ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.T DENGAN VERTIGO

DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

FARIDA HABIBATURRAHMAH
P1337420919087

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN – POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2019
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN HERNIA SCROTALIS
DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian/Jam : 22 Oktober 2019/ 10.00 WIB
Ruang/RS : Cempaka/RSUD Ungaran
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Ungaran Timur
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Tanggal Masuk : 29 Oktober 2019
g. Diagnosa Medis : Vertigo
h. Nomor Register : 560359
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 43 Tahun
c. Alamat : Ungaran Timur
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri kepala
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan nyeri kepala, mual, dan muntah sejak tanggal 27 Oktober dan
dibawa ke IGD RSUD Ungaran pada tanggal 29 Oktober 2019 pukul 08.00 WIB.
 2. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan sering mengalami nyeri kepala sejak satu tahun yang lalu namun
hanya meminum obat warung saja dan belum pernah di periksakan ke layanan
kesehatan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
sama dengan pasien. klien mengatakan Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
turunan dan menular.

A. Pengkajian Pola fungsional

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa tidak nyaman dan tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari. Dan jika merasa sakit pasien maka langsung akan memeriksakan
kesehatan ke RS atau Puskesmas.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan pagi dengan jenis nasi, lauk, sayur dan teh habis setengah porsi.
Makan siang habis satu porsi dengan sayur dan lauk.
Makan sore habis satu porsi makan dengan sayur.
Selama sakit :
Di RS pasien makan 3X sehari dengan diit : cair , pasien sering menghabiskan diit yang
disediakan RS.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 5-
7 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1kali /1-2 hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 6 kali, warna
jernih dengan bau khas.
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3
Kemampuan transfer √
Kemampuan Mobilisasi √
Kemampuan toileting √
Kemampuan membersihkan diri √
 Kemampuan kontrol BAB √
Kemampuan kontrol BAK √
Kemampuan mandi √
Kemampuan berpakaian √
Kemampuan makan √
Kemampuan naik turun tangga √
SKOR TOTAL 10
Ket. : ketergantungan sedang

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan,
bangun tidur terasa segar.
Selama sakit :
Pasien mengatakan pada malam hari tidur tidak nyenyak dan sering terbangun karena
nyeri di kaki namun siang hari dapat tidur. Klien mengatakan tidur kurang lebih 6 jam
dengan tidur siang.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, dengan menggunakan bahasa
jawa dan bahasa indonesia. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran,
pengecapan dan penglihatan serta penciuman.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang laki-
laki.
b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa dapat
sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan.
c. Ideal Diri : pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga
selalu memberikan perhatian dan motivasi
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai ibu dari anak-anak dan
sebagai nenek
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien mengatakan seorang laki-laki dan memiliki 3 orang anak
 9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa.
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga,sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit : bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa, menjalankan
pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah.
Selama sakit : pasien pasrah pada Tuhan dan berdoa.
12. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumah

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM GCS E:4 M:5 V:5
2. TTV : S : 36,5 °C N : 88 X/mnt TD : 110/70 mmHg RR : 24 X/mnt
3. Antropometri : TB : 170 cm; BB : 60 kg; IMT: 24.2 g/m.
4. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, bersih, ada nyeri di bagian kepala, tidak ada luka
di wajah.
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : simetris, konjungtiva tidak (anemis), sklera tidak (ikterik), tak ada gangguan
penglihatan.
Hidung : bersih, napas spontan, lubang hidung simetris.tidak ada pembesaran polip
Telinga : simetris kanan dan kiri, tak ada serumen, bersih, kadang berdengung.
6. Mulut : Membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan, lidah bersih, gigi masih
utuh.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara tambahan ronchi
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas dan bawah
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
10. Genetalia :
Terdapat benjolan pada skrotum sebelah kanan dan terasa nyeri ketika bergerak.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus RL 20 tpm pada pada tangan
kanan. Tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat membengkak.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan laboratorium
tanggal 29-10-2019
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap :
Hemoglobin 13.7 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 10.59 10^3/uL 3.8 – 10.6
Trombosit 280 10^3/uL 150 - 440
Hematokrit 39.85 % 40 - 52
Eritrosit 4.61 10^6/uL 4.4 – 5.9

D. Therapi
Obat Dosis
Jenis
22/10/19 23/10/19 24/10/19

Infus RL 20 tpm 20 tpm 20 tpm

(IV)
Obat Ondancentron 8 mg/12 jam 8 mg/12 jam 8 mg/12 jam
iv Omeprazole 40 mg/12 jam 40 mg/12 jam 40 mg/12 jam
Diphenhydramine 1 ampul 1 ampul 1 ampul

Diit biasa biasa biasa

E. Daftar Masalah
Data Etiologi Masalah
DS : Agens cedera Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada kepala biologis
- P : vertigo
- Q : di tusuk-tusuk, berputar-putar
- R : kepala
- S : skala 5
- T : terus menerus
DO : klien tampak meringis kesakitan
- Nadi : 104 x/menit
DS : klien mengatakan mual dan muntah
DO : klien tampak lemas Mual

DS : klien mengatakan pusing di perparah ketika Pusing saat Risiko Jatuh

duduk atau berdiri mengekstensikan
DO : leher
-

F. Diagnosa Perawatan Sesuai Prioritas

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan nadi 104
x/menit
2. Mual berhubungan dengan
3. Risiko Jatuh berhubungan dengan pusing saat mengekstensikan leher ditandai dengan
 G. INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF

TGL KEPERAWATAN
21/10/2 Nyeri Akut berhubgan NOC : NIC :
019 dengan agens cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
08:00 biologis keperawatan 3 x 24 jam komprehensif
diharapkan masalah nyeri akut 2. Pengurangan kecemasan
membaik dengan kriteria hasil: 3. Dukungan emosional
1. Mampu mengenali kapan 4. Manajemen lingkungan
nyeri terjadi 5. Terapi oksigen
2. Mampu menggunakan 6. Pengaturan posisi
tindakan pengurangan nyeri 7. Terapi relaksasi
3. Mampu melaporkan gejala 8. Monitor tanda-tanda vital
yang tidak terkontrol
4. Nyeri yang dilaporkan
ringan
5. Ekspresi nyeri wajah ringan
21/10/2 Mual berhubungan NOC : NIC :
019 dengan stimuli yang Setelah dilakukan asuhan 1. Pengurangan kecemasan
08.00 mengganggu keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Teknik menenangkan
3. Penahapan diet
masalah mual teratasi dengan 4. Manajemen elektrolit/cairan
Kriteria Hasil : 5. Monitor cairan
1. Frekuensi mual ringan 6. Pemasangan infus
2. Intensitas mual ringan 7. Pemberian obat
3. Frekuensi muntah ringan
4. Intensitas muntah ringan
5. Dapat mencegah terjadinya
mual
6. Dapat mencegah terjadinya
muntah
21/10/2 Risiko Jatuh terkait Setelah dilakukan tindakan NIC :
019 dengan gangguan keperawatan 3 x 24 jam 1. Pembatasan area
08:00 keseimbangan diharapkan masalah risiko jatuh 2. Manajemen lingkungan : keselamatan
membaik dengan kriteria hasil: 3. Pengaturan posisi
1. Dapat mempertahankan 4. Identifikasi risiko
keseimbangan saat duduk 5. Manajemen nyeri
2. Dapat mempertahankan
keseimbangan ketika ganti
posisi
3. Tidak jatuh saat duduk
4. Tidak jatuh saat
membungkuk
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

H. Implementasi
Tanggal / Diagnosa Tindakan Keperawatan RESPON TTD
jam Keperawatan perawat
22/10/2019 1  Melakukan pengkajian nyeri pada vertigo DS : klien mengatakan nyeri kepala
08.10 - P : vertigo
- Q : di tusuk-tusuk, berputar-
putar
- R : kepala
- S : skala 5
- T : terus menerus
DO : klien tampak meringis
kesakitan

08.30  Mengatur posisi yang nyaman

DS : klien mengatakan lebih
nyaman ketika tiduran
DO : klien tampak lebih rileks
ketika dengan posisi yang nyaman
22/10/2019 2  Mengkaji mual dan muntah DS : klien mengatakan sudah
10.00 muntah 3 kali dan masih sering
merasa mual
DO: klien tampak lemas

10.10  Menyarankan untuk tetap makan minum sedikit tapi DS: klien mengatakan paham
sering dengan saran
DO: klien tampak mengangguk-
angguk paham

23/10/2019 3  Mengkaji risiko jatuh DS : klien mengatakan rasanya

08.10 seperti berputar-putar ketika berdiri
dan berjalan
DO : Klien tampak sempoyongan
ketika berdiri

DS : klien mengatakan paham

 Manyarankan untuk beraktivitas diatas tempat tidur/
dengan saran
tirah baring
DO : klien tampak bisa mengikuti
23/10/2019 1  Mengkaji nyeri vertigo DS : klien mengatakan nyeri kepala
09.30 - P : vertigo
- Q : berputar-putar
- R : kepala
- S : skala 3
09.45 - T : hilang itmbul
DO : klien tampak meringis
kesakitan

 Mengajarkan terapi relaksasi nafas dalam DS: klien mengatakan bisa

melakukan terapi relaksasi nafas
dalam
DO: klien tampak bisa mengikuti
dan lebih rileks

24/10/2019 2  Mengkaji mual dan muntah DS: klien mengatakan muntah 1

11.00 kali dan mual berkurang
DO: klien tampak masih lemas
  Pemberian terapi analgesik ondansentron DS: klien mau diberikan terapi
analgesik melalui IV
DO: -

11.15

3  Latihan mobilitas : duduk DS : klien mengatakan pusing

berkurang ketika duduk namun
masih pusing untuk berdiri
DO : klien tampak terhuyung
1  Mengkaji nyeri secara komprehensif DS : klien mengatakan sudah tidak
nyeri
- P : vertigo
- Q:-
- R : kepala
- S : skala 0
- T:-
DO : klien tampak baik
2  Mengkaji intensitas mual muntah
 Pemberian terapi analgesik ondansentron
3  Latihan berdiri dan berjalan
DS : klien mengatakan sudah tidak
muntah dan tidak mual
DO : klien tampak tidak lemas lagi
DS : klien mau diberikan terapi
ondansentron melalui IV
DO : -
DS : klien mengatakan sudahtidak
pusing ketika berdiri dan berjalan
DO : klien tampak bisa berdiri dan
berjalan tidak terhuyung
 CATATAN PERKEMBANGAN
H. EVALUASI
Tanggal / Diagnosa SOAP TTD
jam Keperawatan perawat
23/10/2019 1 S:
14.00 Klien mengatakan sudah tidak nyeri setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam,
memposisikan dengan nyaman
O:
- P : vertigo
- Q:-
- R : kepala
- S : skala 0
T:-
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

23/10/2019 2 S: klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah setelah diberikakn terapi analgesik
14.00 ondansentron
O: klien tampak tidak lemas
A : masalah teratasi
P: hentikan intervensi
24/10/2019 3 S : klien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak terhuyung ketika berdiri dan berjalan
14.00 O : klien tampak bisa berdiri dan berjalan dengan tegak
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi