukiman,
mampu melafalkan pesan-pesan kesehatan masyarakat, pemimpin komunitas doa / pengorganisasi
komunitas, dualokal
pengetahuan dan perilakutidak konsisten. perawat pusat kesehatan dan pakar perubahan perilaku lokal
dari organisasi nonpemerintah yang berbasis di Suva. Ada
“Pesan penting yang diterima dari total lima“ pemimpin pemikiran ”(mis. Gereja atau
iklan mencuci tangan setelah menggunakan pemimpin kelompok perempuan toilet) peserta wawancara.
dan sebelum makan. Penting bagi orang untuk mencuci tangan untuk menghentikan penyebaran bukan
diskusi kelompok fokus dan wawancara mendalam
hanya tentang tipus tetapi juga beberapa penyakit lainnya. dilaksanakan di dan di sekitar pemukiman
informal.
Kadang-kadang saya tidak mencuci tangan karena
WPSAR Vol 4, No 1, 2013 ​| ​doi: 10.5365 / wpsar.2012.3.4.006 ​www.wpro.who.int/wpsar ​42
Typhoid Greenwell et al.
demam: mencuci tangan untuk pencegahan penyakit, Fiji ​Saya tidak percaya bahwa saya akan mendapatkan
penyakit, tuan tanah dan pejabat kesehatan (setelah kasus tifoid tetapi kadang-kadang saya mencuci
tangan. ”(2F)
diberitahu) juga terbukti.
“... melihat poster itu telah menyebabkan
“ ... Dia tidak ingin keluarganya menjadi takut bahwa tipus ada di sini dan itu nyata; ketakutan itu
melalui apa yang dia lakukan, dan karena itu dia mendorong saya untuk mempraktikkan kebersihan yang
benar.
mendorong cuci tangan di keluarganya, tapi Kadang-kadang saya tidak mencuci tangan karena
kadang-kadang dia lupa ... (2F) Saya tidak percaya bahwa saya akan mendapatkan penyakit. "(2M)
" Singkirkan kotoran yang terlihat ketika tidak berminyak. dan kotor. Hanya saja, jangan menyentuh
sesuatu yang kotor. Sejauh ini, pendorong yang paling signifikan untuk berperilaku
Cuci dengan sabun yang baik. Beberapa sabun yang Anda cuci ganti adalah pengalaman langsung
dengan penyakit di
tangan Anda mungkin tidak membuat tangan Anda menjadi komunitas lokal.
bersih. "(1M)
" Masyarakat benar-benar sakit dan
program yang didorong oleh Komunitas - kunci yang ​mereka takuti dan itulah faktor ketika faktor
penentu perubahan perilaku? ​semua orang mulai memperhatikan. Jika ada kasus di sekitar sini maka
kita menjadi sangat serius dan
intervensi mencuci tangan yang terutama lebih menonjol mulai khawatir. ”(1F)
ketika dilakukan oleh anggota masyarakat setempat. Inisiatif ad hoc, yang disajikan oleh orang luar
adalah “... tidak ingin keluarga saya mengalami
kerusakan dan sebagian besar diabaikan. apa yang saya lakukan, jadi saya mendorong mereka,
terutama anak-anak, untuk mencuci tangan. "(2F)
" ... kami pernah membicarakannya sekali, tetapi ketika petugas kesehatan meninggalkan barang-barang
akan kembali ke ​sabun Nama merek - sabun yang ideal ?
normal. "(1F)
Peserta wanita menyatakan preferensi untuk
" ... Informasi langsung dari sabun yang dipromosikan masyarakat, Protex®. Ada anggapan yang
tersebar luas yang
anggota akan membuat perbedaan, dan bahwa sabun diberi peringkat dalam kualitas, dan orang-
orang yang benar-benar akan bertindak berdasarkan saran yang diberikan secara luas (di papan iklan)
yang paling diinginkan, bahkan jika
karena mereka telah melihat secara langsung. informasi tidak digunakan. Memang, iklan komersial yang
merebak
tentang tifus dan tidak hanya mendengar atau melihatnya untuk merek sabun yang lebih mahal telah
dikenal dengan baik
di radio dan televisi. Informasi yang diberikan di antara peserta perempuan. Pemasaran dan hasil
dari mereka yang benar-benar menderita tifoid adalah persepsi di antara para peserta yang bertentangan
dengan yang
penting. Iklan di TV bagus, tetapi mereka adalah media cuci tangan resmi yang menganjurkan
penggunaannyamenggunakan
tidak seefektif anggota masyarakat yangsabun cuci yang lebih terjangkau. Pemasaran yang sukses
dari rumah ke rumah untuk memberi tahu orang. ”(1M) dari merek sabun komersial yang mahal telah
menyebabkan persepsi yang salah bahwa sabun antibakteri yang mahal
Mandi dan binatu adalah cara utama yang diperlukan untuk mencegah penyakit.
tentang mencuci tangan (secara langsung) daripada mencuci tangan dengan sengaja di persimpangan
utama, “Kadang-kadang orang berpikir itu sia-sia
seperti ketika menyiapkan makanan atau makan makanan. Penggunaan cucian di tangan ... itu bukan
satu-satunya sabun yang
dan memandikan tubuh sangat intrinsik untuk kebersihan dasar membunuh kuman ... tidak semua orang
mampu membeli Protex®
dan sangat termotivasi oleh kebutuhan untuk memelihara dan sabun. Orang-orang berpikir bahwa
mencuci tangan dengan
atau merasa bersih. Kebersihan mulut juga banyak dilaporkan karena Protex® adalah satu-satunya cara
untuk mencegahtipus
kebiasaan. demam. "(1F)
" Mencuci piring dan mandi adalah salah satu pendorong emosional untuk mencuci tangan termasuk jijik,
cara kita mencuci tangan. Melakukan binatu dan perlindungan serta pengasuhan. Motivator afektif lain
yang
mencuci piring adalah kesempatan untuk mencuci seperti kekhawatiran dan ketakutan tentang perhatian
yang tidak diinginkan dari
tangan. ”(2F)
WPSAR Vol 4, No 1, 2013 ​| ​doi: 10.5365 / wpsar.2012.3.4.006 ​www.wpro.who.int/wpsar ​43
Greenwell Demam tifoid: mencuci tangan untuk pencegahan penyakit, Fiji
dkk. "​ ... kembali ke rumah jam 6 sore untuk mandi, memiliki dampak minimal dalam memberikan yang
konsisten dan mencuci dengan benar kemudian makan malam dan pergi ke
pesan penting yang mungkin, di samping tempat tidur lingkungan lainnya ... Bangun, sikat gigi dan cuci
muka ,,
perubahanperubahan efek. terkadang mandi ... ”(2M)
Komunikasi kesehatan yang membahas masalahlingkungan ​Air-lingkungan yang meresap
perilaku adaptasi(diharuskan oleh tantangan kontekstual) dan yang juga memberikan umpan balik
mengenai biaya Beberapa rumah tangga di permukiman ini masih mengandalkan sumur
dan manfaat perilaku mencuci tangan mungkin membuktikan air; namun, akses ke air leding telah
meningkat
lebih efektif daripada yang memberikan kesehatan standar bagi banyak orang di permukiman sejak
2007.dasar
Pesan pendidikanatau teknik kebersihan. Penghargaan lingkungan dan meresap dari nilai air adalah
hambatan untuk mencuci tangan, seperti akses ke air bersih yang terkenal di antara peserta. Air bersih
adalah barang langka
dan sabun, adalah komoditas pencegah yang signifikan tetapi tidak eksklusif (terutama air yang belum
dicuci sebelumnya. Faktor-faktor ini ada dalam konteks bekas atau stagnan).
ambivalensi umum tentang manfaat mencuci tangan tepat waktu dan persepsi tangan bersih versus
kotor. Akses yang buruk ke air (terutama disebabkan oleh pemotongan layanan.
Kepercayaan umum tentang penularan bakteri dan risiko dan kekurangan dengan infrastruktur air pipa)
dan sabun
untuk kesehatan keluarga agak tidak menentu, berdasarkan sebelumnya dikombinasikan dengan
keyakinan bahwa mencuci tangan memerlukanbesar
pengalamandan rutinitas keluarga dan kebiasaan tetapi tidak pada jumlah air merusak niat perilaku.
pengetahuan atau instruksi formal. Komunikasi kesehatan Memang, binatu dan mandi dianggap lebih
tinggi
juga dapat menekankan bahwa jumlah prioritas yang relatif kecil daripada mencuci tangan.
air dan sabun bisa efektif jika mencuci tangan dengan sabun dilakukan pada titik kunci minimum.
Demikian pula, “... tidak dapat membuang begitu banyak air hanya untuk
hambatan sosial untuk mencuci tangan dengan sabun seperti mencuci tangan, karena ada kekurangan
gender tradisional dan usia (yang lebih tua) terkait status memengaruhi air; butuh waktu untuk
menggunakanair sumur
perilakudan penetapan norma di masyarakat. Berfokus pada saat pemotongan air. Tangan hanyalahkecil
norma perilakuyang responsif terhadap bagian tubuh. ”(1F)
lingkungan (yaitu, risiko lebih tinggi dan sumber daya lebih rendah) dapat menghasilkan perubahan
intrinsik jangka panjang di antara“ ... Orang menggunakan wastafel untuk mencuci piring, tetapi
populasi. mereka mungkin menggunakan air yang sama untuk mencuci tangan karena mereka tidak ingin
membuang-buang air. ”
KESIMPULAN ​(2F)
Perubahan perilaku adalah satu-satunyapaling menantang ​DISKUSI yang
dimensidari kesehatan masyarakat. Upaya pendidikan kesehatan yang rendah khasiatnya merupakan
bukti tantangan kesehatan masyarakat.​13–15 ​. Temuan kami mengungkapkan beberapa bidang utama
untuk potensi
. Tantangan tambahan untuk mempromosikan cuci tangan adalah peningkatan. Pertama, kebingungan
berlanjut tentang transmisi
sehingga konsekuensinya sering tertunda. Menggambar dan perlindungan yang efektif dari demam tifoid
di dalamnya
atas nilai-nilai intrinsik dalam komunitas seperti pemukiman. Akses ke air bersih dan andal tetap
terlihat bagus untuk orang lain, melindungi anak-anak dan keluarga, penghalang; ketergantungan pada
air yang disimpan sebagai cadangan untuk
bau yang baik dan tidak merasa kotor mungkin memiliki penggunaan sehari-hari yang lebih besar adalah
disinsentif untukcuci tangan yang konsisten
mata uangdaripada pesan instruksi objektif.​6,14,15 ​dengan air bersih. Selain itu, pemasaran massal
Either way, inisiatif berbasis masyarakat yang didasarkan pada sabun antibakteri yang baik telah
merusakdirasakan
bukti epidemiologis yangdan kemanjuran komunikasi kesehatan yang biasa, sabun berbiaya rendah
untuk mencuci tangan.
teori cenderung memiliki dampak yang signifikan dan lebih besar. Akhirnya, upaya pemasaran sosial,
seperti poster dan
kemungkinan keberlanjutan di luar kehidupan pamflet itu menarik dan dapat dikoleksi, tetapi tampaknya
intervensi.
WPSAR Vol 4, No 1, 2013 ​| ​doi: 10.5365 / wpsar.2012.3.4.006 ​www.wpro.who.int/wpsar ​44

Typhoid Greenwell et al. Demam: mencuci tangan untuk pencegahan penyakit, Fiji ​Konflik ​kepentingan ​7. Xue
Y. Mencuci tangan untuk mencegah diare. ​Journal of Advanced Nursing,​ 2008, 64: 14–15. doi: 10.1111 / j.1365-
Tidak ada yang dinyatakan.
2648.2008.04783.x
8. Allegranzi B et al. Agama dan budaya: arus bawah potensial yang memengaruhi promosi kebersihan tangan dalam perawatan
kesehatan. ​American ​Funding
Journal of Infection Control,​ 2009, 37: 28–34. doi: 10.1016 / j. ajic.2008.01.014 pmid: 18834738
Tidak ada.
9. Aiello AE et al. Pengaruh kebersihan tangan pada risiko penyakit menular di lingkungan masyarakat: meta-analisis. ​American
Journal of Public Health,​ 2008, 98: 1372–1381. doi: 10.2105 / R
​ eferensi:
AJPH.2007.124610 pmid: 18556606
1. Scobie H et al. ​Laporan Awal: Penilaian Dampak Kampanye Vaksinasi Tifoid Massal 2010, Republik Fiji.​ Suva, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Organisasi Kesehatan Dunia, Kementerian Kesehatan Fiji, Badan Australia untuk
10. Whitby M et al. Pertimbangan perilaku untuk praktik kebersihan tangan: bahan dasar bangunan. ​The Journal of Hospital
Infection,​ 2007, 65: 1–8. doi: 10.1016 / j.jhin.2006.09.026 pmid: 17145101
International Development, 2011.
11. Barbour R, Kitzinger J. Mengembangkan riset kelompok terarah: politik,
2. ​Organisasi Kesehatan Dunia. Laporan Rapat:Konsultasi Pakar
Teori dan praktik. ​Sage,​ 1999.
tentang Vaksinasi Demam Tifoid di Fiji.​ Suva, Kementerian Kesehatan Fiji,
12. Charmaz K. ​Membangun teori beralas: Panduan praktis ​2010.
melalui analisis kualitatif.​ Sage Publications Ltd, 2006.
3. Jenkins K. ​Post Topan Tomas Mendukung Pengendalian demam tifoid di
13. Fewtrell L et al. Intervensi air, sanitasi, dan kebersihan ​Fiji Maret 2010.​ Suva, Program Peningkatan Sektor Kesehatan Fiji,
untuk mengurangi diare di negara-negara kurang berkembang: tinjauan 2010. sistematis
dan meta-analisis. ​The Lancet Infectious Diseases​, 4. Alefaio L et al. Wabah Demam Tifoid di Divisi Utara
2005, 5: 42–52. doi: 10.1016 / S1473-3099 (04) 01253-8 Kepulauan Fiji, 2008. ​Informaction,​ 2009, 30: 4.
pmid: 15620560
5. Samuelsen H et al. Kebersihan dan sanitasi di antara etnis minoritas
14. Scott B et al. Kesehatan ada di tangan kita, tetapi tidak di kepala kita: di Vietnam Utara: Apakah promosi pemerintah cocok
dengan
pemahaman motivasi higienis di Ghana. ​Kebijakan Kesehatan dan ​prioritas masyarakat? ​Ilmu Sosial & Kedokteran,​ 2010.
Perencanaan,​ 2007, 22: 225-33. doi: 10.1093 / heapol / czm016
6. Curtis VA, Danquah LO, Aunger RV. Direncanakan, termotivasi dan
pmid: 17526639
perilaku kebersihan kebiasaan: tinjauan sebelas negara. ​Kesehatan
15. Jumaa PA. Kebersihan tangan: sederhana dan kompleks. ​Penelitian Pendidikan Internasional,​ 2009, 24: 655-673. doi: 10.1093 /
nya /
Journal of Infectious Diseases,​ 2005, 9: 3–14. doi: 10.1016 / j. cyp002 pmid: 19286894
ijid.2004.05.005 pmid: 15603990
WPSAR Vol 4, No 1, 2013 ​| ​doi: 10.5365 / wpsar.2012.3.4.006 ​www.wpro.who.int/wpsar ​45