PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jln. Raya Parungponteng No. 01 Telepon. (0265) 662554
e-mail : PKMparpon@yahoo.co.id
Parungponteng 46185

HASIL EVALUASI TERHADAP KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

BULAN :
Pelaksanaan Informed Consent
No Evaluasi Hasil analisa Rencana Tindak lanjut Tindak lanjut
Lengkap Tidak lengkap
1 Target : 100% Petugas medis dan pasien mengisi Meningkatkan pelayanan Meningkatkan pelayanan
Hasil : lembar informed consent
2 Petugas medis tidak mengisi lembar Meningkatkan kedisiplinan petugas untuk mengisi Mengisi lembar informed consent
informed consent dengan lengkap informed consent
3 Tidak ada lembar informed consent Memperbanyak lembar informed consent jika Selalu menyediakan lembar consent di tiap
lembar informed consent sisa sedikit, tidak ruangan yang biasa melakukan tindakan yang
menunggu sampai habis memerlukan informed consent
4 Tidak ada lembar informed consent Memperbanyak lembar informed consent jika Selalu menyediakan lembar consent di tiap
lembar informed consent sisa sedikit, tidak ruangan yang biasa melakukan tindakan yang
menunggu sampai habis memerlukan informed consent
5 Petugas medis dan pasien mengisi Meningkatkan pelayanan Meningkatkan pelayanan
lembar informed consent

KEPALA UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG

SAEPUL NUR CAHYADI, SKM, M.Si

NIP. 19740618 199403 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jln. Raya Parungponteng No. 01 Telepon. (0265) 662554
e-mail : PKMparpon@yahoo.co.id
Parungponteng 46185

HASIL EVALUASI TERHADAP KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

BULAN :
Pelaksanaan Informed Consent
No Evaluasi Hasil analisa Rencana Tindak lanjut Tindak lanjut
Lengkap Tidak lengkap
1

KEPALA UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG

SAEPUL NUR CAHYADI, SKM, M.Si

NIP. 19740618 199403 1 003