Daft Nominatif PKM

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (05)
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TAHUN ANGGARAN 2016

DAFTAR : REKAPITULASI PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA KEGIATAN
SOSIALISASI POPM TINGKAT KECAMATAN DI KECAMATAN BOJONGASIH KAB. TASIKMALAYA
TANGGAL 6 AGUSTUS 2016
KODE : 2059.57.054/524119
Lama Rincian Biaya

Tanggal
No Nama Pangkat / GOL Jabatan / Instansi Asal Tujuan Perjalanan JUMLAH
Berangkat
Dinas TRANSPORT
1 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
2 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
3 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
4 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
5 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
6 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
7 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
8 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
9 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
10 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
11 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
12 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
13 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
14 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
15 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
16 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
17 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
18 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
19 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
20 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
21 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
22 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
23 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
24 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
25 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
26 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
27 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

Lama Rincian Biaya
Tanggal
No Nama Pangkat / GOL Jabatan / Instansi Asal Tujuan Perjalanan JUMLAH
Berangkat
Dinas TRANSPORT
28 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
29 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
30 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
31 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
32 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
33 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
34 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
35 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
36 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
37 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
38 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
39 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
40 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
41 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
42 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
43 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
44 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
45 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
46 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
47 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
48 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
49 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
50 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 7,500,000
Taikmalaya, 6 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Bojongasih Pejabat Pembuat Komitmen, Lunas dibayar:

Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Satker Dinkes Prov. Jabar (029015) Bendahara Pengeluaran, Pembuat Daptar,
Tatang Herawan, SKM TEGUH BUDI SATRIO, SKM WISYE HADIANI Ade Kusmana
NIP. 19630807 198501 1 002 NIP. 19600726 198603 1 006 NIP. 19620305 198301 2 005 NIP. 19760905 200003 1 004
DAFTAR NOMINATIF KEGIATAN POPM
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT FORM
TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor : 902/ / Satker 05/Dalkit/ 2016 No S
Kegiatan : KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOTIK (2059)
Output : Advokasi/Sosialisasi/Koordinasi POPM Filariasis pada Kab/Kota Endemis (2059.057)
Sub output
Komponen : (054) Sosialisasi POPM Filariasis Tingkat Kecamatan
Kode MAK : Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota ( 524119 )
Tanggal / No. DIPA : BPg 022 DINKES PROPINSI JAWA BARAT 029017
Nama Rekening : 372533070
Sumber Dana : RM
Usulan Ke : Satu
Lama RINCIAN BIAYA

Tanggal
No Nama Pangkat / GOL Jabatan / Instansi Asal Tujuan Perjalanan
Berangkat TRANSPORT
Dinas
1 1 hari 1 TR x 150,000 =
2 1 hari 1 TR x 150,000 =
3 1 hari 1 TR x 150,000 =
4 1 hari 1 TR x 150,000 =
5 1 hari 1 TR x 150,000 =
6 1 hari 1 TR x 150,000 =
7 1 hari 1 TR x 150,000 =
8 1 hari 1 TR x 150,000 =
9 1 hari 1 TR x 150,000 =
10 1 hari 1 TR x 150,000 =
11 1 hari 1 TR x 150,000 =
12 1 hari 1 TR x 150,000 =
13 1 hari 1 TR x 150,000 =
14 1 hari 1 TR x 150,000 =
15 1 hari 1 TR x 150,000 =
16 1 hari 1 TR x 150,000 =
17 1 hari 1 TR x 150,000 =
18 1 hari 1 TR x 150,000 =
19 1 hari 1 TR x 150,000 =
20 1 hari 1 TR x 150,000 =
21 1 hari 1 TR x 150,000 =
22 1 hari 1 TR x 150,000 =
23 1 hari 1 TR x 150,000 =
24 1 hari 1 TR x 150,000 =
25 1 hari 1 TR x 150,000 =
26 1 hari 1 TR x 150,000 =
27 1 hari 1 TR x 150,000 =
28 1 hari 1 TR x 150,000 =
29 1 hari 1 TR x 150,000 =
30 1 hari 1 TR x 150,000 =
31 1 hari 1 TR x 150,000 =
32 1 hari 1 TR x 150,000 =
33 1 hari 1 TR x 150,000 =
34 1 hari 1 TR x 150,000 =
35 1 hari 1 TR x 150,000 =
36 1 hari 1 TR x 150,000 =
37 1 hari 1 TR x 150,000 =
38 1 hari 1 TR x 150,000 =
39 1 hari 1 TR x 150,000 =
40 1 hari 1 TR x 150,000 =
41 1 hari 1 TR x 150,000 =
42 1 hari 1 TR x 150,000 =
43 1 hari 1 TR x 150,000 =
44 1 hari 1 TR x 150,000 =
45 1 hari 1 TR x 150,000 =
46 1 hari 1 TR x 150,000 =
47 1 hari 1 TR x 150,000 =
48 1 hari 1 TR x 150,000 =
49 1 hari 1 TR x 150,000 =
50 1 hari 1 TR x 150,000 =
JUMLAH
Bandung, ……………………
Pejabat Pembuat Komitmen,
Kepala Puskesmas Bojongasih Lunas dibayar: Satker Dinkes Prov. Jabar (0
Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran,
TEGUH BUDI SATRIO, S

Tatang Herawan, SKM WISYE HADIANI NIP. 19600726 198603 1 00
NIP. 19630807 198501 1 002 NIP. 19620305 198301 2 005
FORM: LS
No SPM:
BIAYA
JUMLAH
PORT
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 150,000 Rp 150,000
Rp 7,500,000
…………………..
omitmen,
. Jabar (029015)
ATRIO, SKM
8603 1 006
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor :
1. Kode Satuan Kerja :

2. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
3. Tanggal / No. DIPA :
4. Klasifikasi Anggaran :
5. Kegiatan / Output / Sub. Output /
Komponen / Akun :
6. Sumber Dana :
7. Usulan ke :
Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (029017) menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara forma
material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang
telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut:
No Akun Penerima
dr H Oki Zulkifli Duksi,M.Epid

1
(50 OR)
JUMLAH TOTAL
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan
oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor :
Provinsi Jawa Barat
a Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja

17) menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan
utan pajak atas segala pembayaran tagihan yang
n perincian sebagai berikut:
Pajak yang dipungut

Uraian Jumlah
PPN
Pembayaran belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

; dalam rangka Sosialisasi POPM Tingkat
Kec. ..................... ; tanggal ................. ; sesuai Rp 7,500,000 -
Surat Tugas No 800/3373/DISKES/2016; Tanggal
29 Juli 2016
JUMLAH TOTAL Rp 7,500,000

etoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan
Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan
n sebenarnya.
Bandung,
Satker Dinkes Prov. Jabar (0290
TEGUH BUDI SATRIO, SKM

NIP. 19600726 198603 1 006
FORM: LS
No SPM:
ajak yang dipungut

PPh
t Pembuat Komitmen,
Dinkes Prov. Jabar (029015)
H BUDI SATRIO, SKM

9600726 198603 1 006
REKAP BELANJA BAHAN TAHUN ANGGARAN 2016
SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT TAHUN ANGGARAN 2016
DAFTAR : REKAPITULASI BELANJA BAHAN SOSIALISASI POPM FILARIASIS
TINGKAT KECAMATAN DI KEC. .................. KAB. TASIKMALAYA TANGGAL : .......................
MAK : 2059.057.054.521211
NO NAMA / PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp.) Pajak: 11,5 % JUMLAH BERSIH
1 PT / CV / TOKO ……….. Belanja Bahan (ATK) Sosialisasi POPM Filariasis Rp 250,000 Rp - Rp 250,000
Tingkat Kecamatan di Kec. ........... Kab.
Tasikmalaya Tanggal ..................
2 PT / CV / TOKO ……….. Belanja Bahan (Konsumsi) Sosialisasi POPM Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,400,000
Filariasis Tingkat Kecamatan ....... Di Kec..........
Kab. Tasikmalaya Tanggal ..................
Rp 2,750,000 Rp 100,000 Rp 2,650,000

JUMLAH :
Mengetahui/Menyetujui: Tasikmalaya, ...................

Kepala Seksi Pemberantasan Penyakit Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar,
Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Satker Dinkes Prov. Jabar (05)
Asep Ahmad Hidayat,AMKL.SKM Wisye Hadiani ...................................

NIP.196204011984091001 NIP. 19620305 198303 2 005 NIP. ...........................
Mengetahui/Menyetujui:
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Dinkes Prov. Jabar (05)
Teguh Budi Satrio, SKM
NIP. 19600726 198603 1 006
DAFTAR HADIR
NARASUMBER SOSIALISASI POPM FILARIASIS TINGKAT KECEMATAN DI KECAMATAN BOJONGASIH KAB. TASIKMAL
AULA KECAMATAN BOJONGASIH
No Nama Nip Pangkat / GOL Jabatan / Instansi
1 Tatang Herawan, SKM 19630807 198501 1 002 Penata TK.I / III D Kepala Puskesmas
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Bojongasih
Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Tatang Herawan, SKM

NIP. 19630807 198501 1 002
. TASIKMALAYA
Tanda Tangan
Tasikmalaya, 6 Agustus 2016

Pembuat Daftar,
Ade Kusmana
NIP .19760905 200003 1 004
SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (05)
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TAHUN ANGGARAN 2016
DAFTAR : PENERIMAAN BELANJA JASA PROFESI NARASUMBER KEGIATAN
SOSIALISASI POPM FILARIASIS TINGKAT KECAMATAN DI KEC. BOJONGASIH KAB. TASIKMALAYA
KODE : 2059.057.054.522151
SK. KPA Nomor: 902/Satker05/ …………... /Dalkit/2016; Tanggal 6 Agustus 2016
Pajak: 5%; JUMLAH YANG

NO NAMA GOL JABATAN/INSTANSI JUMLAH YANG DIBAYARKAN
15% DITERIMA
1 Tatang Herawan, SKM III D Kepala Puskesmas 2 OJ x Rp 500,000 = Rp 1,000,000 Rp 50,000 Rp 950,000
JUMLAH =========================================================> 1,000,000 50,000 950,000
MENGETAHUI / MENYETUJUI: LUNAS DIBAYAR: Tasikmalaya, 6 Agustus 2016

a.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN Bendahara Pengeluaran, Pembuat Daftar,
SATKER DINKES PROV. JABAR (05) Satker Dinkes Prov. Jabar (05)
TEGUH BUDI SATRIO, SKM WISYE HADIANI Ade Kusmana

NIP. 19600726 198603 1 006 NIP. 19620305198301 2 005 NIP .19760905 200003 1 004
SIKMALAYA
TANDA TANGAN
PAJAK SESUAIKAN DENGAN

1………………. GOLONGAN
6 Agustus 2016
200003 1 004
LAMPIRAN III
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

DINAS KESEHATAN PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM
NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
Lembar ke :
Kode No : 902/Satker05/ /Dalkit/2016
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)
Satker05 Program Pencegahan dan Pengendalian

1 Pejabat Pembuat Komitmen
Penyakit TA 2016
Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan Terlampir

2
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Terlampir
b. Jabatan / Instansi b. Terlampir
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. Terlampir
Sosialiasasi POPM Filariasis Tingkat Kecamatan di
4 Maksud Perjalanan Dinas
Kecamatan ...............
5 Alat angkutan yang dipergunakan UMUM

6 a. Tempat berangkat a. Terlampir
b. Tempat tujuan b. ............................
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. .........................
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c. .........................
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 2059.057.054.524119
10 Keterangan lain-lain Terlampir
coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bandung
Pada tanggal : ...................
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)
Teguh Budi Satrio, SKM

NIP 19600726 198603 1 006
I. Berangkat dari : ....................
(Tempat kedudukan)
Ke : ...................
Pada tanggal : ....................
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Kepala Bidang Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
dr Hj Eli Hendalia,MH.Kes
NIP. 196808292002122003
NIP #REF!
II. Tiba di : ................... Berangkat dari : ...................
Pada tanggal : .................... Ke : .................
Kepala : Pada tanggal : .................
Kepala
(……………………………..……………) (……………………………..……………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala
(……………………………..……………) (……………………………..……………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
(……………………………..……………) (……………………………..……………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala
(……………………………..……………) (……………………………..……………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : .................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : .................... sesingkat-singkatnya
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Bidang Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Satuan Kerja Dinkes Prov. Jabar (029017)
dr Hj Eli Hendalia,MH.Kes Teguh Budi Satrio, SKM
NIP. 196808292002122003 NIP. 19600726 198603 1 006
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
DAFTAR LAMPIRAN SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR: 800/3374/DISKES/2016
No NAMA NIP GOL JABATAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
a.n.
INSTANSI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TASIKMALAYA
Kepala Bidang Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit
NIP. 196808292002122003
DAFTAR HADIR SOSIALISASI POPM FILARIASIS TINGKAT KECAMATAN
DI AULA KECAMATAN BOJONGASIH KABUPATEN TASIKMALAYA
TANGGAL : 6 AGUSTUS 2016
No NAMA NIP GOL JABATAN INSTANSI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TASIKMALAYA
Kepala Bidang Pengendalian dan Pencegah
Penyakit
NIP. 196808292002122003
TANDA TANGAN
EHATAN
MALAYA
ian dan Pencegahan
Lampiran SPD LAMPIRAN IV
Nomor : 902/ /Satker05/Dalkit/2016 PERATURAN DIREKTUR JENDER
Tanggal : 6 Agustus 2016 NOMOR PER-22/PB/2013 TENTAN
LEBIH LANJUT PELAKSANAAN P
DAFTAR PESERTA DAN NARASUMBER DALAM NEGERI BAGI PEJABAT N
SOSIALISASI POPM TINGKAT KECAMATAN DI KECAMATAN BOJONGASIH KAB. TASIKMALAYA NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TE
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (029017)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Surat Tugas Tanggal

Tingkat Biaya Alat Angkutan
No Nama Pelaksana SPD/NIP Pangkat/Gol Jabatan Tempat Kedudukan Asal Perjalanan yang Keberangkatan
Dinas Digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Kedudukan Asal
1 C Umum 800/3374/DISKES/2016 29 Juli 2016 8/6/2016

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.
NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.

NIP.
NIP.

NIP.

NIP.

NIP.
ISI DENGAN NAMA NARASUMB
51 C Umum 8/6/2016
NIP.
Kuasa Pengguna Anggaran

a.n. Pejabat Pembuat Komitmen,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029015)
TEGUH BUDI SATRIO, SKM

NIP. 19600726 198603 1 006
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
UT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
ERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
PEGAWAI TIDAK TETAP
anggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
8/6/2016 1 hari
Tasikmalaya,.................
Pembuat Daftar,
......................................
NIP. ..........................................

Daft Nominatif PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daft Nominatif PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUDAH TERIMA DARI : KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (05)

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TAHUN ANGGARAN 2016

Lama Rincian Biaya

1 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

2 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

3 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

4 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

5 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

6 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

7 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

8 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

9 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

10 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

11 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

12 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

13 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

14 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

15 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

16 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

17 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

18 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

19 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

20 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

21 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

22 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

23 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

24 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

25 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

26 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

27 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

28 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

29 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

30 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

31 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

32 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

33 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

34 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

35 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

36 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

37 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

38 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

39 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

40 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

41 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

42 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

43 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

44 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

45 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

46 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

47 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

48 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

49 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

50 1 hari 1 TR x 150,000 = Rp 150,000 Rp 150,000

Taikmalaya, 6 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Bojongasih Pejabat Pembuat Komitmen, Lunas dibayar:

Lama RINCIAN BIAYA

TEGUH BUDI SATRIO, S

1. Kode Satuan Kerja :

dr H Oki Zulkifli Duksi,M.Epid

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Provinsi Jawa Barat

a Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja

Pajak yang dipungut

Pembayaran belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota