FRM/PSTE/08.96.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Jl. Soekarno Hatta Km. 8 Balikpapan 76126
Telp. (0542) 860895, 862305 Fax. 861107
Website: www.poltekba.ac.id E-mail: admin@poltekba.ac.id

KUISIONER
NAMA PERUSAHAAN : NAMA MAHASISWA :

ALAMAT PERUSAHAAN : NIM :

NO. TLP DAN FAX : SEMESTER :
EMAIL : JURUSAN :

Berilah tanda ( X ) pada kolom nilai yang sesuai :

1= Kurang 3 = Baik
2 = Cukup 4 = Sangat Baik

NO URAIAN PENILAIAN 1 2 3 4

1 Kehadiran

2 Kedisiplinan
3 Keaktifan
4 Motivasi Kerja
Kemampuan dalam menganalisa tugas/pekerjaan yang
5
diberikan

6 Komunikatif/kemampuan bekerja sama di lingkungan kerja

Kemampuan dalam mengaplikasikan ilmu di

7
lapangan/pada bidang pekerjaan

Saran untuk Politeknik Balikpapan

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………...…….
Catatan :
a. Penilai mencantumkan nama dan jabatan,
b. Dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
c. Harap kuisioner ini segera dikembalikan
d. Terima kasih atas kerjasamanya (………………………………………………)