BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGIS PADA NY.M USIA 25 TAHUN

G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU DENGAN SECTIO CAESAREA ATAS
INDIKASI LETAK LINTANG DI RUMAH SAKIT

PANTI WALUYO PURWOREJO

PENGAKAJIAN

Tanggal : 02 Agustus 2019

Jam : 10.00

Tempat : Ruang Arimbi

IDENTITAS PASIEN

Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. F

Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Guru
Alamat : Brengkelan ½ Alamat : Brengkelan
Purworejo ½, Purworejo

I. DATA SUBYEKTIF
A. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya
B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan letak janinnya lintang/transversal bedasarkan hasil USG

C. Tanda – tanda persalinan

1. Kontraksi : belum ada
2. Frekuensi : belum ada
3. Lokasi ketidaknyamanan : Pinggang
 4. PPV : belum ada
D. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
1. Penyakit / kondisi yang pernah dialami
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menurun (DM,
hipertensi), menular (HIV/AIDS), menahun (jantung,ginjal)

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Ibu mengatakan dari keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit asma
b. Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular
(HIV/AIDS, TBC), menurun (DM, hipertensi), menahun (jantung, ginjal)

E. Riwayat Obstetri
1. Riwayat haid
Menarche : 13 Tahun Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
Siklus : 29 hari Nyeri : Ada
Warna darah : Merah Lama : 6-7 hari
Leukorea : Tidak ada

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke – 1 umur kehamilan 38 minggu
HPHT : 08 November 2018
HPL : 15 Agustus 2019
Gerakan janin : 10 kali dalam 12 jam
TT : sudah 2 kali
Minum obat/jamu selain vitamin : Tidak mengkonsumsi
ANC : 9 kali
TM I : ANC 3 kali
Tempat : Praktik Mandiri Bidan
Keluhan/Masalah : Mual, muntah
Suplemen/obat yang didapat : Asam.folat 1x1, B6 3x1
Pendidikan kesehatan : Cara mengatasi mual muntah

TM II : ANC 3 kali
Tempat : Praktik Mandiri Bidan
Keluhan/Masalah : Tidak ada keluhan
Suplemen/obat yang didapat : Asam Folat 1x1
Pendidikan kesehatan : Gizi ibu hamil

TM III : ANC 3 kali

Tempat : Praktik Mandiri Bidan, dan di dokter 1 kali
 Keluhan/masalah : Sering kencing
Suplemen/obat yang didapat : kalk 1x1, Asam Folat 1x1
Pendidikan kesehatan : Ketidaknyamanan TM III

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu

Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertamanya

F. Riwayat Perkawinan
Usia saat menikah : 23 tahun
Lama : 2 tahun
Perkawinan ke : 1 (satu)
Status : Sah
G. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB jenis apapun
H. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari :
1. Nutrisi
Makan : 1 porsi, nasi sayur, lauk Terakhir jam: 08.00 WIB
Minum: Air putih Terakhir jam: 09.00 WIB
2. Eliminasi
Bab : 1 x Terakhir jam: 22.00 WIB
Bak : 2x Terakhir jam: 09.15 WIB
3. Istirahat
Ibu mengatakan sudah tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari
4. Aktivitas
Ibu mengatakan aktivitas terakhir bersih – bersih rumah ringan
5. Seksual
Ibu mengatakan belum melakukan hubungan seksual
6. Hygiene
Ibu mengatakan terakhir mandi, keramas, dan gosok gigi tadi pagi jam 07.00
I. Data Psikososial dan Spiritual
1. Ibu mengatakan hubungan dengan masyarakat, tetangga, teman dan keluarga baik
2.Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dan mendukung kehamilannya
 3.Ibu menjalankan ibadah solat
J. Data Pengetahuan
Ibu mengatakan belum mengetahui cara menyusui yang benar

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Bb sebelum/selama hamil : 48/55 kg
Tb : 158 cm
IMT : 22.2
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/m
Suhu : 36 C
Respirasi : 22x/m
LILA : 21,5 cm
2. Status Present
Kepala : Bersih, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan abnormal
Mata : Simetris , konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Simetris, tidak polip
Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada carries gigi
Telinga : Simetris, bersih
Leher : Tidak ada pembengkakan tiroid
Dada : Simetris, areola menghitam, puting menonjol
Ketiak : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
Perut : Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra
Vulva : Tidak ada varises
Ekstermitas : Tidak oedem, dapat digerakkan
Reflek patella : Reflek patella normal
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang
Anus : Tidak Hemoroid
3. Status Obstetrik
a. Inspeksi
Muka : Tidak Oedem, tidak ada chloasmagravidarum
Mammae : Simetris, areola menghitam, putting menonjol
Abdomen : Terdapat linea nigra, dan striae gravidarum
Vulva : Tidak ada varises
b. Palpasi
Leopold I : Fundus tidak teraba
 TFU : 32 cm
TBJ : ( 32 cm – 12) x 155 = 3100 g
Leopold II : Kanan : teraba bulat, keras, melenting ( kepala )
Kiri : teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong )
Leopold III : Teraba kosong
Leopold IV : Tidak dilakukan
c. Auskultasi
DJJ : 140 x/menit
d. Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam

Atas indikasi :-
Hasil :-
Vulva/vagina :-
Serviks
Keadaan :-
Pembukaan :-
Effecement :-
Kulit ketuban : Utuh
Teraba :-
PoD :-
Moulage :-
Penurunan Bagian terendah :-
Bagian Lain :-
STLD :-

B. Pemeriksaan Penunjang
1. USG Tanggal 31 Juli 2019
Hasil
Jenis kelamin : Perempuan
Ketuban : Cukup, sesuai umur kehamilan
Plasenta : di Fundus
TBJ : (32-12) x 155 = 3100 g
2. Laboratorium
Golongan darah : O Leukosit : 7.7 ribu/mm3
HbSAg : Negatif Trombosit : 220 ribu/uL
GDS : 79 Eritrosit : 3,61 juta/uL
Hematokrit : 33,4 % HB : 11 g/dL
III. ASSASMENT
Ny. M usia 25 tahun G1P0A0 umur kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup,
intrauterine dengan letak lintang
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan HPL tanggal 15 agustus 2019
DO :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/m
Suhu : 36 C
Respirasi : 22x/m
LILA : 21,5 cm
DJJ : 140 x/menit
TBJ : 3100 g
Leopold I : Fundus tidak teraba
TFU : 32 cm
Leopold II : Kanan : teraba bulat, keras, melenting ( kepala )
Kiri : teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong )
Leopold III : Teraba kosong
Leopold IV : Tidak dilakukan
His : Belum ada his

USG Tanggal 31 Juli 2019

1. Jenis kelamin : Perempuan
2. Ketuban : Cukup sesuai dengan umur kehamilan
3. Plasenta : di fundus

Masalah : Letak lintang / letak transversal

Diagnosa potensial : partus macet pada ibu dan hipoksia pada janin

Antisipasi Masalah :Berkolaborasi dengan dr. SpOG untuk melakukan tindakan

Sectio Caesarea

IV. PELAKSANAAN
A. PRE- OPERASI
 Hari/Tanggal : Jumat, 02 Agustus 2019
Jam : 16.30 WIB

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan baik, janin dalam kondisi sehat, denyut jantung
janin dalam batas normal dan akan dilakukan tindakan SC untuk melahirkan bayinya
Hasil : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan dan bersedia dilakukan tindakan Sc
untuk melahirkan bayinya
b. Memberikan dukungan dan memotivasi ibu agar tenang dan tidak banyak pikiran
dalam meghadapi operasi, serta menganjurkan ibu teknik relaksasi
Hasil : Ibu sudah merasa lebih tenang
c. Melakukan pemasangan infus RL 20 tpm
Hasil : Telah dilakukan pemasangan infus
d. Melakukan pemeriksaan EKG
Hasil : Hasil pemeriksaan EKG normal
e. Melakukan kolaborasi dengan petugas laborat untuk cek laborat
Hasil: Kolaborasi telah dilakukan
f. Melakukan skintest antibiotic untuk mengetahui apakah ibu memiliki alergi terhadap
obat – obatan tertentu atau tidak sebagai tahap premedikasi. Apabila ibu tidak alergi,
injeksi diberikan untuk premedikasi ( Cepraz 0,1 ml IC )
Hasil : Pasien tidak alergi, dan injeksi sudah diberikan
g. Menganjurkan ibu untuk melepas prosthesis seperti lensa kontak, gigi palsu, kaki
palsu, dan perhiasan
Hasil : ibu tidak menggunakan prosthesis

B. INTRA- OPERASI
Tanggal : 2 Agustus 2019

Jam : 17.10 wib

1. DS : ibu merasa cemas karena akan dilakukan tindakan operasi, dan mengeluh
perutnya kenceng
2. DO :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/m
Suhu : 36 C
Respirasi : 22x/m
3. ASSESMENT
Ny. M usia 25 tahun G1P0A0 umur kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup,
intrauterine dengan letak lintang
4. PELAKSANAAN
a. Memberitahu ibu bahwa operasi section sesarea akan segera dimulai, ibu akan
dipindahkan ke ruang operasi
Hasil : Ibu telah mengetahui dan telah dipindah keruang operasi
b. Memberitahu ibu untuk menunduk dan melihat ke perut bawah ibu sebelum injeksi
anestesi spinal dilakukan
Hasil : Ibu mengikuti anjuran petugas
c. Melakukan pengamatan proses penyuntikan anestesi spinal pada lumbal IV
Hasil : Ibu telah di suntik anestesi
d. Melakukan pemasangan keteter
Hasil : Telah dilakukan pemasangan kateter
e. Mengamati proses persalinan SC oleh dr. SpOG
Hasil : Menerima bayi baru lahir jam 17.30 dan melakukan IMD, dan ibu telah
mengetahui jenis kelamin bayinya
f. Mengamati proses plasenta dan selaputnya dilahirkan secara perabdominal
Hasil : Plasenta telah lahir lengkap
g. Mengamati dokter menjahit lapisan abdomen sampai kulit abdomen tertutup kembali
Hasil : telah dilakukan penjahitan abdomen oleh dr SpOG
h. Membantu bidan melakukan perawatan BBL dengan menyiapkan bedong, popok,
dan pakaian
Hasil : Perlengkapan bayi telah disiapkan
i. Membersihkan bayi dan melakukan perwatan seperti menghisap lender dengan
section, melakukan perawatan tali pusat dengan cara diklem dengan umbilical chord,
memakaikan baju, popok, bedong
Hasil : telah dilakukan perawatan bayi baru lahir
j. Memberitahu ibu bahwa tindakan SC telah selesai dilakukan
Hasil : ibu lega mendengarnya
k. Membantu ibu untuk dipindah keruang rawat inap
Hasil : ibu telah dipindahke ruang rawat inap
 l. Melakukan pengukuran antropometri, dan injeksi vit K1 1 jam 1 mg, dan salep mata
Gentamicyn 1 %
Hasil :
BB : 2955 gr LD : 33 cm LILA : 10 cm
Lk : 32 cm PB : 46 cm
Telah dilakukan pemberian injeksi Vit K1 1 jam 1 mg dan salep mata Gentamicyn
1%
m. Meletakkan bayi di Infant warmer selama 2 jam, sebelum dilakukan rawat gabung
dengan ibu
Hasil : bayi telah diletakkan di infant warmer

C. POST- OPERASI
Tanggal : 2 Agustus 2019
Jam : 17.50 WIB
1. DS : ibu mengatakan sangat lega dan senang karena operasi berjalan lacar
2. DO :
Kesadaran : Compomentis
Keadaan umum : baik
PPV : 400 cc
Jumlah urin : 200 cc
Warna : kuning
Konsistensi : cair
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/m
Suhu : 36 C
Respirasi : 22x/m
TFU : Sepusat
Luka Jahitan : Kering, tidak rembes
Kontraksi : Keras
3. ASSESMENT
Ny. M usia 25 tahun P1A0 post sc atas indikasi letak lintang
4. PELAKSANAAN
Tanggal : 2 Agustus 2019
Jam : 18.30
 a. Memberitahu ibu bahwa semua hasil pemeriksaan baik
Hasil : ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
b. Memberitahu ibu untuk mobilisasi miring kanan dan kiri dengan dibantu oleh
keluarga setelah 12 jam postpartum
Hasil : ibu mengerti dan keluarga membantu
c. Memberitahu ibu apabila kaki dan tubuhnya sudah dapat digerakkan, boleh
minum air putih sedikit – sedikit, menganjurkan keluarga untuk membantu
mengambilkan
Hasil : ibu mengerti, dan keluarga membantu
d. Memberitahu keluarga agar ibu mampu bangun dan duduk setelah 24 jam
postpartum
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan petugas kesehatan
e. Memberitahu ibu untuk memberikan asi ekslusif kepada bayinya tanpa
memberikan tambahan makanan apapun sampai bayinya berusia 6 bulan
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan nakes

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

Diagnosa Kebidanan

Ny M usia 25 tahun P1A0 dengan post sc atas indikasi letak lintang dengan kala IV

1. DS : ibu mengatakan masih nyeri pada luka post sc

2. DO :
Kesadaran : Compomentis
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/m
Suhu : 36 C
Respirasi : 22x/m
Abdomen : ada bekas luka operasi, ada nyeri tekan
Mammae : areola menghitam, putting menonjol, kolostrum keluar
Genetalia : tidak oedem, tidak varises, lokea rubra, terpasang DC
kuang lebih 30cc
 3. ASSESMENT
Ny.M usia 25 tahun P1A0 dengan post SC
4. PELAKSANAAN
Tanggal : 2 Agustus 2019
Jam : 19.00 wib
a. Meletakkan bayi disamping ibu untuk tindakan rawat gabung, kondisi bayi sehat,
normal, tidak ada kelainan, membiarkan bayi disamping ibu
Hasil : Bayi telah disamping ibu
b. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin
Hasil : ibu telah mengerti penjelasan nakes
c. Memberitahu ibu bahwa bayinya sudah disuntik vitamin K1 1 mg pada paha kiri
untuk mencegah perdarahan dan telah diberi salep mata gentamicyn 1 % pada
mata kanan dan kiri untuk mencegah infeksi pada mata bayi
Hasil : Ibu mengerti kondisi anaknya
d. Memberitahu ibu untuk makan dan minum untuk memperbaiki keadaan umum
ibu
Hasil : ibu telah mengerti
e. Melakukan pemantauan 2 jam post partum
Jam ke Waktu TD N S R TFU kontraksi Kandung Jml
(mmHg) (x/m) (C ) (x/m) Kemih Perdarahan
(cc) (cc)

1 17.45 100/80 80 36 22 sepusat keras 100 5

18.00 110/70 80 36 24 sepusat keras 50 10

18.15 110/80 82 36 22 1 jari keras 20 15

dibawah
pusat
18.30 120/80 80 36,5 24 1 jari Keras 20 20
dibawah
pusat
2 19.00 120/80 82 36 24 2 jari Keras 20 25
dibwh
pusat
19.30 120/80 83 36 22 2 jr dibwh keras 20 30
pusat
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : 02 Agustus 2019 Jam : 23.00 WIB

A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan kaki belum bisa digerakan
B. OBYEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 20 x/menit
TD :120/70 mmhg
Ppv : Darah 2 pembalut sekitar 100 cc
Kontraksi : keras
Terpasang Dc sekitar 100 cc dan infus RL + Oksitoksin 10 IU 20 tpm
Mobilisasi : Belum mobilisasi
C. ASSESMENT
Ny.M usia 25 tahun P1A0 post Sc atas indikasi letak lintang hari ke 1
D. PLANNING
1. Observasi KU dan vital sign
Hasil : Observasi telah dilakukan, didapatkan hasil : KU baik, TD : 120/70mmhg,
Suhu : 36.5 C, Respirasi : 20x/menit
2. Observasi ppv dan kontraksi uterus
Hasil : observasi telah dilakukan, didapatkan hasil Ppv : Darah 2 pembalut sekitar
100 cc, kontraksi keras
3. Anjurkan mobilisasi bertahap
Hasil : Belum mobilisasi
4. Kolaborasi dengan dr SpOG dalam pemberian terapi.
Hasil : Advise dr SPOG :
a. Infus : RL + Oksitoksin 10 IU 20 tpm
b. Infus : D5 + Oksitoksin 10 IU 20 tpm
c. Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg/IV
 d. Oral
- Vitamin A 1 x 200.000 IU
- Nonemi 1 x1mg
- Laktamor 3x1 mg
- Dexketoprofen 3x25 mg
e. Supositoria : Kaltrofensub 4x1/rectal

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : 03 Agustus 2019 Jam : 18.00 WIB

1. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan nyeri luka operasi
2. OBYEKTF
KU : baik
Kesadaran : composmentis
N : 84 x/menit
S : 36,5 C
RR : 24 x/menit
Ppv : Darah 1 pembalut sekitar 50 cc
Kontraksi : keras
TD : 120/80 mmhg
Terpasang Dc sekitar 300 cc dan infus RL + Oksitoksin 10 IU 20 tpm
Mobilisasi miring kanan, miring kiri
Terdapat luka operasi di abdomen tertutup kassa dan tidak rembes

3. ASSESMENT
Ny. M usia 25 tahun P1A0 post sc dengan letak lintang hari ke 2
4. PLANNNG
1. Observasi KU ,vital sign, dan ppv
 Hasil : Observasi sudah dilakukan, didapatkan hasil KU: Baik, TD : 120/80 mmhg, N:
84x/m, S ; 36.5 C, R: 24x/m, Ppv : darah 1 pembalut sekitar 50 cc.
2. Berikan terapi sesuai advis dokter
Hasil : Advise dokter :
a. Oral
- Vitamin A 1x200.000 IU
- Nonemi 1x1 mg
- Laktamor 3x1 mg
- Dexketoprofen 3x25 mg
b. Supositoria
- Kaltrofensub 4x1/rektal
3. Konfirmasi dokter SpOG untuk rencana aff infus dan aff dc 1x24 jam pasca Sc
Hasil : Konfirmasi dengan dokter SpOG telah dilakukan
4. Anjurkan ibu mobilisasi bertahap
Hasil : Mobilisasi miring, miring kiri
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil :Ibu telah diajarkan mengenai teknik relaksasi oleh bidan, dan ibu telah
mengerti

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : 4 Agustus 2019 Jam : 08.00 WIB

A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan nyeri luka operasi berkurang
B. OBYEKTIF
KU :baik
Kesadaran :composmentis
Nadi :84 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 24 x/menit
TD : 120/80 mmhg
PPV : Darah 1 pembalut sekitar 40 cc
 Mobilisasi jalan
Sudah dilakukan rawat luka, dan tidak ada tanda – tanda infeksi pada luka
C. ASSESMENT
Ny.M usia 25 tahun post sc dengan letak lintang hari ke 3
D. PLANNING
1. Observasi KU dan vital sign
Hasil : Observasi telah dilakukan, didapatkan hasil KU : Baik TD : 120/80 mmhg,
S : 36,5 C, R: 24x/m, N: 84x/m
2. Konfirmasi dengan dokter SpOG saat visit, untuk advis pasien boleh pulang
Hasil : Konfirmasi dengan dokter SpOG telah dilakukan
3. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan tinggi protein
Hasil : Ibu telah dianjurkan untuk mengonsumsi makanan tinggi protein dan ibu
bersedia melakukannya
4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif
Hasil : ibu telah dianjurkan untuk menyusui bayinya, dan ibu bersedia
melakukannya
5. Anjurkan ibu menjaga kebersihan luka operasi
Hasil : ibu telah dianjurkan untuk menjaga kebersihan luka operasi dan ibu
bersedia melakukannya
6. Anjurkan ibu untuk control sesuai jadwal, yaitu pada tanggal 7 Agustus 2019 jam
14.00 di Poliklinik Obgyn
Hasil : ibu telah dianjurkan untuk kontrol, dan ibu bersedia datang untuk kontrol
pada tanggal 7 Agustus 2019 jam 14.00 di Poliklinik Obgyn
7. Motivasi Kb pasca bersalin
Hasil : Ibu telah dimotivasi mengenai penggunaan Kb pasca bersalin, dan ibu
bersedia untuk menggunakan Kb