PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah dan No. Tel/HP :
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ……. Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp
b. Sumber Lain (sebutkan…) : Rp (Maksimum 50% nilai a)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……. Bulan

Lampung Selatan, tgl-bln-thn

Menyetujui
Ketua Jurusan/Koordinator Program Studi/ Ketua Pelaksana Kegiatan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa *
(pilih salah satu)

( ) ( )
NIP/NIK. NIM.

Wakil Rektor Bidang Akademik, Dosen Pendamping,

CAP
( ) ( )
NIP/NIK. NIDN/NIDK.
 KOP PERGURUAN TINGGI (berikan jarak untuk diprint diakademik)

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang> saya dengan judul
Yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga atau sumber
dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Lampung Selatan, tgl-bln-thn

Mengetahui, yang menyatakan,
Ketua Jurusan/Koordinator Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa *
(pilih salah satu)
Materai Rp. 6.000

CAP

( ) ( )
NIP/NIK. NIM.