STATUS RESPONDEN : .............................

KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT
RENCANA PEMBANGUNAN
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ............................................................................................

2. Jenis Kelamin : Pria Wanita

3. Umur : .......................... Tahun
4. Alamat Responden :
a. RT/RW : ............................................................................................

b. Kelurahan : ............................................................................................

c. Kecamatan : ............................................................................................

5. Berapa jumlah seluruh anggota rumah tangga : ...................... orang

a. Pria : ...................... orang
b. Wanita : ...................... orang
6. Struktur umur anggota rumah tangga :
a. 0 – 14 tahun : ...................... orang
b. 15 – 59 tahun : ...................... orang
c. lebih dari 60 tahun : ...................... orang
7. Sudah berapa lama tinggal di daerah ini ?
: kurang dari 1 tahun
: 1– 5 tahun
: lebih dari 5 tahun
: sejak lahir
8. Pendidikan terakhir :
: Tidak sekolah : SLTA
: SD tidak tamat : Akademi/sederajat
: SD Tamat : Perguruan tinggi
: SLTP : Lainnya (sebutkan) ..................................................................

SOSIAL EKONOMI

9. Status tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara

: hak milik : numpang, milik ........................................................
: sewa, dari .............................................. : lain-lain, sebutkan .................................................
: numpang milik keluarga ............
10. Pekerjaan pokok /pencaharian utama Bapak/Ibu/Saudara
: TNI/POLRI : Buruh tani
: Pegawai Negeri Sipil (PNS) : Pengolahan hasil pertanian
: Swasta/Wiraswasta : Buruh bangunan
: Pedagang/warung : buruh industri
: Petani pemilik : Lainnya, sebutkan ....................................................
11. Jenis pekerjaan sampingan Bapak/Ibu/Saudara
: TNI/POLRI : Buruh tani
: Pegawai Negeri Sipil (PNS) : Pengolahan hasil pertanian
: Swasta/Wiraswasta : Buruh bangunan
: Pedagang/warung : buruh industri
: Petani pemilik : Lainnya, sebutkan ....................................................

12. Penghasilan keluarga Bapak/Ibu/Saudara per bulan

: Pekerjaan pokok dan tambahan suami : Rp ............................................

1|
 : Pekerjaan pokok dan tambahan istri : Rp ............................................
: Pekerjaan anggota keluarga lain : Rp ............................................
: Pendapatan dari sektor lain : Rp ............................................
+
Jumlah : Rp ............................................
13. Pengeluaran keluarga Bapak/Ibu/Saudara per bulan
: kebutuhan rumah tangga : Rp ............................................
: pendidikan : Rp ............................................
: sosial : Rp ............................................
+
Jumlah : Rp ............................................

14. Apakah penghasilan Bapak/Ibu/Saudara sudah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan hidup selama sebulan?
: cukup : kurang : tidak cukup
Bila tidak cukup, bagaimana cara mengatasinya?
: menghemat : minta bantuan keluarga : lainnya, sebutkan ...........

15. Bila ada kelebihan pendapatan, apa yang akan Bapak/Ibu/Saudara lakukan?
: ditabung : membeli ternak
: membeli perabotan rumah tangga : membeli tanah
: membeli perhiasan : membeli sepeda motor
: membeli elektronik (TV, tape, dll.) : lainnya, sebutkan ................................

SOSIAL BUDAYA

16. Apakah di daerah ini masih ada kegiatan yang dilakukan secara gotong royong oleh warga ?
: ya : tidak

17. Bila ya dalam bentuk apa saja ?

: kerja bakti kebersihan lingkungan
: hajatan
: arisan
: kegiatan siskamling
: hubungan sosial lainnya ........................

18. Menurut bapak ibu bagaimana kondisi kebersamaan warga pada saat ini ?
: semakin berkurang
: biasa saja
: semakin baik

19. Menurut pendapat Bapak/Ibu, di lingkungan tempat Bapak/Ibu tinggal, siapakah orang yang biasanya dituakan
atau dianggap sebagai tokoh ?
: Pengurus administrasi wilayah (camat, kepala Kelurahan, sekdes, pamong desa, dsb)
: Pemuka agama (Dai, Imam masjid, dsb)
: Pengusaha atau orang yang dipandang Bapak/Ibu dari segi materi/keuangan
: Orang yang mempunyai pendidikan/derajat akademik tergolong tinggi di masyarakat
: Penguasa adat atau orang yang masih merupakan keturunan bangsawan
: Lainnya.................................................................................................

20. Apakah di daerah ini mudah muncul konflik ?

: jarang
: kadang-kadang
: sering

21. Apabila muncul konflik diselesaikan melalui :

: organisasi adat setempat

2|
 : jalur hukum
: diselesaikan sendiri oleh pihak yang konflik
: lain-lain …………………

22. Bagaimanakah persepsi Bapak/Ibu/Saudara mengenai keberadaan Rencana …. yang akan dibangun oleh … di
daerah ini?

Peran Keberadaan PT. PSM Setuju Tidak Tidak Apabila Tidak Setuju, Kira-
Setuju Tahu Kira Mengapa?
1. Membuka kesempatankerja a. b. c. d. e.
2. Menumbukan sektor informal a. b. c. d. e.
3. Meningkatkan sarana transporatsi a. b. c. d. e.
4. Meningkatkan sarana komunikasi a. b. c. d. e.
5. Meningkatkan sarana organisasi sosial a. b. c. d. e.

Alasan (pilih salah satu yang paling penting)

a. penduduk lokal tidak ikut menikmati atau merasakan manfaatnya
b. lebih banyak dilakukan oleh pemerintah
c. lebih banyak dilakukan oleh swadaya masyarakat sendiri
d. peran swasta lain lebih besar
e. lain-lain, sebutkan! ......................................................

23. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang Rencana …..?

: ya : tidak : tidak tahu

24. Bila mengetahui, dari mana sumber informasinya?

: saya ikut sendiri : dari perangkat Desa/Kecamatan
: dari tetangga / teman : lainnya sebutkan .........................................

25. Menurut pendapat Bapak/Ibu, apa yang perlu Bapak/Ibu khawatirkan dari adanya Rencana … oleh … tersebut ?
Terjadinya pencemaran air : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir
Terjadinya kebisingan dan debu : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir
Terjadinya gangguan lalu lintas di jalan : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir
Penurunan kualitas kesehatan lingkungan : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir
Masuknya masyarakat pendatang : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir
Terganggunya keamanan dan keselamatan : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir
Berhentinya proyek (ada PHK) : (1) Khawatir (2) Tidak tahu (3) Tidak khawatir

26. Menurut pendapat Bapak/Ibu, kerugian-kerugian apakah yang mungkin muncul apabila proyek direalisasikan?
: .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................
: ....................................................................................................................................

TENTANG KERJA DAN BERUSAHA

27. Apakah Bapak/Ibu/anggota keluarga Bapak/Ibu mengharapkan dapat ikut menjadi tenaga kerja pada Rencana ... oleh
... tersebut?
: Tidak, karena ………………………………………………………………………………………..……
: Ya, karena …………………………………………………………….........................................

28. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu apabila Bapak/Ibu tidak dapat ikut terlibat baik sebagai tenaga kerja maupun tidak
dapat ikut dalam hal memanfaatkan peluang usaha dari keberadaan proyek ?
: Senang : Tidak masalah
: Tidak senang : Lainnya…………

29. Bagaimana bentuk rekrutmen tenaga kerja yang diharapkan :

3|
 berdasarkan tingkat pendidikan Berdasarkan pengalaman kerja
berdasarkan umur Lainnya .........................

30. Seandainya proyek nantinya berjalan, peluang usaha apa yang dapat Bapak/Ibu ciptakan?
: membuka toko/warung
: Wiraswasta
: pondokan
: jasa cleaning service, dan cuci.
: Lainnya...........................

KESEHATAN MASYARAKAT

31. Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apakah yang Bapak/Ibu/Saudara derita?
: demam : sesak napas
: batuk/pilek : gata-gatal di kulit
: sakit saluran pencernaan (diare, muntah, mual) : iritasi mata
: sakit kelamin : lain-lain, sebutkan! .......................

32. Sebetulnya apakah Bapak/Ibu/Saudara sudah pernah menderita penyakit seperti ini?
: belum pernah : pernah : lupa

33. Kemanakah Bapak/Ibu/Saudara berobat?

: puskesmas/ rumah sakit/ dokter praktek Puskemas
: paranormal/ pengobatan alternatif/ shinse/ akupuntur
: bidan/ perawat
: lainnya, sebutkan : ………………..

34. Apakah di rumah Anda banyak dijumpai vektor penyakit di bawah ini ?
: lalat ya / tidak
: tikus ya / tidak
: kecoa ya / tidak
: nyamuk ya / tidak

35. Bagaimana cara pengelolaan sampah di rumah Bapak/Ibu/Saudara?

: dibakar : tergantung situasi (campuran)
: ditimbun tanah : lain-lain, sebutkan! .......................
: diangkut ke TPA

36. Berapa meterkah jarak antara sumur dengan tandon limbah rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara?
: kurang dari 10 m : tidak jelas
: lebih dari 10 m : lain-lain, .......................

37. Kebutuhan air untuk keperluan rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara diperoleh dari mana?
: sumur gali : sungai
: PDAM : lain-lain, .......................

38. Sumber air untuk masak berasal dari mana?

: sumur gali : PAM/ledeng
: sumur artesis : penjual air
: mata air terlindung : lain-lain, .......................
: hidran umum

39. Dimana Bapak/Ibu/Saudara buang air besar?

: kali/sungai : jamban umum
: empang/tambak/kolam : jamban tetangga
: jamban keluarga : lain-lain, .......................

4|
40. Jenis penampungan buangan air besar tersebut di atas berupa apa?
: tangki septik dengan rembesan : disalurkan ke empang
: tangki septik tanpa rembesan : disalurkan ke kali/sungai
: sumur gali/cubluk : lain-lain, .......................

Terima kasih, Wassalamu’alaikum wr.wb.

oooOooo

5|