Profil Indikator Mutu

2018
PROFIL INDIKATOR
MUTU PRIORITAS
RSUD SANJIWANI
PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR
TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkaan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha
Kuasa atas berkat dan rahmat – Nya, sehingga Profil Indikator Mutu Prioritas RSUD Sanjiwani Tahun
2018 ini dapat disusun dengan baik.
Penyusunan profil ini sebagai bagian dari salah satu program kerja Komite Mutu RSUD
Sanjiwani dan merupakan kelanjutan dari proses pemilihan dan penentuan indikator mutu prioritas
tahun 2018 di RSUD Sanjiwani Gianyar. Untuk tahun ini, sebanyak 21 indikator area klinis dan 19
indikator area manajemen telah terpilih untuk menjadi prioritas perbaikan. Selanjutnya, kami
mengapresiasi dan mengucapkan terima kasih banyak kesemua pihak yang telah menyumbangkan
pemikiran, ide, dan saran sehingga Profil Indikator Mutu ini dapat diselesaikan untuk menjadi
gambaran singkat indikator mutu prioritas di RSUD Sanjiwani Gianyar.
Kami menyadari bahwa Profil Indikator Mutu Prioritas RSUD Sanjiwani Gianyar tahun 2018
ini masih kurang dari sempurna, untuk itu kami berharap dukungan/saran dan masukan dari semua
pihak untuk perbaikan dan penyempurnaan profil Indikator mutu prioritas RSUD Sanjiwani
kedepannya.
Hormat Kami,
Tim Penyusun
i
DAFTAR ISI
Contets
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................... i
DAFTAR ISI............................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 1
A. Latar belakang ............................................................................................................................. 1
B. Tujuan ......................................................................................................................................... 1
1. Tujuan umum .......................................................................................................................... 1
2. Tujuan Khusus ......................................................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup ............................................................................................................................. 2
D. Landasan Hukum......................................................................................................................... 2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL ................................................................................................................ 3
A. Dimensi Mutu.............................................................................................................................. 3
B. Kamus Indikator Mutu ................................................................................................................ 5
C. Indikator Klinis ............................................................................................................................ 5
D. Indikator Manajerial.................................................................................................................... 5
E. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ....................................................................................... 5
F. Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ................................................... 6
G. Tipe indikator .............................................................................................................................. 6
H. Alasan pemilihan indikator ......................................................................................................... 6
I. Numerator (pembilang) .............................................................................................................. 6
J. Denominator (penyebut) ............................................................................................................ 6
K. Formula ....................................................................................................................................... 6
L. Cakupan data .............................................................................................................................. 7
M. Standar dan Target.................................................................................................................. 7
N. Metodologi pengumpulan data .................................................................................................. 7
O. Kriteria inklusi ............................................................................................................................. 7
P. Kriteria eksklusi ........................................................................................................................... 7
Q. Frekuensi pengumpulan data ..................................................................................................... 7
R. Frekuensi analisa Data ................................................................................................................ 7
S. Metodologi analisis data ............................................................................................................. 7
T. Person In Charge (PIC) / Penanggung Jawab Pengumpul data ................................................... 7
U. Penanggung jawab indikator ...................................................................................................... 8
ii
V. Alat audit pengumpulan data ..................................................................................................... 8
BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ............................................................. 9
A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK .................................................................................................. 9
1. Kelengkapan pengkajian awal dan Pengkajian Ulang Nyeri ................................................. 10
2. Persentase insiden ekstravasasi sengan pemberian kemoterapi melalui intravena ............ 14
3. Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/ Regional ke General
Anastesi ......................................................................................................................................... 18
4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ................................................................................. 21
5. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ................................................................... 25
6. Penundaan operasi elektif .................................................................................................... 28
7. Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway ............................................................ 31
8. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder ........................................ 34
9. Kelengkapan informed consent penelitian ........................................................................... 37
10. Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis .................................... 41
11. Pelaksanaan Assesmen pra sedasi dan pra anastesi........................................................ 44
12. Pelaksanaan Assesmen pra Bedah ................................................................................... 47
13. Kesalahan Penulisan Resep ............................................................................................... 50
14. Pelaksanaan deteksi cacat bawaan ................................................................................... 53
15. Respon time blue code ...................................................................................................... 56
16. Kuantitas penggunaan antibiotika .................................................................................... 59
17. Kualitas penggunaan Antibiotika ...................................................................................... 63
19. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rujukan ....................................................................... 68
20. Waktu lapor Hasil tes kritis Laboratorium ........................................................................ 71
21. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi .............................................................................. 74
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN ................................................................................................ 77
1. Kepuasan Pasien dan keluarga.............................................................................................. 78
2. Kepuasan Pegawai ................................................................................................................ 81
3. Kelengkapan berkas klaim BPJS ............................................................................................ 83
4. Kelengkapan Rekam Medis pada saat Pelaksanaan Open dan Close Review Relam Medis. 86
5. Kepuasan Terhadap Peserta Didik ........................................................................................ 90
6. Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun ................................................................ 93
7. Persentase Kontrak Kerjasama Rumah Sakit dengan Pihak ke tiga yang dilanjutkan sudah
dilakukan evaluasi . ....................................................................................................................... 96
8. Kecepatan respon terhadap komplain .................................................................................. 99
iii
9. Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal ............................................................................... 102
10. Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional ........................................................................ 105
11. Waktu Tunggu Rawat Jalan ............................................................................................. 108
12. Waktu tunggu operasi elektif.......................................................................................... 111
13. Waktu tunggu pelayanan Ct. Scan kepala pasien dengan SNH/SH................................. 114
14. Waktu tunggu pelayanan hasil Laboratorium PK, DL dan Kimia klinik ........................... 117
15. Emergency respon time .................................................................................................. 120
16. Emergency Response Time kasus Onkologi .................................................................... 123
17. Waktu tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)......................................................... 126
18. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racik .................................................................. 129
19. Kelengkapan Pengisian R.M. 24 jam setelah Pelayanan rawat inap............................... 132
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN ........................................................................ 135
1. SKP 1. Identifikasi Pasien..................................................................................................... 136
2. SKP 2. Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telpon Yang Dilakukan
Tbak Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam .......................................................................................... 140
3. SKP 2 : Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima
Asuhan Pasien (Handover) .......................................................................................................... 144
4. SKP 2 : Persentase Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik Kritis ke
DPJP ............................................................................................................................................ 148
5. SKP 3 : Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke
Unit Perawatan Pasien ................................................................................................................ 153
6. SKP 3 : Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi (High Alert)..
............................................................................................................................................ 156
7. SKP 4 : Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site ..................................................... 159
8. SKP 4 : Persentase Pelaksanaan Time Out Di Dalam Dan Diluar Kamar Operasi ................ 162
9. SKP 5 : Kepatuhan Cuci Tangan ........................................................................................... 165
10. SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh ................... 169
D. INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ....................................................... 172
1. Monitoring Area: Kejadian reaksi transfusi........................................................................ 173
2. Monitoring Area: Kejadian serius akibat efek samping obat ............................................. 177
3. Monitoring area: Kesalahan Pengobatan yang signifikan .................................................. 180
4. Monitoring: Perbedaan antara Diagnosa Medik Pra Operasi dan Post Operasi................. 186
5. Monitoring Area: Pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian
anastesi ....................................................................................................................................... 189
6. Monitoring Area: KTD semua efek samping pemakaian anastesi tanpa memandang cara
pemberian ................................................................................................................................... 192
iv
7. Monitoring Area: Kejadian Wabah Penyakit Menular ....................................................... 195
8. Monitoring Area: Kejadian – Kejadian Lain ........................................................................ 198
E. INDIKATOR SURVEILANCE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) .................... 204
1. Insiden infeksi daerah operasi (IDO) ................................................................................... 205
2. Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine .............................. 208
3. Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ................................................................ 211
4. Infeksi luka infus ................................................................................................................. 214
5. Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
............................................................................................................................................ 216
6. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan tugas ...................................... 218
7. Insiden Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) ............................................ 221
8. Infeksi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (emerging dan re-emerging
disease) ....................................................................................................................................... 223
BAB IV.................................................................................................................................................. 225
LAMPIRAN ....................................................................................................................................... 226
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dalam upaya untuk mengurangi risiko dan menjamin kualitas pelayanan, maka Rumah Sakit
Umum Daerah Sanjiwani Gianyar merencanakan dan melaksanakan program Mutu dan
Keselamatan Pasien. Program ini dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan
dalam merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis
serta manajerial dalam sebuah kerangka kerja yang sistematis dan terstruktur dan di supervisi
oleh Komite Mutu RSUD Sanjiwani Gianyar.
Mutu merupakan suatu elemen dalam memenuhi / melampaui harapan dari pelanggan yang
selalu berubah / dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses dan
lingkungan akan tetapi mutu itu dapat ditingkatkan sesuai dengan harapan pelanggan. Oleh
karena itu mutu harus direncanakan dan dipahami sebelum dilakukan pengelolaan secara
sistematik dari mengukur, menilai dan melakukan perbaikan jika tujuan belum tercapai untuk
kemudian dilakukan pengukuran ulang terhadap pencapaian mutu.
Pengelolaan manajemen mutu secara sistematik memerlukan pedoman dalam melaksanakan

kegiatan terkait dengan pemantauan/pengukuran mutu tersebut maka disusun profil indikator
dari masing-masing indikator yang kemudian terkumpul menjadi sebuah kamus indikator mutu.
Kamus indikator ini dijadikan sebagai tolak ukur dan arah dalam melaksanakan pemantauan
dan pengukuran data kemudian data yang sudah dikumpulkan dianalisis bila perlu dilakukan
validasi / keakuratan data sebelum data tersebut dituangkan kedalam laporan dan dilaporkan
ke Direktur RSUD Sanjiwani Gianyar.
Kamus indikator ini merupakan bagian terpisah dari Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh rumah sakit. Isi dari Program PMKP secara umum dari
kegiatan PMKP di identifikasi kemudian dibuatkan rencana kegiatan dan dilakukan pencatatan
serta dilaporkan ke pimpinan dan pemilik rumah sakit lalu kembali dilakukan monitoring dan
evaluasi secara berkesinambungan sehingga keberhasilan yang sudah dicapai dapat
dipertahankan dan ditingkatkan lagi.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
i. Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu dan keselamatan pasien yaitu untuk
memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Gianyar
2. Tujuan Khusus
i. Sebagai panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
ii. Mengarahkan upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
1
iii. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu yang
dimaksud
iv. Untuk memberikan persepsi yang sama kepada PIC pengumpul data sehingga
menghasilkan data yang akurat.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kamus indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini meliputi jenis dan
macam indikator yang tertuang dalam Program PMKP tahun 2018 antara lain: indikator mutu
area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator mutu area sasaran keselamatan pasien
(SKP), Penerapan Indikator Mutu Trend Insiden, dan Penetapan Indikator Mutu PPI.
D. Landasan Hukum
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Per/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
2
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Dimensi Mutu
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur satu atau lebih
dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi,
hubungan interpersonal, kontinyuitas, keselamatan, dan fasilitas. Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani untuk tahun 2018 mengukur 6 dimensi mutu dari
World Health Organisastion (WHO, 2016) yaitu: (1) Keamanan, (2) Efektif, (3) Efisien, (4)
Aksesibilitas, (5) Focus pada Pasien dan (6) Keadilan.
Rincian masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini:
1. Keselamatan (safe)
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan menurunkan risiko cidera.
2. Efektif (effective)
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
dan mngahsilkan peningkatan status kesehatan individu dan masyarakat
3. Efisien (efficient)
Pelayanan yang diberikan harus menggunakan sumber daya pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
4. Aksesibilitas (accessible)
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama dan tepat waktu tanpa
terhalang atau memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka tinggal.
5. Focus pada pasien (acceptable/patient-centred)
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus melibatkan pasien dan
keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan yang akan diberikan.
6. Keadilan (equitable)
Pasien harus menerima pelayanan secara adil tanpa membedakan jenis kelamin, suku
bangsa, daerah, dan sosial ekonomi status
3
Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview berikut:
INSIDEN INDIKATOR KESELAMATAN

Reaksl Transfusi
Kesalahan peresepan obat
Diagnose Pre and Post Op
Kelengkapan Rekam Medis
Desaturasi Oksigen
Identifikasi oleh petugas
Medication Errors
kesehatan
VAP, IDO, ISK, IADP, I LI
Dekubitus Komunikasi Efektif dengan TBaK
Insiden MRSA dan Verifikasi
Phlebitis Handover asuhan pasien
Pasien jatuh Pelaporan hasll kritis ke DPJP
Insiden selama pemakaian Pelabelan obat high alert saat
anestesi dispensing
Insiden DVT Kepatuhan penyimpanan obat
Insiden Infeksi Pembuluh high alert
Darah Pasien Dialisis Marking site
Emerging & Re-emerging Pelaksanaan time out
Disease Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan
risiko cedera akibat pasien jatuh
Kalibrasi Alat Kritikal
INDIKATOR EFISIENSI INDIKATOR AKSESIBILITAS

Unused blood order Waktu tunggu rawat ialan
Kelengkapan berkas klaim BPJS
Emergency Respon Time
Pemanfaatan alat CT Scan kpl
Penggunaan Fornas KESELAMATAN
lSafety
Kuantitas penggunaan AB
Kualitas penggunaan AB
AKSESIBILITAS
Accesibility
Efficiency
Dimension of
INDIKATOR EFEKTIFITAS INDIKATOR FOCUS PADA PAS EN
Quality
Kepatuhan pelaksanaan CP
Kepatuhan terhadap AB TERPUSAT Visite Dokter Spesialis
profilaksis Acceptable/ Kelengkapan asesmen awal nyeri
Kepuasan thd residen Effectiveness Patient Centred Kelengakapan asesmen ulang nyeri
Evaluasi kontrak kerjasama Evaluasi ulang konversi ke GA
dengan pihak ketiga Kepuasan pasien dan keluarga
Kualitas penggunaan AB Respon time code blue
Kelengkapan rekam medis Penundaan operai elektif
Equity
Waktu lapor hasil kritis lab
Kecepatan respon terhadap komplain
ND KATOR KEAD LAN
Kepuasan Pegawai
Karyawan mendapatkan
pelatihan
Gambar 1. Overview Dimensi Mutu dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar tahun 2018
4
B. Kamus Indikator Mutu
adalah buku acuan yang memuat kumpulan berbagai indikator yang telah ditetapkan beserta
profil indikatornya masing-masing, yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
C. Indikator Klinis
adalah indikator klinik yang menjadi fokus pemantauan mutu layanan area klinis yang memilki
dampak dari perbaikan yang dilakukan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya gyang
digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses seperti pengukuran terkait Pengkajian
pasien, flow pasien, layanan bedah dan anastesi, penggunaan antibiotik dan pengobatan
lainnya, manajemen obat menurunkan angka perawatan kembali.
D. Indikator Manajerial
adalah indikator yang dipilih yang berhubungan fokus pemantauan area manajerial seperti:
pengadaan suplai serta obat obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan, pelaporan kegiatan
seperti diatur oleh undang undang, manajemen resiko, manajemen penggunaan, harapan dan
kepuasan pasien dan keluarga pasien, harapan dan kepuasan staf, demografi dan diagnosis klinis
pasien, manajemen keuangan, pencegahan dan pengendalian peristiwa.
E. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

adalah indikator keberhasilan terhadap sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar,

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif,
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai,
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar, dan
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan, dan
6. Mencegah pasien jatuh.
Penanggung jawab terhadap indikator ini yaitu Tim Keselamatan Pasien RS. Selain itu yang
dilaksanakan pemantauan Indikator keselamatan pasien sesuai dengan sasaran keselamatan
pasien, juga dilakukan pemantauan tren insiden yang tidak diharapkan sesuai dengan ketetapan
rumah sakit terkait dengan KTD dan sentinel di RS.
5
F. Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
adalah indikator khusus yang memantau insiden infeksi (HAIs) rumah sakit oleh Komite PPI RS.
Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi yang terkait dengan pemberian
pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya, rumah sakit, fasilitas
pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan, dan perawatan keluarga / komunitas). HAIs
didefinisikan sebagai infeksi lokal atau sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan
keberadaan agen menular atau toksin, yang muncul > 48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari,
IADP, VAP, IDO dan ISK, ILI, kepatuhan hand hygiene, Audit Kepatuhan Penggunaan APD, Insiden
infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi , insiden emerging dan re-emerging diseases.
G. Tipe indikator
adalah indikator yang diukur dapat diambil dari:
1. Struktur/Input: mengukur sarana prasarana/sumber daya (Man, Money, Matherial,
Methode dan Management)
2. Proses: mengukur serangkaian proses kegiatan dalam upaya meningkatkan kompetensi
input demi menghasilkan output dan outcome yang bermutu.
3. Output: mengukur hasil dari proses/kegiatan dari semua potensi yang ada dalam jangka
waktu pendek
4. Proses dan outcome: ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan/konsumen. Mengukur
hasil akhir yang harus dicapai dari proses dalam jangka waktu pendek, menengah dan
dampak (impact) jangka panjang contohnya kepuasan pelanggan/masyarakat.
H. Alasan pemilihan indikator

Adalah pernyataan yang berisi penjelasan mengapa indikator tersebut dipilih sebagai indikator
mutu prioritas di rumah sakit. Penjelasan ini dapat berupa data capaian tahun tahun
sebelumnya ataupun dasar hukum yang ditentukan oleh pemerintah.
I. Numerator (pembilang)
adalah nilai / angka yang akan dibagi oleh Denominator (penyebut). Pembilang merupakan
bagian dari penyebut.
J. Denominator (penyebut)
adalah nilai / angka yang digunakan sebagai faktor pembagi.
K. Formula
adalah rumus perhitungan numerator dibagi dengan denominator kemudian dikalikan dengan
konstanta yang disesuai dengan bentuk hasil dari target/standar.
6
L. Cakupan data
adalah keberadaan data/kasus/catatan yang akan dikumpulkan, baik dalam rekam medik,
register/catatan, momen kegiatan dll. Cakupan data juga menjelaskan bagaimana data dipilih
secara total sampling atau menggunakan metode sampling yang representatif.
M. Standar dan Target

1. Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan bedasarkan referensi / aturan
yang berkaitan dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian
2. Target merupakan sasaran (batas ketentuan dan sebagainya) yang telah ditetapkan untuk
dicapai.
N. Metodologi pengumpulan data

Retrospektif: data diambil dari kegiatan telah lalu
Concurrent: data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/akan dilakukan
O. Kriteria inklusi
adalah jumlah sampel yang akan diambil yang memenuhi kriteria untuk dianalisis
P. Kriteria eksklusi
adalah jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisis
Q. Frekuensi pengumpulan data

adalah waktu yang ditetapkan untuk menilai/ mengumpulkan data harian, mingguan atau
bulanan.
R. Frekuensi analisa Data

adalah waktu pelaporan data capaian yang sudah dianalisis akar penyebabnya dilaporkan ke
atasan langsung.
S. Metodologi analisis data

adalah cara melaksanakan analisis data yang telah dikumpulkan
T. Person In Charge (PIC) / Penanggung Jawab Pengumpul data
adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di unit kerja
(Bidang/Bagian/Instalasi/Unit dll.)
7
U. Penanggung jawab indikator
adalah PIC / orang yang bertanggung jawab terhadap indikator dan hasil capaian indikator jika
harus dilakukan upaya perbaikan dan tindak lanjut dari rekomendasi dari pimpinan.
V. Alat audit pengumpulan data

adalah alat/instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data setiap waktu atau biasa
disebut kertas kerja
8
BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

Indikator-indikator yang diprioritaskan oleh rumah sakit di area pelayanan klinis adalah sebagai
berikut:
1 Kelengkapan Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang Nyeri

2 Persentase insiden Extravasasi dengan Pemberian Kemoterapi melalui Intravena
Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/ Regional ke
3
General Anastesi
4 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
5 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
6 Penundaan operasi elektif
7 Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
8 Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Diorder
9 Kelengkapan informed consent penelitian
10 Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis
11 Pelaksanaan Assesmen pra sedasi dan pra Anastesi
12 Pelaksanaan Assesmen pra Bedah
13 Kesalahan Penulisan Resep
14 Pelaksanaan deteksi cacat bawaan
15 Respon time blue code
16 Terlaksananya forum kajian kasus infeksi terintegrasi
17 Kualitas penggunaan antibiotika
18 Kuantitas penggunaan AB
19 Kelengkapan pengisian Dokumen Rujukan
20 Waktu lapor Hasil tes kritis Laboratorium
21 Waktu lapor hasil test Kritis radiologi
9
1. Kelengkapan pengkajian awal dan Pengkajian Ulang Nyeri
a. Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang Nyeri
□ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

Area
b. Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN,
□ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome
Pengkajian awal nyeri adalah Pengkajian nyeri yang dilakukan oleh perawat pada
waktu pasien di terima di rawat jalan dan rawat inap dan IGD secara lengkap dan
benar
Pengkajian ulang nyeri adalah Pengkajian ulang nyeri yang dilakukan oleh
Definisi perawat untuk mengevaluasi tingkat nyeri dan evaluasi pengobatan yang telah
e.
Operasional diberikan sesuai dengan protokol nyeri yang telah di tetapkan. Kelengkapan
Pengkajian terhadap nyeri pasien dibagi menjadi dua sub indikator yaitu:
a. Kelengkapan Pengkajian Awal Nyeri
b. Kelengkapan Pengkajian Ulang Nyeri
Tujuan Meningkatkan manajemen nyeri pasien melalui Pengkajian awal nyeri dan
f. Peningkatan Pengkajian ulang nyeri untuk mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan
Mutu yang telah di berikan
Pengkajian nyeri merupakan langkah awal yang penting di dalam manajemen

nyeri pasien. Anderson et al. dalam Wells 2008, menyatakan Pengkajian nyeri
yang salah menjadi faktor yang berpengaruh terhadap outcome manajemen
nyeri. Manajemen nyeri yang tidak adekuat akan menyebabkan dampak fisik dan
psikologis pasien dan keluarga pasien. Pasien post operasi yang tidak
mendapatkan manajemen nyeri yang baik akan menghasilkan infeksi luka operasi
Alasan
dan keterlambatan penyembuhan luka.
g. Pemilihan
Perawat yang merawat pasien harus memilih menggunakan instrumen penilaian
Indikator
nyeri yang tepat dan melakukan penilaian ulang nyeri setiap selesai
tindakan/pemberian obat untuk melakukan evaluasi serta menentukan apakah
perlu dilakukan modifikasi rencana pengobatan pasien. Loveland-Cherry C.
Prevention—Safety and Quality. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality:
An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare
Research and Quality (US); 2008 Apr. Chapter 16.
N: Jumlah Pengkajian awal nyeri yang lengkap dan benar

h. Numerator (N)
N2 : Jumlah Pengkajian ulang nyeri yang lengkap dan benar
D: Jumlah seluruh Pengkajian awal nyeri yang dilakukan D2: Jumlah seluruh
i. Denominator (D)
Pengkajian ulang nyeri yang dilakukan
Numerator (N) x 100% = ...%
j. Formula Denominator (D)
10
Semua pasien baru yang dilakukan pengkajian awal saat datang pertama
k. Kriteria Inklusi kali di rawat inap, dan IGD yang teridentifikasi mengalami nyeri dan pasien
yang telah mendapatkan penanganan nyeri baik berupa farmakologi dan
non farmakologi
l. Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan
m Standar 100%
.
Metodologi
n. Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent,
Data
Populasi yang ditetapkan yaitu semua pasien baru yang mengalami nyeri
yang datang di rawat inap dan IGD jumlah rata rata per bulan yaitu 1000
pasien. Jumlah sampel yang ditetapkan dengan presisi 5 % berdasarkan
tabel Isaac dan Michael 258 sampel.
Pemilihan sampel dilakukan secara random sampling semua area rawat
inap dan IGD
Instalasi Sampel min. per bulan

o. Cakupan Data
Nakula 28
Nifas 13
Kunti / VK 26
Bima 37
Sahadewa 25
Arjuna 22
Astina 21
Ayodya 11
Yudistira 24
IGD 51
Frekuensi
Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan,
P-
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data
□ Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien

yang dilakukan pengkajian awal dan ulang nyeri.
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi data, editing, coding dan
entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
3. Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis
digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram
Metodologi batang digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa
r.
Analisis Data kategori dan diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu,
dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada
serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based
5. Hasil analisis dilaporkan ke atasan langsung dan dimintakan
rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan
ke Komite Mutu.
Form Pengkajian awal dan Pengkajian ulang nyeri rekam medis pasien
s. Sumber Data
IGD, dan Rawat inap
Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
t.
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bidang Keperawatan
(PIC)
11
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Bidang Keperawatan
Publikasi Data mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat
u. Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
instalasi/bidang/bagian terkait
Alat Audit dan Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring

pengumpulan data PENGKAJIAN PENGKAJIAN
AWAL ULANG
TIDAK LENGKAP
TIDAK LENGKAP
KET (PERAWAT)
No RMPASIEN
RUANGAN
TANGGAL
LENGKAP
LENGKAP
v.
1 2 3 4 5 6 7 12
12
LEMBAR KERJA KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI
NAMA RUANGAN: ____________________________________
PENGKAJIAN PENGKAJIAN
AWAL ULANG PPA
TIDAK LENGKAP
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
TANGGAL NO RM NAMA KET
PROFESI PERAWAT/
BIDAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
13
2. Persentase insiden ekstravasasi sengan pemberian kemoterapi melalui intravena
a. Judul Indikator Persentase Insiden Ekstravasasi pada Pemberian Kemoterapi Intravena
b. Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,
Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN,
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas

Presentase angka kejadian ekstravasasi akibat pemberian kemoterapi melalui

intravena adalah banyaknya jumlah kejadian ektravasasi pada pasien dengan
pemberian kemoterapi secara intravena. Ekstravasasi pemberian kemoterapi
intravena adalah terjadinya kebocoran pembuluh darah di area sekitar insersi IV
catheter akibat agen sitotoksik, yang ditandai dengan adanya perubahan seperti:
1. Pasien mengeluh rasa terbakar, nyeri atau tidak nyaman pada area insersi IV
catheter dan pembuluh darahnya
Definisi 2. Tampak bengkak/oedema
e.
Operasional 3. Kemerahan
4. Keluar cairan dari area insersi IV catheter (Tetesan infus tidak lancar saat di
free flow atau perubahan kecepatan tetesan infus
5. Tidak ada blood return
6. Ada hambatan saat memberikan obat bolus IV
7. Pemadatan area sekitar insersi sampai muncul blister
1. Untuk lebih meningkatkan kewaspadaan petugas dalam memberikan obat

Tujuan kemoterapi yang aman kepada pasien yang sedang menjalani kemoterapi.
f. Peningkatan 2. Tergambarnya Kepuasan pelanggan, efisiensi biaya, manageman risiko
Mutu dan keselamatan pasien
Program prioritas RSUD Sanjiwani adalah pelayanan pasien onkologi yang salah
satunya adalah pelayanan kemoterapi. Untuk itu, pemantauan kejadian
extravasasi menjadi prioritas indikator mutu tahun 2018.
Extravasasi obat sitotoksik adalah kebocoran reagen sitotoksik ke perivascular
atau jaringan subcutaneous selama pemberian intravena. Tingkat kerusakan
utamanya tergantung dari toksisitas kandungan obatnya dan jumlah obat yang
terextravasasi di jaringan.
Terdapat tiga tipe kandungan pada extravasasi yaitu:
Alasan 1. Non vesikan, tidak menyebabkan iritasi
g. Pemilihan 2. Iritan yang tidak menyebabkan nyeri local, bengkak dan irritasi local
Indikator tetapi menyebabkan nekrosis
3. Vesikan menyebabkan ulserasi dan nekrosis
Pluschnig et al. 2015: “ Outcome of chemotheraphy extravasation in a large
patient series using a standardised management protocol”, Outcome Support
Care Cancer
Ekstravasasi pembuluh darah akibat pemberian kemoterapi intravena merupakan
kejadian yang tidak diharapkan dan termasuk dalam kejadian keselamatan
pasien yaitu kejadian tidak diharapkan. Akibatnya adalah dengan adanya
kejadian ekstravasasi pemberian kemoterapi petugas berarti
14
menambah penderitaan pasien dan membahayakan keselamatan pasien karena
dari kejadian ekstravasasi pasien bisa kehilangan fungsi jaringan dan alat gerak.
Berdasarkan hal tersebut maka dilakukan pemantauan terhadap Insiden
Ekstravasasi pada Pemberian Kemoterapi Intravena untuk lebih meningkatkan
kewaspadaan petugas dalam memberikan obat kemoterapi yang aman kepada
pasien yang sedang menjalani kemoterapi.
Jumlah kejadian Ekstravasasi pada pasien yang diberikan kemoterapi melalui

h. Numerator (N)
intavena
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diberikan kemoterapi melalui intavena dalam 1 bulan.
i.
(D)
k. Kriteria Inklusi Pasien Kemoterapi Intravena (perifer dan central)
Kriteria
l. Kasus ekstravasasi dari Rumah Sakit lain
Eksklusi
m Standar < 5%
.
Metodologi
n. Pengumpulan □ Retrospectif □Concurrent,
Data
Populasi yaitu Pasien yang diberikan kemoterapi melalui intravena di Rumah sakit
o. Cakupan Data
Data dikumpulkan dengan total sampling semua pasien yang diberikan
kemotherapi intravena di rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan
P- □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan,
Data

q. Analisis Data □ Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data observasi pada pasien yang

diberikan kemoterapi
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah
dengan menggunakan alat statistik.
3. Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis digunakan
Metodologi untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan
r.
Analisis Data untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
digunakan untuk menampilkan proporsi.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan
dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada serta dibandingkan
dengan praktek terkini/evidence based
5. Hasil analisis dilaporkan ke atasan langsung dan dimintakan rekomendasi
tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke Komite Mutu
s. Sumber Data Rekapan monitoring insiden ekstravasasi Ruang Bima
15
Penanggung 1. PIC pengumpul data di Ruang Bima
t.
Jawab Pengumpul 2. Penanggung Jawab indikator yaitu Ka Ruangan Bima
Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu rawat Inap
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya dan
u. Publikasi Data unit terkait
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
Alat Audit: Lembar Kerja Monitoring

No
RM
Nama Obat yg diduga
SERI KEMOTERAPI
Kejadian
Ekstravasasi
SMF/RUANGAN
menyebabkan
ekstravasasi
DIAGNOSE
TANGGAL
2
Alat audit dan
Tidak
v Pengumpulan UMUR
data
1 2 3 4 5 6 7 8 9
16
LEMBAR KERJA INSIDEN EXTRAVASASI
NAMA RUANGAN:
____________________________________
KEJADIAN
nama obat
EXTRA SERI
DIAGNOS yang diduga KS
TANGGAL RM UMUR VASASI KEMOTERAP
E menyebabka M
I
TIDA n extravasasi
YA
K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
17
3. Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/ Regional ke General
Anastesi
Pelaksanaan Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari Lokal / Regional
a. Judul Indikator
Ke General Anestesi
Area El KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

b. Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES
G Efektifitas E Efisiensi EH Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
El Keselamatan □ Keadilan El Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator G Struktur/lnput, El Proses, O Outcome, O Proses dan Outcome

Definisi Kegiatan untuk mengevaluasi ulang status fisiologis bila terjadi konversi
e. tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anestesi dan
Operasional
didokumentasikan pada catatan anestesi.
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis anestesi dan atau peserta program
Tujuan pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan kompetensinya untuk
f. Peningkatan melakukan evaluasi ulang status fisiologis bila terjadi konversi tindakan dari
Mutu lokal atau regional anestesi ke general anestesi dan didokumentasikan pada
catatan anestesi
Evaluasi kondisi pasien bila terjadi konversi tindakan dari lokal atau regional
anestesi ke general anestesi penting dilakukan untuk menilai status fisiologis
Alasan
pasien sebagai pertimbangan sehingga dilakukan konversi tindakan dari Lokal
g. Pemilihan
/regional anestesi ke general anestesi Pelayanan anastesi serta sedasi moderat
Indikator
dan dalam merupakan tindakan beresiko sehingga perencanaan dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat akurasi yang tinggi utuk menjaga mutu
dan keselamatan pasien (SNARS ed 1 2017)
Jumlah pasien yang dievaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal
h. Numerator (N) atau regional anestesi ke general anestesi dan didokumentasikan pada catatan
anestesi.
i. Denominator (D) Jumlah semua pasien yang mendapat konversi tindakan dari lokal atau regional
anestesi ke general anestesi
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Seluruh pasien yang mendapat konversi tindakan dari lokal atau regional
k. Kriteria Inklusi
anestesi ke general anestesi
Pasien yang terencana menggunakan kombinasi teknik anestesi Regional dan
l. Kriteria Eksklusi
General Anestesi
m. Target 100 %
Metodologi
n. Pengumpulan □ Retrospectif 0 Concurrent,
Data
Pemilihan sampel yaitu total sampling seluruh pasien yang mendapatkan
o. Cakupan Data anestesi
Frekuensi
p. Pengumpulan G Harian, G Mingguan, El Bulanan,
Data
Frekuensi G Setiap Bulan, El Setiap 3 Bulan, Q Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data G Setiap Tahun
18
r. Metodologi Analisis 1. PIC Pengumpul data merekapitulasi data dari rekam medis pasien rawat inap
Data yang mendapatkan layanan anestesi.
2. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan
menggunakan alat statistik.
3. Metode statistik dengan diagram garis digunakan untuk menampilkan data
dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan untuk
menampilkan proporsi.
6. rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke
Komite Mutu
s. Sumber Data Rekam medik pasien rawat inap
Penanggung 1. PIC pengumpul data unit kerja

Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi Bedah Sentral
t.
Pengumpul Data
(PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Instalasi Bedah Sentral
Publikasi Data mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan

DI LAKUKAN
EVALUASI ULANG
Alat Audit dan
BILA TERJADI
pengumpulan KONVERSI LA/RA KE PPA
data GA
No RM (pasien DIAGNOSE
yang dilakukan /
Tgl
konversi LA/RA ke < TINDAKAN
GA >- OPERASI
NAMA PPDS
Nama DPJP
TIDAK
v. KET
1 3 4 5 7
2 6 8
19
LEMBAR KERJA PELAKSANAAN EVALUASI ULANG BILA TERJADI KONVERSI TINDAKAN
LOKAL/REGIONAL KE GENERAL ANASTESI
DILAKUKAN
EVALUASI
BILA
TERJADI PPA KET
KONVERSI DAIGNOSE / TINDAKAN
TANGGAL NO RM
LA/RA KE OPERASI
GA
NAMA PESERTA
YA TIDAK
DPJP DIDIK
1 2 3 4 5 6 7 8
20
4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
a. Judul Indikator Visite Dokter Spesialis
Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,


c. Dimensi Mutu □ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien

Visite dokter Spesialis adalah kunjungan dokter atau spesialis (DPJP) setiap hari
termasuk hari libur sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Waktu visite adalah sebagai berikut:
1. Pada jam kerja paling lambat Pk. 12.00 WITA
Definisi
e. 2. Diluar jam kerja /hari libur paling lambat Pkl. 14.00 WITA.
Operasional
Bila visite dilakukan bukan oleh DPJP, harus diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1X
24 jam.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi

f. Peningkatan kepada pasien rawat inap
Mutu
Indikator ini belum pernah dipantau sebelumnya, namun saat ini menjadi
Indikator Mutu Rumah Sakit yang bersifat Nasional. UU No 29 tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran ditegaskan terkait kendali mutu dan kendali biaya
(pasal 49) bahwa setiap dokter/dokter gigi wajib menyelenggarakan kendali
mutu dan kendali biaya, serta dapat diselenggarakan audit oleh organisasi
profesinya, sedangkan dalam pasal 51: butir ‘a: dokter atau doter gigi
mempunyai kewajiban dalam memberikan pelayanan medis sesuai standar
Alasan profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan pasien.
g. Pemilihan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit: setiap rumah sakit wajib memberikan
Indikator pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai sengan standar pelayanan rumah
sakit.
UU No 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik yang mengatur kegiatan atau
rangkaian kegiatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan bagi setiap warga negara negara dan penduduk
atas barang, jasa dan pelayanan administratif yang disediakan oleh
penyelenggara pelayanan publik.
h. Numerator (N) Jumlah visite dokter Spesialis sampai dengan jam 12.00 yang disurvei
i. Denominator (D) Jumlah semua visite dokter Spesialis
j. Formula Numerator (N) x 100% = ...%

Denominator (D)
Seluruh pasien rawat inap yang berada di ruangan sampai dengan jam 12.00
k. Kriteria Inklusi
WITA
21
1. Pasien rawat inap yang meninggal sampai dengan jam 12.00 WITA
2. Pasien rawat inap yang dilaksanakan prosedur pembedahan/diagnostik
sebelum jam 12.00 WITA (tidak berada di ruang perawatan)
l- Kriteria Eksklusi
Dokter spesialis sudah minta izin kepada pasien dan keluarga untuk tidak
visite sewaktu-waktu.
m Standar > 85 %
Metodologi
Data
Populasi yang ditetapkan yaitu visite dokter spesialis setiap hari termasuk hari
o. Cakupan Data libur untuk pasien VIP. Visite dokter di ruangan berkisar 5000 perbulan
Pemilihan sampel yaitu total sampling semua visite dokter spesialis di ruangan
VIP dan Residen di ruangan Non VIP
Frekuensi
P- Pengumpulan □Harian, □ Mingguan, □ Bulanan,
Data
q. Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan, □ Setiap Tahun

Analisis Data
1. Pengumpul data mengumpulkan data visite dokter. Dengan menggunakan

lembar kerja. Data dilakukan editing coding dan entry/input di form excel
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan
alat statistik
Metodologi Analisis menggunakan alat statistik. Data dianalisis dengan metode statistik
r.
Data menggunakan grafik / tabel.
dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung
dan di tembuskan ke Komite Mutu
6.
s. Sumber Data Rekapan visite dr spesialis di ruangan rawat inap
Penanggung Penanggung jawab indikator yaitu bidang pelayanan medik melakukan

Jawab analisis data dengan menggunakan grafik/tabel dan melaporkan hasil analisis
t.
Pengumpul Data ke atasan langsung dan di tembuskan ke Unit Penjaminan Mutu
(PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Bidang pelayanan
Medik mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah
kerjanya.
u. Publikasi Data
22
Data
Alat Audit
Pengumpulan
1 TGL
RM
2
Keterangan diisi:
SMF/PS
3
23
NAMA DPJP
4
PPA
PESERTA DIDIK
5
Jam Visite (Pukul Wita

6
1 = Jika DPJP Utama 2= Jika DPJP Pendamping
Jam Verifikasi oleh

DPJP jika visite
7
dilakukan oleh PPDS

(Pukul Wita
Keterangan
8
LEMBAR KERJA VISITE DOKTER SPESIALIS
NAMA RUANGAN:
____________________________________
PPA jam
verifikas
i oleh
Jam DPJP
NAMA Keteranga
TGL NO RM Visit jika
KSM NAMA DPJP PESERT n
e visite
A DIDIK
dilakuka
n oleh
PPDS
1 2 3 4 5 6 7 8
24
5. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
a. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
□ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

Area
b.
Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES

c. Dimensi Mutu

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Definisi Formularium Nasional.
e.
Operasional Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang
f. Peningkatan ditetapkan secara nasional.
Mutu
Penggunaan formularium rumah sakit akan membuat pengelolaan rumah sakit
lebih efektif, karena pengadaan obat menjadijelas, mengingat bahwa selain
memiliki sisi aspek medis juga memiliki sisi ekonomi.
Alasan
Pemilihan Jika peresepan tidak sesuai formularium maka akan berdampak banyak obat
Indikator yang tidak digunakan serta peningkatan jumlah obat yang kedaluwarsa, dan
rumah sakit akan rugi secara material, pelayanan pasien akan jatuh pada titik
terendah karena pengelolaan obat yang tidak bagus.
g. Disamping itu dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup, Kementrian Kesehatan menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK. 02.02/Menkes/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional.
h. Numerator (N) Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional
i. Denominator (D) Jumlah seluruh resep

Denominator (D)
Kriteria Inklusi 1. Semua resep yang dilayani di Rumah Sakit
k.
1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
l. Kriteria Eksklusi mendapatkan persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
m Standar > 80 %
. Metodologi 0 Retrospectif □ Concurrent,
n. Pengumpulan
Data
25
o Cakupan data Perhitungan besar sampel dalam hal ini menggunakan Tabel Isaac dan Micahel
dimana populasi resep = 7411, tingkat presisi 5 % sampel sebesar 334 sampel
sebulan (Sugiyono, 2011, Hal 131)
p Frekuensi
pengumpulan data □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan,
Frekuensi analisa □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

data
q.
□ Setiap Tahun
r. Metodologi Analisis 1. PIC Pengumpul data merekapitulasi data dari resep yang disurvei
Data 2. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan
pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan untuk
menampilkan proporsi.
s. Sumber Data Hasil rekapan kelengkapan rekam medis
Penanggung 1. PIC pengumpul data unit kerja (instalasi Farmasi)

Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Bidang Pelayanan Medis
t.
Pengumpul Data
(PIC)
Tingkat Instalasi: Ka Instalasi mendiseminasikan hasil pencapaian mutu
Publikasi Data keseluruh staf di wilayah kerjanya
instalasi/bidang/bagian terkait _______________________________________
Alat Audit: Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/RS

Alat Audit dan &
No Rekam Medis
pengumpulan Kepatuhan Fornas/RS

Nama obat yang
data
Sesuai
tidak sesuai
formularium
Tidak Sesuai
Ruangan
Fornas/RS Fornas/RS
v.
1 2 3 4 5
26
LEMBAR KERJA KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NAMA RUANGAN: ____________________________________
KEPATUHAN NAMA OBAT

KET
TANGGAL RUANGAN NO RM FORNAS YANG TIDAK
SESUAI TIDAK SESUAI
1 2 3 4 5 6 7
27
6. Penundaan operasi elektif
a. Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif


c. Dimensi Mutu
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan.

Definisi Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
e.
Operasional Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru. Batas waktu yang distandarkan
adalah kurang dari dua hari.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
f. Peningkatan
Mutu
Memberikan signal manajemen pelayanan terhadap pasien yang akan dioperasi
Alasan dan telah direncanakan secara efektif dan efisien. Makin pendek waktu, cepat
g. Pemilihan penanganan terhadap pasien. Efek penundaan satu pasien akan mempengaruhi
Indikator waktu pasien yang lainnya. (Indikator wajib pantau Kemenkes, 2018)
h. Numerator (N) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

i. Denominator (D) Jumlah pasien operasi elektif
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
l. Kriteria Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
< 5%
m. Standar
Metodologi
Data
Populasi yaitu pasien yang mengalami penundaan operasi
o. Cakupan Data
Data dikumpulkan dengan total sampling semua pasien yang mengalami
penundaan operasi di rawat inap
Frekuensi
Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan,
p.
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan

28
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien atau
database pasien yang diioperasi
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan
diolah dengan menggunakan alat statistik.
Analisis Data untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke komite Mutu
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan pelaksanaan operasi, data

s. Sumber Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Penanggung 1. PIC pengumpul data di kamar tindakan, kamar operasi dan kamar terapi.
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka. Bidang Pelayanan Medis
t.
Pengumpul Data
(PIC)
Publikasi Data keseluruh staf di wilayah kerjanya.
instalasi/bidang/bagian terkait _______________________________________
Alat Audit dan

SELISIH HARI ANTARA JADWAL
pengumpulan
TANGGAL PASIEN DIOPERASi
NOMOR REKAM MEDIS (RM)
PENUNDAAN
TANGGAL JADWAL OPERASI
DENGAN TINDAKAN OPERASI

NAMA TINDAKAN OPERASI
data OPERASI
(sesuai PPA
jadwal/tidak)
NAMA PESERTA
YA TIDAK
NAMA DPJP
TANGGAL
SMF/PS
v.
DIDIK
1
o —
LD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
29
LEMBAR KERJA PENUNDAAN OPERASI
ELEKTIF
NAMA RUANGAN:
____________________________________
TANGG PENUNDA
TANGG AN PPA
NAMA AL
AL SELIS
TANGG TINDAKA JADWA OPERASI KE
NO RM PASIEN IH
AL N L NA PESER T
DIOPER HARI TID KS
OPERASI OPERA YA MA TA
ASI AK M
SI DPJP DIDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
30
7. Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
a. Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway


c. Dimensi Mutu
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
Definisi b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
e. c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
Operasional
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi
dalam CP.
Tujuan
Peningkatan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga
f. Mutu dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Standar Akreditasi Rumah Sakit dalam maksud dan tujuan dinyatakan dengan
jelas bahwa pelayanan kesehatan harus dilaksanakan dengan kendali mutu dan
Alasan kendali biaya.
g. Pemilihan Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran untuk itu rumah
Indikator sakit menyusun Pedoman Praktik Klinis (Clinical Practice Guidelines) dan Clinical
Pathway, dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis. Monitoring kepatuhan clinical pathway bertujuan
untuk standarisasi perawatan klinis berdasarkan evidence based
Berdasarkan data di RSUD Sanjiwani capaian kepatuhan clinical pathway tahun
2017 mencapai rata rata 90%. Th 2018 ada lima area prioritas yang di tetapkan.
h. Numerator (N)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria, 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria, 5 clinical pathways yang
i Denominator ditetapkan.
j Formula Denominator (D)
31
k Kriteria Inclusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien yang
l Kriteria Eksklusi meninggal..
> 80%
m Standar
Metodologi □ Retrospectif □ Concurrent,

n
Pengumpulan data
Populasi yang ditetapkan yaitu kasus yang ditetapkan sebagai lima area
prioritas pemantauan clinical pathway.
o Cakupan data Pemilihan sampel yaitu total sampling semua kasus clinical pathway yang
dilakukan audit klinis.
□ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan

Frekuensi
p
Pengumpulan Data
Frekuensi analisis □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan □ Setiap Tahun
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data kepatuhan clinical pathway

dengan menggunakan form audit kepatuhan clinical pathway
2. Data ditabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan
alat statistik.
3. Data dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel,
Metodologi grafik/diagram garis digunakan untuk menapilkan data dari waktu ke waktu
r analisis data
dan diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing clinical pathway dan rekapan varian/keragaman dalam
pengeloaannya.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu,dibandingkan
dengan praktek terkini/evidence based.
Audit medis /audit klinis clinical Pathway

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Komite medik
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Komite medik

mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya, Ke
u Publikasi data semua SMF, dan Komite Keperawatan dan komite penunjang
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Alat Audit: Lembar Kerja Monitoring

Kepatuhan
TGL No RM LOS Obat Penunjang Tidak Ket
Patuh Patuh
Alat audit 1 2 3 4 5 6 7 8
v pengumpulan data
32
Kepatuhan
TGL No RM LOS Obat Penunjang Tidak Ket
Patuh Patuh
1 2 3 4 5 6 7 8
33
8. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
a. Judul Indikator Persentase Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Di Order


c. Dimensi Mutu
Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan

terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Definisi Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang
e. sudah diorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch,
Operasional
sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab
yang mendukung.
Khosrang et.al., Blood Tranfusion, 2013
Tujuan Meningkatkan upaya manajemen darah dan produk darah yang aman, effektif
f. Peningkatan dan rasional berdasarkan kajian ilmiah sehingga rumah sakit mampu
Mutu memenuhi kebutuhan pasien terhadap produk darah.
Order darah dan produk darah adalah hal yang sangat penting dalam setiap
prosedur pembedahan maupun kondisi lainnya. Darah dan produk darah
memiliki jumlah yang terbatas sehingga sangatlah penting penggunaan darah
dan produk darah dipertahankan dan digunakan ketika sangat dibutuhkan.
Alasan Jika angka tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder cukup tinggi
g. Pemilihan maka akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan crossmatch
Indikator dan golongan darah, serta terganggunya stock darah yang harusnya tersedia di
bank darah.
Data di RSUD Sanjiwani menunjukkan rata unused blood order dari th 2017
sudah target < 10%, namun masih ada beberapa bulan dalam tahun 2017 yang
capaiannya masih diatas 10%.
Khosrang et.al., Blood Tranfusion, 2013
h. Numerator (N)
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong)
i. Denominator (D) Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-
kantong)
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Seluruh darah dan produk darah yang diorder
l. Kriteria Eksklusi -
m Standar < 10%
. Metodologi
Data
Populasi yang ditetapkan yaitu order darah dan produk darah di dalam sebulan
o. Cakupan Data rata rata yaitu 333 darah . Data dikumpulkan total sampling terhadap semua
order darah dan produk darah di RSUD Sanjiwani Gianyar
34
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari register pemakaian darah di
Bank Darah
untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan
untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
Metodologi
r digunakan untuk menampilkan proporsi.
analisis data
rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke
Komite Mutu
Register Bank Darah

s Sumber data
1. PIC Pengumpul Data unit kerja
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka. Bagian Pelayanan Penunjang
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu mendiseminasikan hasil
pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u Publikasi data
JUMLAH
DARAH PPA
JENIS
JUMLAH YANG
TINDAKA JENIS
TANGG KANTONG TIDAK KE
NO RM N/ TRANSFU NAMA
AL YANG TERPAKAI NAMA T
PROSEDU SI KSM PESERTA
DIORDER PERHARI DPJP
R DIDIK
Alat audit (KANTON
v pengumpulan data G)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
35
LEMBAR KERJA UNUSED BLOOD
ORDER
NAMA RUANGAN:
____________________________________
JUMLAH PPA
DARAH
JENIS
JUMLAH YANG
TINDAK JENIS NAMA
TANGGA KANTONG TIDAK NA KE
NO RM AN / TRANSF KS PESER
L YANG TERPAKAI MA T
PROSED USI M TA
DIORDER PERHARI DPJP
UR DIDIK
(KANTONG
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
36
9. Kelengkapan informed consent penelitian
a. Judul Indikator Kelengkapan Informed Consent Penelitian


c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan [□ Keadilan □ Focus pada Pasien
Informed Consent Penelitian harus memenuhi ketentuan Good Clinical Practice

(GCP) yg merupakan srtandar mutu international untuk penelitian sesuai
ketentuan sebagai berikut ini:
1. Penjelasan Penelitian (tujuan penelitian, prosedur yang akan dijalankan oleh
peserta penelitian, dan durasi kepesertaan),
2. Manfaat penelitian bagi peserta penelitian,
3. Ketidaknyamanan dan Risiko,
4. Alternatif prosedur, Kompensasi/ jaminan pengobatan bila ada kejadian
tidak diinginkan,
5. Kerahasiaan data,
6. Kepesertaan Sukarela,
7. Detail kontak peneliti.
Definisi Penelitian yang memerlukan Informed Consent adalah penelitian yang

e. melibatkan manusia sebagai subyek penelitian:
Operasional
1. Wawancara, focus group discussion, survey
2. Observasi (fisiologis, psikologis, tindakan medis
3. Penggunaan jaringan, cairan, bagian organ tubuh manusia yang diambil
langsung
4. Rekam medik dari kelompok rentan atau kasus dg stigma social
Kelengkapan Informed Consent yang dimaksud meliputi kelengkapan sesuai

dengan format yang ditetapkan, sesuai dalam hal bahasa (mudah dimengerti
oleh orang awam) dan isinya sesuai dengan pernyataan item- item pada format
informed consent.
Peneliti yang dinilai yaitu: peserta didik residen, koas dan staff RSUD Sanjiwani
Peneliti dari institusi lain tidak diikutsertakan karena tidak terpapar program
sosialisasi penelitian RSUD Sanjiwani
Tujuan Meningkatkan kepatuhan terhadap Good Clinical Practice (GCP) standar semua
f. Peningkatan penelitian yang melibatkan manusia sebagai sublyek penelitian Meningkatkan
Mutu tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam penelitian : peneliti yang
terlibat, sponsor penelitian, Contract Research Organisation (CRO), komite etik
37
Indikator kelengkapan informed consent dipantau kembali pada tahun 2018
karena capaian tahun 2017 = 56% yang belum mencapai target 100%. Informed
consent adalah keputusan untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan penelitian
yang diambil oleh individu yang telah kompeten, yang telah mengerti dan paham
terhadap informasi yang diberikan dan telah mempertimbangkan dan telah
mengambil keputusan tanpa ada unsur paksaan, pengaruh atau intimidasi
World Health Organisation, 2002 : Handbook for Good Clinical Practice (GCP)
Joint Commisison Internasional edisi ke-6 menetapkan informed consent
penelitian meliputi :
1. Penjelasan mengenai penelitian, durasi partisipasi pasien, dan prosedur yang
akan diikuti oleh pasien;
Alasan 2. Keuntungan yang akan diperoleh;
g- Pemilihan 3. Potensi ketidaknyamanan dan risiko;
Indikator 4. Alternatif terapi dan prosedur alternatif yang mungkin juga akan
bermanfaat;
5. Batas kerahasiaan rekam medis yang akan dipertahankan;
6. Kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera;
7. Pernyataan bahwa partisipasi bersifat sukarela;
8. Jaminan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari
partisipasi tidak akan mengganggu pelayanan atau akses terhadap pelayanan
rumah sakit; dan
9. Siapa yang dapat dihubungi untuk bertanya penelitian.
Jumlah permohonan ijin Penelitian dengan Informed Consent yang lengkap sesuai
h. Numerator (N) persyaratan
Denominator Permohonan Ijin Penelitian yang harus menggunakan Informed Consent

i-
(D)
Numerator (N)
j- Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Peneliti dari Peserta didik residen, coas, staff RSUD Sanjiwani
Kriteria
l. -
Eksklusi
m Standar 100%
. Metodologi
Data
Data diambil total sampling semua penelitian yang dilakukan oleh peneliti dari
o. Cakupan Data peserta didik coass dan residen dan staf dari RSUD Sanjiwani
Frekuensi
P. Pengumpulan
Data
q. Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan □ Setiap Tahun

Analisis Data
38
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari Informed consent penelitian
Metodologi
analisis data
Komite Mutu
Review ijin penelitian

s Sumber data
1. PIC Pengumpul Data unit kerja
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka. Subid Diklat
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka subid diklat
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya
u Publikasi data
(JIKA SEMUA “YA”PADA

ELEMEN KESESUAIAN )
INFORMED CONSENT
TEMPAT KERJA / FAKULTAS / SEKOLAH
PENELITIAN DENGAN
PERMOHONAN IZIN
CONSENTSESUAI
PERSYARATAN
PENELITIAN
INFORMED
PROFESI / MAHASISWA
NAMA PENELITI
TANGGAL
KET
Alat audit
LENGKAP
LENGKAP
v
TIDAK
TIDAK
ADA
pengumpulan data
1 2 3 4 5 6 10 11 12
39
LEMBAR KERJA KELENGKAPAN INFORMED CONSENT
PENELITIAN
PERMOHONA INFORMED
N IZIN CONSENT
TEMPAT PENELITIAN SESUAI
NAMA PROFESI / KERJA DENGAN SESUAI KE
TANGGAL
PENELITI MAHASISWA /SEKOLAH / INFORMED PERSYARATA T
FAKULTAS CONSENT N PENELITIAN
TIDA SESUA TIDA
YA
K I K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
10. Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis
Persentase Kepatuhan terhadap Panduan Antibiotik Profilaksis Bedah (Surgical

a. Judul Indikator
Antibiotic Profilaksis Guidelines)
Area 0KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,


c. Dimensi Mutu □ Keselamatan □ Keadilan □Focus pada Pasien
□ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome

d. Tipe Indikator
Kepatuhan terhadap panduan antibiotik profilaksis bedah adalah kepatuhan

Definisi terhadap penggunaan antibiotik profilaksis sesuai dengan guideline antibiotik
e. profilaksis RSUD Sanjiwani yang menyangkut jenis antibiotik, generasi
Operasional
antibiotik, dosis, waktu pemberian dan lama pemberian
Tujuan Menurunkan penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak sesuai guideline

f. Peningkatan Mencegah terjadinya infeksi daerah operasi
Mutu
Peresepan antibiotik di Indonesia yang cukup tinggi dan kurang bijak akan
meningkatkan kejadian resistensi. Berbagaipenelitian menunjukkan bahwa
telah muncul mikroba yang resisten antara lain Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), resistensi multi obat pada penyakit tuberkulosis
(MDR TB) dan lain-lain. Dampak resistensi terhadap antibiotik adalah
meningkatnya morbiditas, mortalitas dan biaya kesehatan. penggunaan
antibiotik yang tidak perlu atau berlebihan mendorong berkembangnya
Alasan resistensi dan multipel resisten terhadap bakteri tertentu yang akan menyebar
g. Pemilihan melalui infeksi silang. Penggunaan antibiotik yang terkendali dapat mencegah
Indikator munculnya resistensi antimikroba dan menghemat penggunaan antibiotik yang
pada akhirnya akan mengurangi beban biaya perawatan pasien,
mempersingkat lama perawatan, penghematan bagi rumah sakit serta
meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk terapi antibiotik, Kementerian

Kesehatan th 2011
Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik profilaksis yang tepat sesuai

h. Numerator (N)
guideline
Denominator (D) Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik profilaksis
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Pasien operasi bersih

k.
l. Kriteria Eksklusi Pasien operasi bersih terkontaminasi Pasien operasi terkontaminasi Pasien
operasi kotor
m Target > 80%
. Metodologi
n. Pengumpulan 0 Retrospectif □ Concurrent,
Data
41
Sampel diambil secara total sampling semua pasien yang diberikan antibiotik
o Cakupan data profilaksis pada operasi bersih.

Frekuensi
p Pengumpulan Data
q Frekuensi analisis □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan □ Setiap Tahun
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien yang
diberikan antibiotik profilaksis
Metodologi untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
r
analisis data digunakan untuk menampilkan proporsi.
Monitoring penggunaan Antibiotik Profilaksis

s Sumber data
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu tim PPRA
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ketua Tim PPRA

mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya,
u Publikasi data
Lama
pemberia
DOSIS PEMBERIAN (Sesuai/Tidak
WAKTU PEMBERIAN 30 MENIT
n
AREA (OK IGD/WING dan IBS)
SEBELUM OPERASI (Ya/Tidak)

GENERASI ANTIBIOTIK
JENIS ANTIBIOTIK
v Alat audit
pengumpulan data
TANGGAL
NO RM
sesuai)
KSM
1 2 4 5 6 7 9
3
42
GENERASI ANTIBIOTIK
JENIS ANTIBIOTIK
WAKTU
DOSIS
PEMBERIAN LAMA
TANGGAL
PEMBERIAN
NO RM 30 MENIT PEMBERIAN KET
AREA
(sesuai /
SEBELUM (<24 JAM)
tidak)
OPERASI
Sesuai Tidak ya tidak ya tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
43
11. Pelaksanaan Assesmen pra sedasi dan pra anastesi
a. Judul Indikator Pelaksanaan assesmen pra sedasi dan pra anastesi


Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan

penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan
Definisi memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
e. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
Operasional
anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi
harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format
pengkajian yang lengkap dan benar.
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan

f. Peningkatan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
Mutu anethesi.
Alasan Pengkajian pra anastesi dan pra sedasi merupakan salah satu indikator mutu
g. Pemilihan pelayanan anastesi di rumah sakit. Selain itu pelaksanaan prosedur persiapan
Indikator anastesi ini dapat mengurangi risiko keselamatan pasien.
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif

h. Numerator (N) dengan anesthesi umum dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan
Denominator (D) yang sama
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi

k.
Pasien denganoperasi emergency; pasien dengan lokal atau regional anasthesi
m
. Target 100 %
Metodologi
Data
o Cakupan data Sampel diambil secara total sampling

Frekuensi
p Pengumpulan Data
data
44
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien operasi
elektif yang mendapat general anastesi
r Metodologi analisis untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
data digunakan untuk menampilkan proporsi.
Rekam medis pasien operasi elektif dengan anastesi umum

s Sumber data
3. PIC Pengumpul data unit kerja instalasi IBS
t PIC data 4. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi Bedah Sentral
Tingkat Instalasi: Kasubid rawat khusu mendiseminasikan hasil pencapaian mutu

keseluruh staf di wilayah kerjanya,
u Publikasi data
TANGGAL
PENGKAJIAN PRA-ANASTHESI
NO NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN OPERASI KET
(ya/tidak)
Alat audit
v
pengumpulan data 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
Dst
45
LEMBER KERJA PELAKSANAAN ASSESMEN
PRA SEDASI
Kelengkapa
n Form
PPA
TANGGA Asesmen KE
NO RM DIAGNOSIS
L pra Sedasi T
SESU TID DPJ Sp.A Perawat Peserta
AI AK P N An didik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
46
12. Pelaksanaan Assesmen pra Bedah
a. Judul Indikator Pelaksanaan assesmen pra bedah


Pengkajian pra-bedah adalah dimana spesialis bedah melaksanakan

penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan bedah dan
Definisi memberi informasi tindakan bedah kepada pasien dan atau keluarganya.
e. Pengkajian prabedah dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
Operasional
anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi
harus menerima penilaian pra bedah sebelum operasi dengan format
pengkajian yang lengkap dan benar.
Tujuan Mengetahui kinerja dokter bedah dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
f. Peningkatan anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
Mutu pembedahan.
Alasan Pengkajian pra bedah merupakan salah satu indikator mutu pelayanan bedah di
g. Pemilihan rumah sakit. Selain itu pelaksanaan prosedur persiapan bedah ini dapat
Indikator mengurangi risiko keselamatan pasien.
Jumlah pengkajian prabedah dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif

h. Numerator (N) dengan anesthesi umum dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien pra operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan
Denominator (D) yang sama
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi

k.
Pasien denganoperasi emergency; pasien dengan lokal atau regional anasthesi
m
. Target 100 %
Metodologi
Data

Frekuensi
p Pengumpulan Data
47
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien operasi
elektif yang mendapat general anastesi
Metodologi analisis untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
r data
Rekam medis pasien operasi elektif dengan anastesi umum

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja instalasi IBS
Tingkat Instalasi: Kasubid rawat khusus mendiseminasikan hasil pencapaian mutu

u Publikasi data
TANGGAL
NO NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN OPERASI PENGKAJIAN PRABDAH (ya/tidak) KET
Alat audit
v pengumpulan data 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
Dst
48
LEMBAR KERJA ASSESSMENT PRA
BEDAH
Kelengkap
an Form
PPA
UNIT DIAGNOS Asesmen KE
TGL NO RM
PELAKSANA IS pra BEDAH T
DPJ Perawat Peserta
YA TDK
P An didik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
49
13. Kesalahan Penulisan Resep
a. Judul Indikator Kesalahan Penulisan Catatan Pemberian Obat


Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk

menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan
Definisi jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
e. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan
Operasional
resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan paraf
dokter, bentuk sediaan, dosis dan aturan pakai.
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan

Peningkatan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam
Mutu pengobatan.
f.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi pasien
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan

Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang
Alasan meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),
g. Pemilihan
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
Indikator
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden. Pencapaian indikator
ini tahun 2017, masih dibawah target. Masih ada beberapa kesalahan
penulisan Resep
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
h. Numerator (N)
Denominator (D) Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan

Kriteria Inklusi
k.
l. Kriteria Eksklusi Jumlah seluruh Prescription order Rawat Inap dalam bulan yang sama
m Target > 80%

. Metodologi
Data
o Cakupan data Sampel diambil secara total sampling semua resep yang tidak sesuai.

Frekuensi
p
Pengumpulan Data
50
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data instalasi farmasi
Metodologi analisis digunakan untuk menampilkan proporsi.
r data
s Sumber data Instalasi Farmasi Rawat Inap

t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi Farmasi
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Instalasi Farmasi

u Publikasi data
JENIS PRESCRIPTION ERRORS

TANGGAL
KET
NAMA NO. NAMA (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NO RUANGAN
PASIEN RM OBAT
PARAF BENTUK ATURAN

DOSIS
v Alat audit
DOKTER SEDIAAN PAKAI
pengumpulan data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
Dst
51
LEMBAR KERJA KESALAHAN PENULISAN RESEP (CPO)
ASAL RESEP PPA

JENIS
TANGGAL NO RM (poliklinik / KET
KESALAHAN
RI/ IBS/ IGD) PPA PESERTA
KSM DPJP
LAIN DIDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
52
14. Pelaksanaan deteksi cacat bawaan
a. Judul Indikator Pelaksanaan deteksi cacat bawaan



d. Tipe Indikator
Pelaksanaan deteksi cacat bawaan adalah kegiatan screening antenatal yang

dilakukan pada ibu hamil yang berisiko memiliki gangguan janin bawan yang
Definisi
e. dilakukan di poliklinik fetomaternal. Deteksi ini dilakukan menggunakan alat
Operasional USG di poliklinik fetomaternal oleh dokter spesialis kandungan konsultan
fetomaternal..
Tujuan Meningkatkan screening atau deteksi cacat bawaan pada janin yang ditemukan
f. Peningkatan saat antenatal care di poliklinik fetomaternal RSUD Sanjiwani Gianyar.
Mutu
Alasan Pelayanan fetomaternal merupakan pelayanan unggulan RSUD Sanjiwani.

g. Pemilihan Untuk itu, indikator ini dipilih sebagai indikator mutu prioritas RSUD Sanjiwani
Indikator Gianyar tahun 2018.
Jumlah cacat bawaan yang dapat dideteksi di poliklinik fetomaternal RSUD

h. Numerator (N) Sanjiwani Gianyar
Jumlah ibu hamil yang melakukan deteksi cacat bawaan saat melakukan ANC di
Denominator (D) poliklinik fetomaternal.
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Ibu hamil yang melakukan ANC di poliklinik fetomaternal RSUD Sanjiwani
k.
Ibu hamil yang melakukan ANC di puskesmas, BPS, klinik atau RS lain; ibu hamil
l. Kriteria Eksklusi yang melakukan ANC di poliklinik obgyn RSUD Sanjiwani
m Target > 80%

.
Metodologi
Data
Sampel diambil secara total sampling semua pasien yang melakukan deteksi
o Cakupan data cacat bawaan di poliklinik fetomaternal RSUD Sanjiwani

Frekuensi
p
Pengumpulan Data
q data
53
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan registrasi pasien di
poliklinik fetomaternal
Registrasi pasien poliklinik fetomaternal

s Sumber data
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kabid yanmed
Tingkat Instalasi: kabid yanmed mendiseminasikan hasil pencapaian mutu

u Publikasi data
NAMA
TANGGAL KUNJUNGAN PERTAMA
PESERTA
TIDAK ADA KELAINAN BAWAAN
DIDIK
ADA KELAIANAN BAWAAN
Alat audit
TANGGAL DI DX
v pengumpulan data
NAMA DPJP
TANGGAL
NO RM
KET
4 5 7 9
3
1 2 6
54
LEMBAR KERJA DETEKSI DINI CACAT BAWAAN
KELAINAN PESER
TANGGAL ANC TANGGAL
TANGGAL NO RM BAWAAN DPJP TA
PERTAMA DI DX
ADA TIDAK DIDIK
1 2 3 4 5 6 7 8
55
15. Respon time blue code
a. Judul Indikator Respon Time Code Blue

[21 Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu 121 Keselamatan 121 Keadilan 121 Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator D Struktur/lnput, El Proses, D Outcome, El Proses dan Outcome
Respon time code blue adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan
pelayanan resusitasi oleh Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue (TMRCCB) sejak
Definisi ada pemberitahuan “code blue” dari pengeras suara ke seluruh area rumah
e. sakit sampai tim blue code tiba di lokasi.
Operasional
Tim code blue terdiri dari (1) dokter anesthesi & therapi intensif sebagai
koordinator dan (1) dokter jantung sebagai anggota dan (1) orang dokter DPJP.
Kelengkapan Alat/Obat yaitu kesiapan alat/obat untuk menunjang pelaksanaan
code blue
Tujuan Tersedianya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan efektif dalam
f. Peningkatan memberikan pelayanan resusitasi
Mutu Meningkatkan angka keberhasilan code blue (survival rate code blue)
"Blue code" adalah suatu keadaan dengan indikasi pasien membutuhkan
resusitasi atau perhatian serius tim medis akibat hasil dari gagal nafas atau
gagal jantung
Eroglue et. al, World J Emerg Med, Vol 5, No 1, 2014 Keterlambatan
Alasan
g. penanganan henti nafas dan henti jantung yang terjadi di rumah sakit akan
Pemilihan
mengakibatkan kematian pasien sedangkan penanganan awal bisa
Indikator
menyelamatkan nyawa pasien.
Monitoring pelaksanaan code blue untuk memastikan respon time tim medis
code blue, kelengkapan tim code blue dan fasilitas code blue tersedia setiap
saat untuk menjaga mutu dan keselamatan pasien
h. Numerator (N) Jumlah kumulatif waktu respon time code blue
i. Denominator (D) Jumlah pasien code blue yang di survey
j. Formula Numerator (N) x 1 menit = ...menit
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang harus diresusitasi (code blue)
1. Pasien DNAR
2. Ruang perawatan anak
3. Resus Call
4. Pasien dengan perburukan kondisi (MEWS dan PEWS)
m. Standar < 5 menit
Metodologi
Data
Populasi yaitu pasien yang mengalami henti nafas dan henti jantung
o. Cakupan Data
Data dikumpulkan dengan total sampling semua pasien yang henti nafas yang
dilakukan penanganan oleh tim code blue
Frekuensi
Pengumpulan El Harian, D Mingguan, El Bulanan,
p.
Data
56
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien atau
lembar monitoring code blue
r analisis data
Lembar monitoring respon time code blue dan rekam medis

s Sumber data
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kabid Yanmed
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu kabid yandmed

u Publikasi data
TGl No
Kelengkapan Tim
RM
Waktu Tim Code
Sounding code
Lenkap/Tidak
Kelengkapan
blue tiba (Pk
(alat/Obat)
................)
(Ya/Tidak)
Code Blue
Alat audit
Fasilitas
v
Waktu
pengumpulan data
(Pk )
blue
Ket
57
LEMBAR KERJA RESPON TIME CODE BLUE
Kelengkapan Kelengkapan
Waktu Waktu Tim
Tim Code Fasilitas (Alat /
TANGGAL NO RM Sounding code Code Blue KET
Blue Obat)
blue Tiba
YA TIDAK LENGKAP TIDAK
1 2 3 4 6 7 6 7 8
58
16. Kuantitas penggunaan antibiotika
a. Judul Indikator Kuantitas Penggunaan Antibiotik

□ Efektifitas El Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan □ Keadilan El Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, El Proses dan Outcome

Kuantitas penggunaan antibiotik adalah jumlah penggunaan antibiotik di rumah
sakit termasuk jumlah dan jenis antibiotik yang digunakan sebagai terapi
Definisi empiris maupun definitif yang diukur secara retrospektif.
e.
Operasional Defined Daily Dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotik yang
digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya.
Berkurangnya jenis antimikroba yang digunakan sebagai terapi baik empiris

Tujuan maupun definitif, serta menurunnya Defined Daily Dose/100 patient_days dari
f. Peningkatan penggunaan antimikroba
Mutu
Intensitas penggunaan antibiotik yang tinggi menimbulkan berbagai
permasalahan dan merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama
resistensi bakteri terhadap antibiotik.
Salah satu steategi yang dilakukan adalah mengendalikan berkembangnya
Alasan mikroba resisten akibat tekanan seleksi oleh antibiotik, melalui penggunaan
g. Pemilihan antibiotik secara bijak.
Indikator Mengevaluasi terhadap pelaksanaan program pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit melalui evaluasi penggunaaan antibiotik dan
pemantauan atas menyebarnya mikroba multiresisten dengan menggunakan
metode audit kuantitas penggunaan antibiotik melaui surveilans mikroba
multiresisten. (PMK No 8 tahun 2015)
h. Numerator (N) Jumlah dosis antibiotik selama dirawat (gram)/ DDD antibiotik gram
i. Denominator (D) Total LOS (hari rawat pasien)
j. Formula
k. Kriteria Inklusi Pasien rawat inap yang menggunakan antibiotika
-
Jumlah Pemakaian
Antibiotik/100 hari
m. Drug Utilization (DU) 90%
rawat
Metodologi
n. Pengumpulan El Retrospect □ Concurrent,
Data
59
Data adalah seluruh pasien rawat inap yang menggunakan antibiotik
o Cakupan data

p Frekuensi
Pengumpulan Data
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis dengan

menggunkan form 1 PPRA
2. PIC Pengumpul data melakukan tabulasi data, editing, coding dan entry
dan data diolah dengan menggunakan alat statistik.
3. Metode statistik dengan diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
Metodologi menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
analisis data
4. Data dianalisis setiap 6 bulan untuk mencari penggunaaan antibiotik
Secara Kuantitas setiap harinya atau Defined Daily Dose (DDD) kemudian
dihitung total DDD pers 100 hari rawat pasien. Hasil perhitungan
dipersentasekan dan diurutkan berdasarkan utilisasi obat (DU) dengan
rentang sampai dengan 90 %
Rekam medik pasien rawat inap

s Sumber data
u Publikasi data instalasi/bidang/bagian terkait
60
v
Alat audit
pengumpulan data
No kodePasien
1
Nama Antibiotik
2
Regimen Dosis No. RM
3
i
Dosis per-hari
Jenis
4
2
Kelamin
Rute
61
Usia
3
Kode Diagnosis
6
4
Lama terapi AB
7
Tanggal MRS
5
Total Dosis Tanggal KRS
8
6
Tgl.MRS
9
Lama Rawat Inap
7
Tgl.KRS
10
PenggunaanAntibiotik
Lama Rawat Inap (hari)
8
1=ya / 0= tidak
11
KODE DDD
12
DDD
13
LEMBAR KERJA KUANTITAS PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK
PENGGUNAA
TANGGA TANGGA LO N ANTIBIOTIK
NO RM SEX USIA DIAGNOSIS
L MRS L KRS S
TIDA
YA
K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
62
17. Kualitas penggunaan Antibiotika
a. Judul Indikator Kualitas Penggunaan Antibiotika


c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan [□ Keadilan □ Focus pada Pasien

KATA KETERANGAN
GORI
0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasional
I : Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
IIA : Tidak tepat dosis pemberian antibiotik
II B : idaktepat inerval pemberian antibiotik
II C : Tidak tepat rute pemberian antibiotik
Definisi IIIA : Pemberian antibiotik terlalu lama
e.
Operasional III B : Pemberian antibiotik terlalu singkat
IV A : Tidak tepat pilihan antibiotik, adayg lebih efektif
IV B : Tidak tepat pilihan antibiotik, ada yg lebih aman
IV C : Tidak tepat pilihan antibiotik, ada yg lebih murah
IV D : Tidak tepat pilihan antibiotik, ada spectrum lebih sempit
V : Tidak ada indikasi pemberian antibiotik
VI : Data tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi
1. Mengevaluasi terhadap pelaksanaan program pengendalian resistensi

antimikroba di rumah sakit melalui evaluasi penggunaaan antibiotik dan
pemantauan atas menyebarnya mikroba multiresisten dengan
Tujuan menggunakan metode audit kualitas penggunaan antibiotik melaui
f. Peningkatan surveilans mikroba multiresisten.
Mutu 2. Meningkatnya penggunaan antibiotik secara bijak (skor 0 menurut kriteria
Vd Meer & Gyssens), dan menurunnya penggunaan antibiotik tanpa
indikasi.
Intensitas penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menimbulkan berbagai
permasalahan dan merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama
Alasan resistensi bakteri terhadap antibiotik.
g- Pemilihan Salah satu strategi yang dilakukan adalah mengendalikan berkembangnya
Indikator mikroba resisten akibat tekanan seleksi oleh antibiotik, melalui
penggunaan antibiotik secara bijak. (PMK No 8 tahun 2015) World Health
Organisation, 2002 : Handbook for Good Clinical Practice (GCP)
h. Numerator (N) Jumlah Penggunaan antibiotik tepat dan rasional (katagori 0)
Denominator Jumlah seluruh sampel yang memakai antibiotik

i-
(D)
Numerator (N) x 100%
j- Formula Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Pasien yang menggunakan antibiotik
63
Kriteria
l. -
Eksklusi
m 100 % (KATEGORI): Penggunaan antibiotik tetap dan rasional)

. Standar
Metodologi □ Retrospectif 0 Concurrent,

n Pengumpulan
Data
Sampling yang menggunakan antibiotik yang diabstraksi dari seluruh sampel

o. Cakupan Data kuantitas penggunaan antibiotik sesuai dengan tabel isaac dan michael
Frekuensi □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan

P. Pengumpulan
Data
q. Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan □ Setiap Tahun
1. PIC pengumpul data mengumpulkan data untuk kasus Penyakit Dalam dan
Kasus Bedah dengan lembar kerja form 1
2. Data dari Form 1, kasus yang mendapatkan antibiotik dilakukan ekstrak
Metodologi data dari form 1 ke form 3a.
Analisis Data 3. Untuk antibiotik profilaksis disalin ke form 3b.
4. PIC pengumpul data menyerahkan data yang sudah terkumpul kepada
reviewer untuk dianalisis menggunkan metode Vd Meer & Gyssens
5. Hasil analisis disalin di form 4 review Vd Meer & Gyssens
6. Hasil review direkapitulasi dengan menggunakan Form 5: analisis review
r.
Vd Meer & Gyssens.
7. Tim PPRA melakukan analisis data dengan menggunakan grafik/tabel dan
melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Unit
Penjaminan Mutu.
8. Analisis dilakukan setiap 6 bulan dengan menggunakan metode Vd Meer &
Gyssens. Kemudian data tersebut dikategorikan oleh Reviewer.
s. Sumber Data Rekam medik pasien rawat inap

Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul data di unit kerja (kasus Bedah dan Penyakit Dalam)
t.
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Tim PPRA
(PIC)
u. Publikasi Data instalasi/bidang/bagian terkait
64
Data
Pengumpulan
Alat Audit
No No. Kode
1
1
kodePasien
Nama
Form 2.
2
Nama Pasien
I
0
II
Antibiotik
V
VI
IV
IIIA
Regimen Jenis
JUMLAH
3
KATEGORI
Dosis Kelamin
Analisis Gyssens
4 Dosis per- Usia
4
hari
Rute No.RM
5
65
N
Kode Diagnosis
6
Lama terapi DistribusiK

7
AB asus
7
Total Dosis (TULIS

8
KODE)
Tanggal
REVIEWER
8
Tgl.MRS MRS
Lembar Pengumpulan Data Propilaksis Form 4.
%
9
Tanggal
9
Tgl.KRS KRS
Lembar Pengumpulan Data Review Gyssens Form 5.
Form 3a. Lembar Pengumpulan Data PPRA Form 3b.
10
Lama
Lama Rawat Rawat Inap
10
Inap (hari)
11
Penggunaa
KODE DDD nAn tibiotik
12
11
1=ya / 0=
DDD tidak
13
LEMBAR KERJA KUALITAS
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
DO
LAMA
SIS TO KO
NAMA TERAP TANG TANG L D
REGIMEN PE RU KO TAL DE
NO RM ANTIBIO I GAL GAL O D
DOSIS R TE DE DO DD
TIK ANTIBI MRS KRS S D
HA SIS D
OTIK
RI
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13
66
67
19. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rujukan
a. Judul Indikator Pemantauan Kelengkapan pengisian dokumen rujukan



d. Tipe Indikator
Pemantauan kelengkapan pengisian dokumen rujukan dilakukan untuk

memastikan kontinuitas pelayanan pasien yang membutuhkan pelayanan
rujukan. Kelengkapan yang dimaksud meliputi:
 Identittas pasien
 Hasil pemeriksaan
Definisi  Diagnosis
e.
Operasional  Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan
 Tujuan rujukan
 Nama dan tanda tangan kesehatan yaang memeberikan pelayanan
rujukan
 Nama fasilitas rujukan dan nama petugas
 Riwayat pencatatan selama proses merujuk
Tujuan Kelengkapan dokumen rujukan dapat melindungi pemberi layanan rujukan

f. Peningkatan maupun pasien dari hal-hal yang tidak diinginkan (insiden) selama proses
Mutu rujukan
Alasan
g. Pemilihan Indikator ini dipilih sebagai bagian dari program mutu rumah sakit dalam hal
Indikator rujukan pasien yang dimuat dalam SNARS ed.1
h. Numerator (N)
Jumlah dokumen rujukan yang terisi lengkap dalam waktu satu bulan
Denominator (D) Jumlah dokumen rujukan dalam waktu satu bulan
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Pasien emergency yang dirujuk atas indikasi menggunakan ambulance
k.
l. Kriteria Eksklusi Pasien rujukan parsial; pasien rujukan rawat jalan;
m Target 100 %
. Metodologi
Data

Frekuensi
p
Pengumpulan Data
68
q
data
dirujuk
r data
Rekam medis pasien yang dirujuk

s Sumber data
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kepala instalasi IGD
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Kepala Instalasi IGD

u Publikasi data
KELENGKAPAN DOKUMEN RUJUKAN
NA NAM
RS
MA A
TANG NO YANG
IDENT TUJU DA DAN
GAL RM DIRUJ HASIL DIAGN
ITAS TERAPI/TIN AN N TTD
Alat audit UK PEMERIK OSIS
v pengumpulan data PASIE
SAAN KERJA
DAKAN RUJU TT PENE
N KAN D RIMA
DPJ RUJU
P KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
69
LEMBAR KERJA KELENGKAPAN PENGISIAN
DOKUMEN RUJUKAN
KELENGKAPAN DOKUMEN RUJUKAN
RS NA NAMA
TANGG NO YANG MA DAN
IDENTI TUJUA
AL RM DIRUJU HASIL DIAGN DA TTD
TAS TERAPI/TIN N
K PEMERIK OSIS N PENERI
PASIE DAKAN RUJU
SAAN KERJA TTD MA
N KAN
DPJ RUJUK
P AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20. Waktu lapor Hasil tes kritis Laboratorium
a. Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

□ Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
El Keselamatan Q Keadilan El Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator D Struktur/lnput, D Proses, El Outcome, D Proses dan Outcome

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari
30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Definisi Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
e. dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
Operasional
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori
kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
• Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
• Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Mutu
Pelaporan nilai kritis dari uji diagnostik merupakan suatu isu keselamatan
pasien. Hasil uji yang berada diluar kisaran normal dapat diindikasikan sebagai
Alasan kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa, sehingga system
g. Pemilihan pelaporan formal yang mendeskripsikan nilai kritis uji diagnostik dengan jelas
Indikator dikomunikasikan kepada para tenaga medis dan proses dokumentasi informasi
akan mengurangi risiko pasien (indiakor wajib pantau Kemenkes, 2018)
h. Numerator (N) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Hasil kritis di Rawat Inap dan IGD
1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis

dan tidak termasuk RED Category Condition;
l. Kriteria Eksklusi 2. hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
m Standar 100 %
. Metodologi
Data
o. Cakupan Data Total sampel dalam Laboratorium Information System (LIS)
71
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data merekapitulasi data dari LIS

2. PIC pengumpul Data melakukan tabulasi data, editing, coding dan entry dan
r Metodologi pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan untuk
analisis data menampilkan proporsi.
tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke Mutu
Rekapan LIS di laboratorium

s Sumber data
1. PIC pengumpul data di unit kerja (laboratorium)
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bagian Penunjang
Tingkat Instalasi: Ka instalasi mendiseminasikan hasil pencapaian mutu

u Publikasi data
&
Waktu tunggu
No Rekam Medis
Jam keluar hasil
Jam dilaporkan
No ID Sampel
Laboratorium
< 30 menit > 30 menit

Alat audit
v pengumpulan data
ket
1 2 3 4 5 6 7 8
72
KERTAS KERJA WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LAB
WAKTU
NO ID JAM TUNGGU
JAM
TANGGAL NO RM SAMPLE KELUAR KET
DILAPORKAN < 30 > 30
LAB HASIL
menit menit
1 2 3 4 5 6 7 8
73
21. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
a. Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi


Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari
60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada
Definisi
e. bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik
Operasional Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu lapor hasil tes kritis
Peningkatan radiologi adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
Mutu dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
f.
dokter spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori
kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera. Keterlambatan
Alasan penyampaian hasil kritis tes radiologi Waktu tunggu yang memanjang dapat
g. Pemilihan berakibat:
Indikator  Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
h. Numerator (N) Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator (D)
i. Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED Category
Kriteria Inklusi
k. Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan Kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan radiologi kritis yang
l. Kriteria Eksklusi sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
m Target > 80%

.
Metodologi
Data

p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
74
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan data instalasi radiologi
Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja Radiologi
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kasubid Radiologi

u Publikasi data
WAKTU
TUNGGU
JAM JAM
TANGGA NO ID
NO RM KELUAR DILAPORKA < 60 > 60 KET
L SAMPLE
HASIL N meni meni
t t
Alat audit
v pengumpulan data
1 2 3 4 5 6 7 8
75
KERTAS KERJA WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS RADIOLOGI
WAKTU
JAM TUNGGU
NO ID JAM
TANGGAL NO RM KELUAR KET
SAMPLE DILAPORKAN < 60 > 60
HASIL
menit menit
1 2 3 4 5 6 7 8
76
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Indikator-indikator yang diprioritaskan oleh rumah sakit di area Manajemen adalah sebagai
berikut:
1 Kepuasan Pasien dan keluarga

2 Kepuasan Pegawai
3 Kelengkapan berkas klaim BPJS
4 Kelengkapan Rekam Medis pada saat Pelaksanaan Open dan Close Review
Rekam Medis
5 Kepuasan Terhadap peserta didik
6 Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun
7 Persentase Kontrak Kerjasama Rumah Sakit dengan Pihak ke tiga yang
dilanjutkan sudah dilakukan evaluasi .
8 Kecepatan respon terhadap komplain
9 Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
10 Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional
11 Waktu Tunggu Rawat Jalan
12 Waktu tunggu operasi elektif
13 Waktu tunggu pelayanan Ct. Scan kepala pasien dengan SNH/SH
14 Waktu tunggu pelayanan hasil Laboratorium PK, DL dan Kimia klinik
15 Emergency Respon Time
16 Emergency Respon Time kasus Onkologi
17 Waktu tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
18 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racik (WTOR)
19 Kelengkapan Pengisian RM 24 jam setelah pelayanan Rawat Inap
77
1. Kepuasan Pasien dan keluarga
Judul
a. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Indikator
Area □ KLINIS, El MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

121 Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu □ Keselamatan ^ Keadilan IE) Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator D Struktur/lnput, D Proses, D Outcome, El Proses dan Outcome

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien
dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan
RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien
dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui:
• Metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Sangat Puas* ^ 1 - 4
• Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan
Definisi Gawat Darurat
e. • Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
Operasional
terhadap:
• Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat
• SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain
• Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
• Service -> Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
• Pengambilan kuesioner -> sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
• Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
1. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan

Tujuan keluarga sebagai dasar upaya - upaya peningkatan mutu dan keselamatan
f. Peningkatan pasien.
Mutu 2. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
UU No 25/2014 tentang Pelayanan Publik, pasal 36, pasal 37 dan 38 terkait
Alasan pengelolaan pengaduan dan mekanisme nya terkait pengelolaan aduan. Rumah
g. Pemilihan Sakit sebagai institusi pelayanan publik wajib melakukan penilaian kinerja
Indikator pelayanannya melalui survey kepuasan pasien dan keluarga/pengunjung terhadap
kinerja petugas rumah sakit.
78
pengelolaan pengaduan dan mekanisme nya terkait pengelolaan aduan. Rumah
Sakit sebagai institusi pelayanan publik wajib melakukan penilaian kinerja
pelayanannya melalui survey kepuasan pasien dan keluarga/pengunjung terhadap
kinerja petugas rumah sakit.
UU No 44/ 2009 tentang RS:
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyususnan
Alasan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit pelayanan Instansi Pemerintah yang dapat
g. Pemilihan digunakan sebagai gambaran tentang kinerja pelayanan di unit yang bersangkutan
Indikator
dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik selanjutnya.
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS : terselenggaranya
pelayanan di rumah sakit yang mampu memberikan kepuasan kepada pelanggan
yang mana kepuasan merupakan pernyataan persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan oleh pihak rumah sakit
Persepsi pasien dan pengunjung/keluarga pasien secara kuantitatif dapat

memberikan masukan
Jumlah kumulatif hasilterhadap
penilaianupaya perbaikan
kepuasan mutu pelayanan
dari pasien secara
yang disurvei keseluruhan
(dalam
h. Numerator (N)
prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
i.
(D) .
Total dari Nilai Per unsur x Nilai Penimbang (25) = ...%
j. Formula Total unsur yang terisi
k. Kriteria Inklusi
Pasien dan / keluarga Rawat Inap yang telah terindikasi pulang usia lebih 21
Pasien dan / keluarga IGD sebelum pindah ke ruangan Pasien dan /keluarga Rawat
Jalan berkunjung lebih dari satu kali/pasien lama Pasien dan /keluarga yang
mendapatkan pelayanan penunjang Laboratorium patologi klinik, Radiologi
Kriteria
l. Pasien psikiatri; Pasien yang tidak bisa membaca dan menulis
Eksklusi
m Standar Indeks 3.2 atau > 80 %
.
Nilai Nilai Interval IKM Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
Persepsi Konversi IKM Pelayanan Pelayanan
1 1,00 - 1,75 25 - 43,75 D Tidak Baik
2 1,76 - 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
3 2,51 - 3,25 62,51 - 81, 25 B Baik
4 3,26 - 4,00 81,26 -100 A Sangat Baik
Metodologi
n. Pengumpulan □ Retrospectif □Concurrent,
Data
Pemilihan Sampel di ambil secara purposive sampling terhadap pasien dan keluarga
o. Cakupan Data atau pengunjung.
p. Frekuensi
□ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Analisis Data □ Setiap Tahun
79
1. PIC Pengumpul data di masing masing unit menyebarkan kuisioner
kepuasan pelanggan terhadap pasien yang sudah selesai perawatan atau
selesai mendapatkan pelayanan
2. Sub Bag P3 RS melakukan entry/input data di form rekapitulasi dan koding
3. Setiap bulan Sub Bag P3 RS mengolah data dengan menggunakan alat
statistik dan melaporkan hasil rekapitulasi ke Ka Sub Bag P3 RS
Metodologi 4. Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis digunakan
r.
Analisis Data untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan
tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke.Komite Mutu
s. Sumber Data Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Penanggung 1. PIC Pengumpul Data Unit Kerja

t. Jawab Pengumpul 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bag HukMas
Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Sub Bag P3 RS

mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u. Publikasi Data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
Alat Audit:
a. Kuisioner Kepuasan Pelanggan (terlampir)
b. Rekapan hasil kuisoner
Alat audit dan

v
Pengumpulan data
80
2. Kepuasan Pegawai
a. Judul Indikator Kepuasan Pegawai
Area □ KLINIS, El NIANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

IE) Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan ^ Keadilan □ Focus pada Pasien
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas (tingkat kepuasan baik yaitu skor >
Definisi 85%) oleh pegawai terhadap elemen kepuasan kerja yang ditetapkan rumah sakit
e.
Operasional Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun,
tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD SANJIWANI
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen kepuasan kerja dalam

Tujuan mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUD SANJIWANI
f. Peningkatan Untuk mengetahui Tingkat Kepuasan yang dirasakan oleh karyawan
Mutu terhadap elemen kepuasan kerja dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
Alasan kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan
g. Pemilihan akan buruk (Timmreck, 2001).
Indikator Kepuasan karyawan merupakan titik pangkal dari kualitas pelayanan yang akan
diberikan kepada pasien (pelanggan external). Makin tinggi tingkat kepuasan
pelanggan terhadap elemen kepuasan kerja maka kinerja karyawan akan
semakin baik yang akhirnya berujung pada meningkatnya mutu pelayanan
Jumlah pegawai yang menyatakan puas (tingkat kepuasan baik, skor >90%)
h. Numerator (N) terhadap elemen - elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah
sakit dalam 1 tahun
Jumlah karyawan yang menyatakan puas (menyatakan puas dan sangat puas,
i. Denominator skor >90%) terhadap elemen - elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan
(D) rumah sakit dalam 1 tahun
Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
k. Kriteria Inklusi
Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Sanjiwani Gianyar
Kriteria
l. Eksklusi Pegawai yang sedang cuti Pegawai yang sedang tugas belajar Pegawai yang
sedang sakit
m Target > 85 %
. Metodologi
n. Pengumpulan □ Retrospectif El Concurrent,
Data
81
Populasi yaitu seluruh pegawai RSUD Sanjiwani Gianyar baik PNS maupun
kontrak yang bekerja lebih dari satu tahun yaitu Perhitungan besar sampel dalam
o. Cakupan Data hal ini menggunakan Tabel Isaac dan Micahel dimana populasi karyawan 751,
tingkat kesalahan 5 % sampel sebesar 238 karyawan (Sugiyono, 2011, Hal 131)
Data di ambil sekali dalam setahun yaitu pada akhir tahun Pemilihan sample
dilakukan dengan stratified random sampling menjadi tiga strata dan kemudian
masing-masing strata dipilih secara acak dan proporsional
Frekuensi
Pengumpulan D Harian, D Mingguan, El Bulanan,
p.
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, D Setiap 3 Bulan, D Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data
El Setiap Tahun
1. Pada bulan November PIC Pengumpul data dilakukan persamaan persepsi

mengumpulkan data kepuasan pegawai Dengan menggunakan kuisioner.
Data dilakukan editing ,coding dan entry/input di form excel
1. Setiap akhhir tahun PIC pengumpul data mengolah data dengan
menggunakan alat statistik
2. PIC pengumpul Data melakukan tabulasi data, editing, coding dan entry dan
Metodologi
r. diolah dengan menggunakan alat statistik.
Analisis Data
3. Data dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap tahun yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan
s. Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner

t.
Jawab Pengumpul 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bagian SDM
Data (PIC)
u. Publikasi Data
Alat Audit Alat Audit: Kuisioner Kepuasan Pegawai
v. Pengumpulan
Data
82
3. Kelengkapan berkas klaim BPJS
Judul Indikator Kelengkapan Berkas Klaim BPJS

a.
□ KLINIS, W MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,
Area
b. Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN,
□ JCI LIBRARY OF MEASURES
□ Efektifitas [21 Efisiensi * Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu □ Keselamatan * Keadilan □ Focus pada Pasien
D Struktur/lnput, El Proses, D Outcome,

d. Tipe Indikator
D Proses dan Outcome
Kelengkapan berkas klaim pasien adalah kelengkapan persyaratan berkas klaim

pasien BPJS
Kalin Pasien rawat inap yang terdiri dari SEP, surat rujukan, surat perintah
rawat inap, printout INA CBGs, Resume medis, surat permintaan pemeriksaan
Definisi penunjang, hasil pemeriksaan penunjang, surat permintaan tindakan medis non
e. operatif atau medis operatif, laporan operasi (jika pasien operasi), surat
Operasional
pernyataan penggunaan obat/Alkes.
Klaim pasien rawat jalan terdiri dari SEP, surat rujukan, print out rincian
pelayanan, hasil pemeriksaan penunjang, surat permintaan tindakan medis(One
Day Care), laporan operasi dan surat pernyataan penggunaan obat/Alkes
Tujuan
f. Peningkatan Untuk memperlancar pengajuan klaim rawat jalan dan rawat inap
Mutu
Pembayaran Klaim BPJS Ke Rumah Sakit merupakan hal yang sangat penting di
dalam mendukung biaya operasional RS Undang Undang nomor : 40 tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang
mengamanatkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk
membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Penjabaran rinci
mengenai hal ini dituangkan dalam Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan yang menyatakan ketentuan pembayaran kepada
Alasan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case
g. Pemilihan Based Groups (INA CBG’s). https://bpjs-kesehatan.go.id/
Indikator Data menunjukkan berkas klaim BPJS sering terlambat oleh karena berkas yang
tidak lengkap seperti tidak adanya tanda tangan dan nama terang dokter,
diagnosis belum diisi / belum ditulis / kode diagnosis, riwayat perjalanan
penyakit belum terisi dengan lengkap dan lain lain. Hal ini akan dapat
menyebabkan terhambatnya berkas klaim ke BPJS yang berdampak terhadap
pembayaran ke Rumah sakit juga mengalami keterlambatan
N1= Jumlah berkas klaim rawat jalan yang lengkap N2= Jumlah berkas klaim
rawat Inap yang lengkap
h. Numerator (N)
i. Denominator (D) D1= Jumlah seluruh berkas klaim rawat jalan yang di review D2= Jumlah seluruh
berkas klaim rawat Inap yang di review
k. Kriteria Inklusi Klaim pasien BPJS rawat jalan dan rawat inap
83
m Target 100%
.
Metodologi
Data
Populasi yaitu seluruh klaim BPJS yang terdiri dari klaim rawat inap berkisar 800
sebulan dan klaim rawat jalan berkisar 8000 sebulan Perhitungan besar sampel
dalam hal ini menggunakan Tabel Isaac dan Michael jumlah sampel klaim
o. Cakupan Data rawat inap, tingkat kesalahan 5 % yaitu 243 besar sampel untuk klaim rawat
jalan 334(Sugiyono, 2011)
Sampel dipilih secara random sampling berkas klaim pasien rawat inap dan
rawat jalan
Frekuensi
P- Pengumpulan □Harian, □ Mingguan, □ Bulanan,
Data
q. Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

Analisis Data □ Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data kelengkapan berkas klaim BPJS

2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi data, editing, coding dan entry
dan diolah dengan menggunakan alat statistik.
Metodologi Analisis untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
r.
Data digunakan untuk menampilkan proporsi.
s. Sumber Data Hasil rekapan klaim rawat inap dan rawat jalan
Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
t.
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kabid PPA
(PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Kabid PPA
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya
Ruangan
Lengkap
Residen
lengkap
No RM
Tidak
DPJP
Ket.
Alat Audit 3 4 5 7
1 2 6 8
Pengumpulan Data
84
LEMBAR KERJA KELENGKAPAN BERKAS KLAIM BPJS
TIDAK
TANGGAL NO RM RUANGAN LENGKAP DPJP RESIDEN PPA LAIN KET
LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
85
4. Kelengkapan Rekam Medis pada saat Pelaksanaan Open dan Close Review Relam Medis
Kelengkapan Rekam Medis Pada Saat Pelaksanaan Open Dan Close Review
a. Judul Indikator
Rekam Medis
□ KLINIS, W MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

Area
b.
IE) Efektifitas IZ Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
121 Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator D Struktur/lnput, El Proses, D Outcome, D Proses dan Outcome
Rekam medis yang lengkap (kuantitatif) adalah terisinya semua item yang ada
pada form rekam medis, bisa terbaca, pembetulan kesalahan/koreksi, dan
Definisi keabsahan (identifikasi terhadap PPA berupa nama jelas dan tanda tangan)
e.
Operasional Rekam medis yang sesuai (kualitatif) adalah pengisian rekam medis dengan
benar dan sesuai ketentuan yang dipersyaratkan dalam pendokumentasian
rekam medis, terdiri dari penulisan diagnose, penggunaan singkatan dan
simbol.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf rekam medis di dalam kelengkapan
f. Peningkatan informasi rekam medis dan kesesuaian isi dari rekam medis sesuai dengan
Mutu ketentuan yang berlaku di rekam medis.
Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah “Rekam medis
Alasan merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
g. Pemilihan pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
Indikator diberikan kepada pasien.”
Rumah sakit secara berkala melakukan evaluasi terhadap rekam medis pasien
untuk mengidentifikasi kelengkapan pengisian rekam medis untuk melindungi
PPA terhadap tuntutan hukum.
N1 = jumlah rekam medis yang lengkap saat dilakukan open review di ruangan
rawat inap
h. Numerator (N)
N2 = jumlah rekam medis yang lengkap saat dilakukan close review di Instalasi
Rekam Medis
D1 = Jumlah seluruh rekam medis yang direview saat open review
i. Denominator (D) D2 = Jumlah seluruh rekam medis yang direview saat close review
k. Kriteria Inklusi Dokumen rekam medis rawat inap

m. Target 100%
Metodologi
Data
86
Populasi yaitu seluruh berkas rekam medis rawat inap pada pasien yang pulang
ataupun meninggal rata rata 1180 sebulan. Perhitungan besar sampel dalam hal
o. Cakupan Data ini menggunakan Tabel Isaac dan Micahel dimana populasi rekam medis 1180 ,
tingkat presisi 5 % sampel sebesar 275 sampel sebulan (Sugiyono, 2011, Hal 131)
Frekuensi
Pengumpulan D Harian, D Mingguan, El Bulanan,
p.
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, El Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data
D Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data unit kerja (ruangan) mengumpulkan data pada saat open
review
2. PIC Pengumpul data Rekam Medis (IRM) mengumpulkan data pada saat close
review
3. PIC pengumpul data melakukan editing, coding dan entry/input data di form
excel
Metodologi Analisis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan
r.
Data untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
s. Sumber Data Hasil rekapan kelengkapan rekam medis

Penanggung
Jawab 1. PIC Pengumpul Data unit kerja
t.
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Instalasi Rekam medis
(PIC)
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
u. Publikasi Data
87
Data
Pengumpulan
Alat Audit v.
1
&
Instalasi
2
rekam medis
No Rekam Medis
3
88
Berkas rekam medis
4
Open review Lengkap

Ya/Tidak)
Berkas rekam medis

5
Close review Lengkap

Ya/Tidak)
Nama DPJP
6
Peserta Didik
7
Alat Audit: Rekapan kelengkapan rekam medis dan waktu pengembalian
LEMBAR KERJA REVIEW REKAM MEDIS (OPEN DAN CLOSE
REVIEW)
Berkas
Berkas RM Open RM
Nam
review Close Pesert
TANGGAL UNIT KERJA NO RM a
review a Didik
DPJP
tida y tida
ya
k a k
1 2 3 4 5 6 7 8 9
89
5. Kepuasan Terhadap Peserta Didik
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Staf RSUD Sanjiwani Terhadap Peserta didik
a.
Area □ KLINIS, W MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

[21 Efektifitas E Efisiensi C Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
[21 Keselamatan 121 Keadilan 121 Focus pada Pasien

Definisi Pernyataan puas pasien dan staf RSUD Sanjiwani terhadap layanan yang
e.
Operasional diberikan oleh Residen
1. Mengukur tingkat kepuasan pasien rawat inap RSUD Sanjiwani terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter residen.
2. Mengetahui perbedaan tingkat kepuasan pasien rawat inap RSUD
Sanjiwani terhadap pelayanan kesehatan rawat inap yang diberikan oleh dokter
Tujuan residen dilihat dari karakteristik sosial demografinya.
f. Peningkatan 3. Mengetahui sikap (attitude) staf medis dan non-medis pemberi pelayanan
Mutu kesehatan rawat inap RSUD Sanjiwani terhadap keberadaan dan kinerja dokter
residen dalam memberikan pelayanan kesehatan.
4. Mengetahui perbedaan tingkat kepuasan staf RSUD Sanjiwani terhadap
pelayanan kesehatan rawat inap yang diberikan oleh dokter residen dilihat dari
karakteristik sosial demografinya.
pengelolaan pengaduan dan mekanisme nya terkait pengelolaan aduan. Rumah
Sakit sebagai institusi pelayanan publik wajib melakukan penilaian kinerja
pelayanannya melalui survey kepuasan pasien dan keluarga/pengunjung
terhadap kinerja petugas rumah sakit.
RSUD Sanjiwani merupakan RS pendidikan bekerjasama dengan Fakultas
Kedokteran Universitas warmadewa dan Udayana. Jumlah peserta didik yang
praktek di RSUD Sanjiwani mengalami peningkatan sehingga perlu dilakukan
Alasan analisis terkait pelayanan peserta didik kepada pasien dan keluarganya Perlakuan
g. Pemilihan yang diterima pasien selama perawatannya dapat diterjemahkan ke dalam
Indikator dimensi mutu layanan yang bisa sangat bervariasi diantaranya keterampilan
interpersonal, komunikasi informasi, keterlibatan pasien, kompetensi teknis dan
kepuasan secara keseluruhan (Bustami, 2011). Persepsi pasien dan
pengunjung/keluarga pasien secara kuantitatif dapat memberikan masukan
terhadap upaya perbaikan mutu pelayanan peserta didik secara keseluruhan
Adanya komplain dari pelanggan terhadap layanan dari peserta didik yang
menyebabkan ketidakpuasan pelanggan terhadap rumah sakit, sedangkan RSUD
Sanjiwani adalah rumah sakit pendidikan yang berkewajiban menerima peserta
didik untuk mempraktekkan ilmu yang didapatkan.
Jumlah pasien dan staf yang puas

h. Numerator (N)
Jumlah total pasien dan staf yang disurvei
i. Denominator (D)
90
Survey kepuasan, pengumpulan data akan dilakukan pada pasien yang telah
dirawat minimal 3 hari di ruangan rawat inap. Khusus untuk pasien anak maka
k. Kriteria Inklusi kuesioner akan diberikan kepada orang tua atau wali pasien yang telah berada di
RS bersama-sama dengan pasien minimal 3 hari perawatan. Staf RSUD Sanjiwani
yang dilibatkan dalam survei ini adalah sebanyak 200 orang perawat.
Pasien psikiatri Pasien pulang /meninggal

m Target Indeks > 3.2 (> 80%)
. Metodologi
Data
Populasi penelitian adalah seluruh pasien RSUD Sanjiwani yang menerima
layanan residen, serta perawat RSUD Sanjiwani yang bekerja di ruang perawatan
kelas 3
Perhitungan besar sampel dalam penelitian ini akan menggunakan rule of thumbs
kecukupan sampel untuk analisis multivariat sebesar 400 pasien. Pemilihan
o. Cakupan Data sample akan dilakukan secara proportional stratified random sampling. Pengguna
jasa pelayanan yang tidak mampu menjawab pertanyaan karena alasan tertentu
(tingkat keparahan sakitnya dan anak- anak) akan digantikan oleh
penunggu/pangantar pasien yang sejak awal sudah memahami jenis pelayanan
kesehatan yang diterima oleh pasien. Data di ambil sekali dalam setahun
Frekuensi
P- Pengumpulan DHarian, DMingguan, ElBulanan,
Data
Frekuensi DSetiap Bulan, DSetiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data
ElSetiap Tahun
1. Pada bulan November PIC Pengumpul data di masing masing unit dilakukan
persamaan persepsi terkait kuisioner kepuasan terhadap peserta didik
2. PIC Pengumpul data menyebarkan kuisioner kepuasan pelanggan terhadap
peserta didik yang sudah selesai perawatan atau selesai mendapatkan pelayanan
3. Data yang dikumpulkan akan ditabulasi menggunakan dua komputer oleh
dua orang yang berbeda (double data entry). Hasil cetak komputer akan diperiksa
secara silang untuk mengetahui kesalahan pemasukan data. Data diolah dengan
menggunakan alat statistic (misal: SPSS atau Stata). Hasil cetak data akan
Metodologi Analisis dianalisis untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien dan sikap karyawan serta
r. dan faktor-faktor yang terkait dengan kepuasan dan sikap tersebut.
Data
4. PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
dan melaporkan hasil rekapitulasi ke Ka Bag diklat
untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan
untuk menampilkan proporsi.
dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan
praktek terkini/evidence based
s. Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
91
t. Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bag Diklat
Pengumpul Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka subid diklat

u. Publikasi Data mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Alat Audit
v.
Pengumpulan Data
92
6. Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun
a. Judul Indikator Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/ Tahun
Area □ KLINIS, El MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

0 Efektifitas E Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan ** Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, D Proses, D Outcome, El Proses dan Outcome
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang

e. dilakukan baik di RS amupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan
Operasional
pendiidkan formal minimal karyawan 20 jam per tahun
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya kepedulaian Rumah Sakit terhadap kualitas SDM
Mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008

g. Alasan menetapkan standar untuk persentase karyawan yang mendapatkan pelatihan
Pemilihan paling sedikit 20 jam setahun adalah minimal 60 persen.
Indikator
h. Numerator (N) Jumlah karyawan mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pegawai rumah sakit
Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

k. Kriteria Inklusi Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Sanjiwani
Pegawai yang sedang cuti Pegawai yang sedang tugas belajar Pegawai yang
l. Kriteria Eksklusi sedang sakit
m
Target > 60%
.
Metodologi
n. Pengumpulan El Retrospectif □ Concurrent,
Data
Populasi yaitu seluruh pegawai RSUD Sanjiwani baik PNS maupun kontrak yang
bekerja lebih dari satu tahun yaitu
Perhitungan besar sampel dalam hal ini menggunakan Tabel Isaac dan Micahel
dimana populasi karyawan 751, tingkat kesalahan 5 % sampel sebesar 238
karyawan (Sugiyono, 2011 , Hal 131) . Data diambil secara proposional terhdap
o. Cakupan Data semua profesi terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, tenaga fisitherapi, pekarya
kesehatan, administrasi Data diambil secara proposional terhadap semua profesi
terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, tenaga fisiotherapi, pekarya kesehatan,
administrasi) Data di ambil sekali dalam setahun yaitu pada akhir tahun
Frekuensi
p. Pengumpulan D Harian, D Mingguan, El Bulanan,
Data
93
Frekuensi D Setiap Bulan, D Setiap 3 Bulan, D Setiap 6 Bulan,
q. Analisis Data
El Setiap Tahun
1. Pada bulan November PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam
medis pasien yang dilakukan pengkajian awal dan ulang nyeri.
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi data, editing, coding dan entry dan
r.
S- Sumber Data Hasil rekapan pelatihan pegawai 20 jam setahun
Penanggung
1. PIC Pengumpul data
t. Jawab
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bag SDM
(PIC)
u. Publikasi Data
Alat Audit: Rekapan pelatihan karwayan 20 jam setahun
N0 Nama Karyawan Profesi Jam Ket
pelatihan/
tahun
1 2 3 4 5
Alat Audit
v. Pengumpulan
Data
94
LEMBAR KERJA KARYAWAN MENDAPATKAN PELATIHAN 20 JAM / TAHUN
NO NAMA KARYAWAN JAM PELATIHAN / TAHUN KET
1 2 3 4
95
7. Persentase Kontrak Kerjasama Rumah Sakit dengan Pihak ke tiga yang dilanjutkan sudah
dilakukan evaluasi .
Persentase Kontrak Kerjasama Rumah Sakit dengan Pihak ke Tiga yang dilanjutkan
a. Judul Indikator
sudah dilakukan Evaluasi


Hasil Evaluasi berupa penilaian terhadap pihak yang diajak kerjasama yang bias
dipkai sebagai acuan atau sebagai rekomendasi untuk langkah lanjut maupun
keputusan yang telah / yang akan diambil / dibuat evaluasi kerjasama yang
Definisi dilakukan terdiri dari:
e. 1. Evaluasi Kerjasama Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian
Operasional
2. Evaluasi Kerjasama Pelayanan Penunjang/Operasional
3. Evaluasi Kerjasama umum
Penilaian/ evaluasi dilakukan menggunakan instrument sesuai dengan
kerjasama masing-masing dengan memberikan skor 1-5 yang dilakukan setiap
tahun dengan target persentase skor > 80% untuk kontrak yang dilanjutkan
Tujuan Untuk meningkatkan, mengembangkan dan mengoptimalkan potensi pihak-
f. Peningkatan pihak yang bekerjasama dalam rangka menyelenggarakan pelayanan
Mutu kesehatan secara paripurna kepada masyarakat
Untuk memberikan penilaian kepada pihak ke tiga terhadap kerja sama yang
Alasan
sudah berjalan sebagai acuan bagi pimpinan dalam mengambil keputusan
g. Pemilihan
Indikator
jumlah total skor
h. Numerator (N)
Denominator (D) Jumlah skor maksimal
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi -
k.
m Target 100 %
. Metodologi
Data
o Cakupan data Total sample (semua mitra kerjasama dengan RSUD Sanjiwani)

p Pengumpulan Data
q
data
96
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dengan form evaluasi Kontrak
kerjasama
r Metodologi analisis digunakan untuk menampilkan proporsi.
data
4. Analisis dilakukan setiap tahun yaitu membandingkan dari waktu ke waktu,
dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada serta
dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based
Komite Mutu
Rekapan evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga
s Sumber data
1. Tim evaluasi kontrak kerjasama melakukan evaluasi kontrak kerjasama
dengan menggunakan instrumen yang telah di buat
2. Tim evaluasi kontrak kerjasama menginput data di form excel rekapan
t PIC data evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga
3. Penanggung jawab indikator yaitu Ketua Tim Kerjasama melakukan analisis
hasil evaluasi kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
Tingkat Instalasi: Ketua Tim Kerjasama mendiseminasikan hasil pencapaian mutu

u Publikasi data
o
Persentase (Hasil Evaluasi)
z
Mitra Kerjasama
Maksimal Skor
Rekomendasi
Keputusan
Skor
Ket
v Alat audit
pengumpulan data
1 2 3 4 5 6 7 8
Alat audit: lembar Kerja Monitoring
97
LEMBAR KERJA MONITORING PIHAK
KETIGA
PERSENTA
N MAKSIM KEPUTUS REKOMEND KE
MITRA KERJASAMA SKOR SE (HASIL
O AL SKOR AN ASI T
EVALUASI)
1 2 3 4 5 6 7 8
98
8. Kecepatan respon terhadap komplain
a. Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Area □ KLINIS, E MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

El Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan El Keadilan El Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator D Struktur/lnput, D Proses, El Outcome, D Proses dan Outcome

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau:
Definisi tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria
e.
Operasional Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
7 hari
Tujuan
f. Peningkatan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan
Mutu pelanggan.
Setiap pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
Alasan didapatkan dan mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
g. standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
Pemilihan
peraturan perundang-undangan serta mengajukan usul, saran perbaikan atas
Indikator
perlakukan Rumah Sakit terhadap dirinya. (UU No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit)
h. Numerator (N) Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
i. Denominator (D) Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
k. Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
99
m. Standar > 75%
Metodologi
n. 0 Retrospectif □ Concurrent,
Pengumpulan
o. Cakupan Data Semua komplain dalam periode pengumpulan data yang masuk berdasarkan
Data penetapan grading (total sampel)
Frekuensi
p- D Harian, D Mingguan, El Bulanan,
Pengumpulan
Frekuensi □ Setiap Bulan, El Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
q. Data
Analisis Data D Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data komplain baik lisan maupun

tulisan
diolah dengan menggunakan alat statistik. Data dianalisis dengan metode
statistik menggunakan grafik / tabel.
Metodologi Analisis 3. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke
r.
Data waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada
4. Rencana analisis data dengan metode PDSA
Komite Mutu
Catatan/register komplain, web rumah sakit, media massa, internet,

s. Sumber Data surat/tulisan pengaduan dari kotak saran, keluhan secara lisan, survei
kepuasan pelanggan, dll.
Penanggung
t. Jawab 1. PIC pengumpul data (P3)
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bagian Hukum dan Humas
(PIC)
Tingkat Instalasi: Ka Instalasi mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh
staf di wilayah kerjanya.
u. Publikasi Data Lembar kerja:

Grading komplain Ditanggapi Dan
komplain
komplain
Ditindak Lanjuti
Jenis
KKM KKK KKH sesuai grading..?

Area
& (Ya/Tidak) 0>
1 2 3 4 5 6 7 8
100
LEMBAR KERJA RESPON KOMPLAIN
JENIS Ditanggapi
KOMPLAIN dan
TANGGAL GRADING Wakt
(lisan/ ditindaklanju Waktu
AREA RM (JIKA KOMPLAIN u Ke
tulisan/ ti sesuai Komplai
KOMPLAI ADA) Selesa t
media grading n
N i
massa/ web KK KK KK
RS, dll YA TDK
M K H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
101
9. Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
a. Judul Indikator Terkalibrasinya Alat di Rumah Sakit
b. Area □ KLINIS, 0 MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

EH Efektifitas O Efisiensi □ Aksesibilitas
c. Dimensi Mutu El Keselamatan D Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, Q Proses, El Outcome, □ Proses dan Outcome
Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai

Definisi penunjukan alat medis dan alat bahan ukur.
e.
Operasional Alat kritikal yaitu alat-alat yang digunakan untuk kelangsungan hidup pasien
(life saving)
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
Mutu
Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis Kritical
memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna
Alasan menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Ketepatan dan kesesuaian ukuran
g. Pemilihan alat dalam penggunaanya untuk pelayanan membutuhkan pengawasan yang
Indikator ketat oleh badan yang sudah tersertifikasi untuk melakukan kalibrasi.
Untuk mendukung terwujudnya pelayanan unggulan, maka diperlukan sumber
daya, baik sumber daya manusia maupun fasilitas yang memadai serta regulasi
yang mendukung agar pelayanan tersebut bisa menjadi unggul.
Jumlah alat yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
h. Numerator (N)
i. Denominator (D) Jumlah seluruh alat yang harus dikalibrasi
k. Kriteria Inklusi Alat medis yang masuk katagori kritikal:
l. Kriteria Eksklusi Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
m Nilai Ambang / 100%
. Standar (Target)
Metodologi
Data
Pengambilan seluruh data di area tertentu sesuai dengan kriteria insklusi (Total
o. Cakupan Data
sampling)
Frekuensi
p. Pengumpulan G Harian, O Mingguan, El Bulanan,
Data
Frekuensi D Setiap Bulan, D Setiap 3 Bulan, D Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data El Setiap Tahun
102
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari register kalibrasi alat
Metodologi Analisis digunakan untuk menampilkan proporsi.
r.
Data 4. Analisis dilakukan setiap tahun yaitu membandingkan dari waktu ke
waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada
Komite Mutu
s. Sumber Data Daftar nama alat yang direncanakan untuk di kalibrasi
Penanggung
1. PIC Pengumpul data (IPSRS)
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka IPSRS
t.
Pengumpul Data
(PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu ka Instalasi PRSR
Kalibrasi tepat waktu

Nama Alat yang harus
kalibrasi
& Kalibrasi
Petugas yang
melaukakan
Keterangan
sebelumnya
kalibrasi
Instalasi
(Ya/Tidak)
dikalibrasi
Tanggal
Tanggal
Alat Audit
terbaru
v. Pengumpulan
Data 3 4 5 7
1 2 6
103
LEMBAR KERJA KALIBRASI ALAT
KRITIKAL
TANGG KALIBRAS PETUGAS

TANGGAL AL I TEPAT YANG
NAMA ALAT YANG KALIBRASI KALIBRA WAKTU KETERANG
TANGGAL MELAKUK
HARUS DIKALIBRASI SEBELUMN SI AN
Y TIDA AN
YA TERBAR
A K KALIBRASI
U
1 2 3 4 5 6 7 8
104
10. Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional
a. Judul Indikator Ratio PNBP terhadap biaya operasional



d. Tipe Indikator
1. Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh sebagai

imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk
pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa,
jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan
Definisi secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang
e.
Operasional berasala dari APBN.
2. Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, yang terdiri dari belanja pegawai
dan belanja barang, dan sumber dananya berasal dari penerimaan anggaran
APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU
Tujuan
f. Peningkatan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif dan efisien.
Mutu
Alasan Indikator ini dipilih untuk memantau mutu pengelolaan keuangan di RSUD
g. Pemilihan Sanjiwani yang dalam hal ini pengelolaan keuangan nya menganut pengelolaan
Indikator Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).
Pendapatan PNBP
h. Numerator (N)
Denominator (D) Biaya Operasional
i.
j. Formula Numerator (N) x 100%

Denominator (D)
Kriteria Inklusi -
k.
m Target >65%
. Metodologi
Data
o Cakupan data Data diambil dari laporan keuangan

Frekuensi
p Pengumpulan Data
data
105
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan keuangan
Laporan keuangan
s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja keuangan
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kabid PPA
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu kabid PPA mendiseminasikan

hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya,
u Publikasi data
PERSENTASE
Alat audit BULAN PENDAPATAN BIAYA OPERASIONAL (%)
v pengumpulan data
1 2 3 4
JANUARI #DIV/0!
FEBRUARI #DIV/0!
106
LEMBAR KERJA RASIO PNBP TERHADAP BIAYA OPERASIONAL
PERSENTASE
BULAN PENDAPATAN BIAYA OPERASIONAL (%)
1 2 3 4
JANUARI #DIV/0!
FEBRUARI #DIV/0!
MARET #DIV/0!
APRIL #DIV/0!
MEI #DIV/0!
JUNI #DIV/0!
JULI #DIV/0!
AGUSTUS #DIV/0!
SEPTEMBER #DIV/0!
OKTOBER #DIV/0!
NOPEMBER #DIV/0!
DESEMBER #DIV/0!
TOTAL #DIV/0!
107
11. Waktu Tunggu Rawat Jalan
a. Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Area ElKLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

[21 Efektifitas [21 Efisiensi Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan □ Keadilan W Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, El Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome
Definisi Waktu tunggu adalah lama waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
e.
Operasional dengan administrasi lengkap sampai dilayani oleh dokter/dokter spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang
f. Peningkatan mudah dan cepat diakses oleh pasien
Mutu
Mutu pelayanan yang baik saat ini menjadi penting untuk meningkatkan kualitas
Alasan pelayanan dan kepuasan pasien. Banyak faktor penyebab ketidakpuasan pasien
g. Pemilihan dalam pelayanan kesehatan, salah satunya adalah faktor waktu tunggu atau
Indikator antrian. Waktu tunggu merupakan salah satu tolak ukur mutu pelayanan
kesehatan. Lamanya waktu tunggu dianggap sebagai
h. Numerator (N) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (sesuai jumlah sampel)
Numerator (N)
j. Formula xl menit = ....menit
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Pasien yang datang ke rawat jalan untuk mendapatkan pelayanan
l. Kriteria Eksklusi Pasien yang administrasinya tidak lengkap
m Standar < 60 menit
.
Metodologi
Data
Populasi yang ditetapkan yaitu kunjungan pasien baru dan lama di rawat jalan
yaitu 10.000 pasien.
o. Cakupan Data Pemilihan sampel yaitu dengan menggunakan sampel semua pasien yang datang
ke rawat jalan. Presisi yang ditetapkan 5%, dengan 95% confidence interval maka
besarnya sampel sesuai tabel Isaac dan Michael yaitu 336 pasien.
Frekuensi
p. Pengumpulan G Harian, D Mingguan, El Bulanan,
Data
108
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data waktu tunggu rawat jalan
2. PIC pengumpul data melakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan data
rekapan diolah dengan menggunakan alat statistik.
3. Data dianalisis dengan Metode statistik dengan diagram garis digunakan
Metodologi digunakan untuk menampilkan proporsi.
r analisis data
s Sumber data Rekapan waktu tunggu pasien rawat jalan

1. PIC pengumpul data unit kerja (rawat jalan)
2. Penanggung jawab indikator unit kerja masing-masing
t PIC data 3. Penanggung jawab indikator di tingkat rumah sakit yaitu Ka Bidang Pelayanan
medic
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Ka Instalasi Rawat Jalan

u Publikasi data
JAM PASIEN DILAYANIDOKTER (Pk. _._
JAM PASIEN MENDAFTAR DI LOKET
( PERJANJIAN/ NON PERJANJIAN

RENTANG WAKTU KOLOM 6 & 9
NAMA POLIKLINIK
Alat audit
v
pengumpulan data
TANGGAL
(Pk. WITA)
NO. RM
(menit)
WITA)
KET
1 2 3 4 5 6 7
109
LEMBAR KERJA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
NAMA POLIKLINIK: ____________________________________
JAM PASIEN JAM PASIEN

RENTANG
TANGGAL NO RM MENDAFTAR DI DILAYANI KET
WAKTU
LOKET DOKTER
1 2 3 4 5 6
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
110
12. Waktu tunggu operasi elektif
a. Judul Indikator Waktu tunggu operasi elektif


Definisi Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak pasien
e.
Operasional masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan operasi dilaksanakan
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan operasi.
Mutu
Waktu tunggu operasi elektif menggambarkan kualitas manajemen instalasi

bedah sentral di rumah sakit. Lamanya waktu tunggu operasi elektif menjadi
Alasan masalah di berbagai rumah sakit. Indikator ini dipilih untuk menunjang
g. Pemilihan pelayanan unggulan RSUD Sanjiwani yaitu pelayanan digestive dan onkologi.
Indikator Selain itu, ketepatan penjadwalan operasi meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan di RSUD Sanjiwani Gianyar.
h. Numerator (N) Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang
Denominator (D) terencana
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan

l. Kriteria Eksklusi operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau
peralatan tidak dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
m Target < 48 jam

. Metodologi
Data
o Cakupan data profilaksis pada operasi bersih operasi yang terencana

p
Pengumpulan Data
q data
111
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan pasien di IBS
Catatan pasien operasi elektif di IBS

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja IBS
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Instalasi Bedah Sentral

u Publikasi data
WAKTU
PELAYA
NAN <2
Alat audit HARI
v pengumpulan data TANGGA TANGGAL TANGGAL RENTANG
NO RM DIAGNOSIS (YA/TID KET
L MRS OPERASI WAKTU
AK)
TI
Y
D
A
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
112
KERTAS KERJA WAKTU TUNGGU OPERASI
ELEKTIF (WTE)
WAKTU
PELAYANA
TANGG
RENTA N <2 HARI
TANGG AL KE
TANGGAL NO RM DIAGNOSIS NG (YA/TIDAK
AL MRS OPERAS T
WAKTU )
I
TIDA
YA
K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
113
13. Waktu tunggu pelayanan Ct. Scan kepala pasien dengan SNH/SH
Persentase Kepatuhan terhadap Panduan Antibiotik Profilaksis Bedah (Surgical

a. Judul Indikator
Antibiotic Profilaksis Guidelines)


Pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan Non
Hemoragic adalah pelayanan pemeriksaan CT Scan kepala yang dicurigai
Definisi menderita Stroke hemoragic dan Non Hemoragic dengan Waktu tunggu hasil
e. pelayanan adalah tenggang waktu yang dibutuhkan dari pasien baru masuk
Operasional IGD sampai dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala dengan hasil yang sudah di
cetak dan respon time ini diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang,
dengan standar waktu ≤ 60 menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke
Peningkatan hemoragic dan Non Hemoragic yang dirawat di IGD BLUD RSUD Sanjiwani
f.
Mutu Kabupaten Gianyar
Janji hasil pelayanan radiologi khususnya CT Scan kepala merupakan gambaran

menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
Alasan
waktu yang cepat.
g. Pemilihan
Indikator
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan CT Scan kepala.
Jumlah Pasien dengan Suspect SH dan SNH yang masuk ke IGD dengan waktu
h. Numerator (N)
tunggu < 60 menit
Jumlah Pasien dengan Suspect SH dan SNH yang membutuhkan layanan
Denominator (D) pemeriksaan yang sama
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
1. Pasien dengan Suspect SH dan SNH yang masuk ke IGD.

2. Pasien dan keluarga dengan Suspect SH dan SNH yang setuju untuk
dilakukan CT Scan kepala walaupun tidak ditanggung oleh ansuransi
Kriteria Inklusi jaminan kesehatan (jika pasien menggunakan jaminan kesehatan BPJS)
k.
l. Kriteria Eksklusi Pasien yang datang dalam keadaan meninggal
m Target 100 %
.
Metodologi
Data
114
Sampel diambil secara total sampling semua pasien SH /SNH yang
o Cakupan data mendapatkan pemeriksaan CT Scan kepala

Frekuensi
p Pengumpulan Data
data
diberikan antibiotik profilaksis
r
analisis data digunakan untuk menampilkan proporsi.
Registrasi CT Scan di Instalasi Radiologi

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja Radiologi
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kabid penunjang Medik
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Instalasi Radiologi

u Publikasi data
DIAGNOSA JAM HASIL DITERIMA LOKET HASIL

NO TGL NAMA / TL NO. RM TANGGAL/JAM MRS KET
MEDIK (Pk. __.__ WITA)
Alat audit 1 2 3 4 5 6 7
v
pengumpulan data 1
2
3
4
5
6
7
8
9
Validasi
115
LEMBAR KERJA WAKTU TUNGGU CT SCAN UNTUK PASIEN STROKE
SAAT < 60
RUANGAN
WAKTU SAAT HASIL MENIT
TANGGAL NO RM TERDAFTAR DI SUDAH KET
RO DAPAT YA TIDAK
DIAMBIL
1 2 3 4 5 6
116
14. Waktu tunggu pelayanan hasil Laboratorium PK, DL dan Kimia klinik
a. Judul Indikator Wkatu tunggu pelayanan hasil Laboratorium PK, DL, dan Kimia Klinik


Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan
Definisi
e. yang sudah diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam
Operasional satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik pemeriksaan darah lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan
IGD, dengan standar waktu ≤120 menit.
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
Mutu
Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
Alasan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus
g. Pemilihan dilakukan dalam waktu yang cepat.
Indikator
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan

h. Numerator (N) Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤120 menit
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap

Denominator (D) dan Kimia klinik
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik
k.
l. Kriteria Eksklusi Pasien yang diperiksakan laboratorium selain Darah lengkap dan Kimia klinik
m Target 100%
. Metodologi
Data
Setiap hari kerja dengan sampling setiap ada pasien yang diperiksa Darah
o Cakupan data lengkap dan Kimia klinik oleh petugas di Instalasi Laboratorium BLUD RSUD
Sanjiwani Gianyar. Populasi adalah 10.000 pemeriksaan, sehingga sesuai table
isaac dengan CI 5%, maka setiap bulan jumlah minimal sample adalah 336.
117
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari instalasi laboratorium

Catatan register pasien di instalasi laboratorium

s Sumber data
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi Laboratorium
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu kepala Instalasi Laboratorium

u Publikasi data
JAM HASIL
TANGGAL
JAM SAMPEL RENTANG WAKTU

NAMA JENIS DITERIMA LOKET
NO NO. RM DIAMBIL KOLOM 6 & 7 KET
PASIEN PEMERIKSAAN HASIL
(Pk. __.__ WITA) (menit)
(Pk. __.__ WITA)
Alat audit 1 2 3 4 5 6 7 8 9
v pengumpulan data 1
2
3
4
5
Verifikasi :
118
LEMBAR KERJA WAKTU TUNGGU PELAYANAN HASIL LAB PK, DL,
KIMIA KLINIK (WLPK)
WAKTU
PELAYANA
WAKTU WAKTU N <120
ASAL RENTA
RESEP DI HASIL MENIT KE
TANGGAL NO RM PERMINTA NG
SERAHKAN PEMERIKSA (YA/TIDAK T
AN LAB WAKTU
DI LAB AN )
TIDA
YA
K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
119
15. Emergency respon time
a. Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
Area ElKLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

El Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan

mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Definisi Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
e.
Operasional kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga

f. mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Tujuan
Peningktan Mutu
Kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat kepada
pasien sesuai dengan kemampuan dan rumah sakit memberikan pelayanan
Alasan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
g. Pemilihan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
Indikator sakit serta rumah sakit wajib membuat, melaksanakan dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien. (UU No 44/2009 pasal 29)
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
h. Numerator (N)
pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit.
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
i. Denominator (D)
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
k. Kriteria Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
l. Kriteria Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
m Standar 100%
. Metodologi
Data
Populasi yang ditetapkan yaitu kunjungan pasien baru dan lama di rawat IGD
yaitu 1900
o. Cakupan Data Presisi yang ditetapkan 5%, dengan 95% confidence interval maka besarnya
sampel sesuai tabel Isaac dan Michael yaitu 297 pasien Teknik pengambilan
sampel yaitu random sampling semua rekam medik pasien area IGD medik,
bedah , anak, emergensi jantung
Frekuensi
p. Pengumpulan D Harian, D Mingguan, El Bulanan,
Data
120
mendapatkan pelayaanan kegawatdaruratan.
r.
Analisis Data digunakan untuk menampilkan proporsi.
Komite Mutu
Sensus Harian dan Rekam Medis pasien IGD

s. Sumber Data
1. PIC pengumpul data unit kerja

Penanggung 2. Penanggung jawab indikator di masing-masing unit kerja
t. Jawab Pengumpul 3. Pengagung jawab indikator tingkat rumah sakit yaitu Ka. Bidang Pelayanan
Data (PIC) Medik
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu/Ka Instalasi IGD

u. Publikasi Data
VI
c
KUMULATIF dalam
cn
dikurangi kolom 3)
NO. RM PASIEN
c
MENIT ( kolom 4
JAM DILAYANI
JAM DATANG
2s
(Pk. . WITA)
DOKTER(Pk.
cn
. WITA)
at
WAKTU
(TRIAGE)
Alat audit dan 35

v
TGL
KET
Pengumpulan data is!

S io
1 2 3 4 5 6 7
121
LEMBAR KERJA EMERGENCY RESPON TIME
WAKTU
JAM JAM PASIEN PELAYANAN
RENTANG KET
TANGGAL NO RM DATANG DILAYANI <5 MENIT
WAKTU (YA/TIDAK)
(TRIAGE) DOKTER
Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
13.55 14.00 #VALUE! #####
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
122
16. Emergency Response Time kasus Onkologi
a. Judul Indikator Emergency Response Time kasus Onkologi



d. Tipe Indikator
Adalah jumlah waktu yang dibutuhkan dalam penanganan pasien kanker sejak
pasien ditetapkan dalam kondisi kegawatdaruratan onkologi sampai
mendapatkan terapi definitif sesuai program pengobatan< 180 menit
Definisi Kegawatdaruratan Onkologi adalah kondisi klinis diakibatkan oleh adanya

e.
Operasional kelainan metabolik, neorologi, jantung - paru, Hematologi, dan sistem imun
yang disebabkan penyakit kanker atau pengobatannya yang memerlukan
tatalaksana segera untuk mencegah terjadinya kematian atau memburuknya
kualitas hidup
Tujuan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive dan

f. Peningkatan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Mutu
Pelayanan onkologi merupakan program unggulan di RSUD sanjiwani Gianyar.

Alasan
Pelayanan yang berkualitas secara komprehensif perlu dilakukan untuk kasus
g. Pemilihan
kasus onkologi, meliputi pelayanan onkologi di IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap,
Indikator
IBS, maupun layanan penunjang lainnya.
Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan pasien dengan

h. Numerator (N)
kegawatdaruratan onkologi periode tertentu
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan onkologi
i.
Numerator (N) x 100%= ........%
j. Formula
Denominator (D)
Kasus pasien IGD dengan trombositopenia ( < 20,000 g/l), Hyperlekositosis( >
Kriteria Inklusi 100,000 g/l)
k.
l. Kriteria Eksklusi Pasien bukan kanker
m Target 100%
. Metodologi
Data
o Cakupan data Pasien onkologi emergensi diambil secara total sampling bila pasien < 50.

Frekuensi
p Pengumpulan Data
data
123
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan pasien IGD
s Sumber data
Pasien onkologi emergensi diambil secara total sampling bila pasien < 50
1. PIC Pengumpul data unit kerja IGD
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka instalasi IGD
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu kepala instalasi IGD

u Publikasi data
WAKTU
JAM PELAYA
JAM RENTAN
TANGGA DIAGNO PASIEN NAN <5 KE
NO RM DATANG G
L SIS DILAYAN MENIT T
(TRIAGE) WAKTU
Alat audit I DOKTER (YA/TID
v
pengumpulan data AK)
1 2 3 4 5 6 7 8
13.55 14.00 #VALU #VALE!
0:000
124
LEMBAR KERJA EMERGENCY RESPON TIME UNTUK KASUS
ONKOLOGI
JAM WAKTU
PASIEN PELAYAN
JAM RENTA
DILAYA AN <5 KE
TANGGAL NO RM DIAGNOSIS DATANG NG
NI MENIT T
(TRIAGE) WAKTU
DOKTE (YA/TIDA
R K)
1 2 3 4 5 6 7 8
13.55 14.00 #VALUE #VALUE!
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
0:00:00
125
17. Waktu tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
a. Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi (WTO)



d. Tipe Indikator
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu yang
Definisi dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek sampai
e.
Operasional dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi di apotik rawat
jalan.
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Mutu
Evaluasi waktu pelayanan resep obat jadi merupakan bagian penting dalam
Alasan pemantauan terhadap kualitas pelayanan farmasi rawat jalan. Keterlambatan
g. Pemilihan waktu tunggu pelayanan resep obat jadi dapat berdampak pada kepuasan
Indikator pelayanan pasien rawat jalan dan pada akhirnya akan berdampak pada jumlah
kunjungan pasien rawat jalan.
Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek
h. Numerator (N)
sampai dengan menerima obat
Denominator (D) Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan

k.
l. Kriteria Eksklusi Obat kemoterapi
m Target 100%
. Metodologi
Data
Sampel diambil secara sample pasien yang mengambil obat jadi di apotik rawat
o Cakupan data jalan.

Frekuensi
p
Pengumpulan Data
q data
126
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan pasien yang
mengambil resep obat jadi di apotik rawat jalan.
Pencatatan di apotik rawat jalan RSUD Sanjiwani

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja instalasi farmasi
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kabid Penunjang Medis
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Instalasi Farmasi

u Publikasi data
WAKTU
WAKTU PELAYAN
RESEP WAKTU AN <30
RENTAN
TANGG ASAL DI OBAT MENIT KE
NO RM G
AL RESEP SERAHK DISERA (YA/TIDA T
Alat audit WAKTU
v AN DI HKAN K)
pengumpulan data APOTIK TID
YA
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
127
LEMBAR KERJA WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP
OBAT JADI (WTOJ)
WAKTU
PELAYANA
WAKTU WAKTU N <30
RENTA
RESEP DI OBAT MENIT KE
TANGGAL NO RM ASAL RESEP NG
SERAHKAN DISERAHK (YA/TIDAK T
WAKTU
DI APOTIK AN )
TID
YA
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
128
18. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racik
a. Judul Indikator Waktu tunggu Pelayanan Obat Racikan



d. Tipe Indikator
Definisi Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racik adalah tenggang waktu yang
e. diperlukan sejak pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Operasional
racikan. Standar yang ditetapkan adalah kurang dari sama dengan 60 menit.
Tujuan
f. Peningkatan Kepatuhan pelayanan farmasi terhadap standar pelayanan minimal farmasi
Mutu
Evaluasi waktu pelayanan resep obat racik merupakan bagian penting dalam
Alasan pemantauan terhadap kualitas pelayanan farmasi rawat jalan. Keterlambatan
g. Pemilihan waktu tunggu pelayanan resep obat racik dapat berdampak pada kepuasan
Indikator pelayanan farmasi dan pada akhirnya akan berdampak pada jumlah kunjungan
pasien di RSUD Sanjiwani Gianyar
Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek
h. Numerator (N)
sampai dengan menerima obat
Denominator (D) Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat racik
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua resep Obat Racik

k.
m Target 100%
. Metodologi
Data
Sampel diambil secara sample pasien yang mengambil obat racik di apotik rawat
o Cakupan data jalan.

Frekuensi
p Pengumpulan Data
q
data
129
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari catatan pasien yang
mengambil resep obat racik di apotik rawat jalan.
Pencatatan di apotik rawat jalan RSUD Sanjiwani

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja instalasi farmasi
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kabid Penunjang Medis

u Publikasi data
WAKTU
PELAYA
WAKT
NAN
U WAKT
RENTA <60
RESEP U
TANGG ASAL NG MENIT KE
NO RM DI OBAT
AL RESEP WAKT (YA/TID T
v Alat audit SERAH DISERA
pengumpulan data U AK)
KAN DI HKAN
TI
APOTIK
YA DA
K
1 2 3 4 5 6 7 8 9
130
LEMBAR KERJA WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP
OBAT RACIK (WTOR)
WAKTU
PELAYANA
WAKTU WAKTU RENTA N <60
RESEP DI OBAT NG MENIT KE
TANGGAL NO RM ASAL RESEP
SERAHKAN DISERAH WAKT (YA/TIDAK T
DI APOTIK KAN U )
TID
YA
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
131
19. Kelengkapan Pengisian R.M. 24 jam setelah Pelayanan rawat inap
a. Judul Indikator Kelengkapan pengisian RM 24 Jam setelah pelayanan rawat inap



d. Tipe Indikator
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud adalah

jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan
Definisi dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu < 24 jam setelah pasien
e. pulang.
Operasional
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008 tentang
rekam medis
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian rekam

f. Peningkatan medis tepat waktu.
Mutu
Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis menyatakan bahwa rekam
medis harus dikelola oleh rumah sakit dengan baik. Rekam medis yang lengkap
Alasan dan ketepatan pengembalian rekam medis menjamin kontinyuitas pelayanan.
g. Pemilihan Tahun 2017, capaian kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD Sanjiwani
Indikator sangat rendah. Untuk itu, indikator ini kembali dipilih dalam indikator mutu
prioritas RSUD Sanjiwani tahun 2018.
Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu
h. Numerator (N) < 24 jam setelah pasien pulang
Denominator (D) Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
k.
l. Kriteria Eksklusi dokumen rekam medis pasien rawat jalan
m Target 100 %
. Metodologi
Data

p Frekuensi
Pengumpulan Data
q
data
132
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis
Data monitoring KLPCM di instalasi rekam medis

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data unit kerja di instalasi rekam medis
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi Rekam Medis
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Instalasi Rekam Medis

u Publikasi data
SELISI KELANG
TANG H KAPAN
UNI GAL DI HARI ISI
TANG Pesert
TANG T KEMB (KOLO REKAM Nama
NO RM GAL a
GAL KERJ ALIKA M 5-4) MEDIS DPJP
Alat audit KRS Didik
v pengumpulan data A N KE ti
SIMRS ya da
k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
133
LEMBAR KERJA PENGEMBALIAN REKAM MEDIS LENGKAP 1 X 24
JAM SETELAH RAWAT INAP
SELISIH KELANGKA
TANGGA HARI PAN ISI Na Pese
L DI (KOLOM REKAM
TANGGA UNIT TANGGA ma rta
NO RM KEMBALI 5-4) MEDIS
L KERJA L KRS DPJ Didi
KAN KE
tida P k
SIMRS ya
k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
134
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pemantauan penerapan 6 sasaran keselamatan pasien yang dijabarkan ke dalam 10 indikator
sesuai dengan program PMKP yang dilakukan pemantauan pada tahun 2018 yaitu:
SKP 1 IDENTIFIKASI PASIEN

1 Kepatuhan identifikasi Pasien
SKP 2 PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

2 Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang Dilakukan
TBaK Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam Persentase Kesesuaian Pengisian Form Handover
Perawat
3 Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima
Asuhan Pasien ( Hand Over )
4 Persentase Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik Kritis ke DPJP
SKP 3 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

5 Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit
Perawatan Pasien
6 Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi (High Alert)
SKP 4 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

7 Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
8 Persentase Pelaksanaan Time Out Di Dalam Dan Diluar Kamar Operasi
SKP 5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

9 Kepatuhan Cuci Tangan
SKP 6 PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Berikut ini profil masing-masing indikator sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Sanjiwani Gianyar tahun 2018,
135
1. SKP 1. Identifikasi Pasien
a. Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, El KESELAMATAN,


c. Dimensi Mutu 1
121 Keselamatan □ Keadilan I* Focus pada Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /therapeutic.
Definisi
e. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas
Operasional dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien

f. Peningkatan sehingga kejadian tidak diharapkan (KTD) tidak terjadi
Mutu
Alasan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
Pemilihan organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
g.
Indikator risiko paling serius terhadap keselamatan pasien (Permenkes Nomer 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien)
h. Numerator (N) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
i.
(D)
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien
Kriteria
l. -
Eksklusi
m. Standar 100%
136
n. Metodologi 0 Retrospectif □ Concurrent,
Pengumpulan
Data
Populasi (N) pada pasien yang harus dilakukan identifikasi sebelum pemberian
obat dengan jumlah populasi berkisar 5000. Besar sampel yang ditetapkan
adalah tingkat presisi 5 % dengan tingkat kepercayaan 95 % berdasarkan
table Isaac & Michael, sehingga jumlah sample (n) yang diambil sebanyak 326
sample dalam setiap bulan.
Pemilihan sampel (n) diambil secara kuota sampling dimana di tetapkan yaitu
kamar bedah, radiologi, laboratorium, ruang kateterisasi jantung,
radiotherapy, ruang kemotherapi, intensif, hemodialysis, IGD dan ruang rawat
inap. Pemilihan sampel dilakukan secara random proporsional di semua area
yang telah di tentukan dengan metode observasi sampai jumlah sampel
terpenuhi
I.Pemberian 3. Transfusi darah & 4.Pengambilan 5.tindakan
Obat produk darah Spesimen dignostik/
2.Pengobatan
Instalasi termasuk nutrisi therapeutik
pada diet khusus
N = 3000 Total sample Total sampel N = 10.000 N = 10.000
o Cakupan data
Nakula 29 ts ts - -
Nifas 20 ts ts - *
Kunti 30 ts ts - *
Bima 39 ts ts - *
Abimanyu 14 ts ts - *
Peri 21 ts ts - *
Sahadewa 33 ts ts - *
Arjuna 27 ts ts - *
Astina 27 ts ts - *
Ayodya 16 ts ts - -
Yudistira 30 ts ts - *
ICU 27 ts ts - -
Radiologi - ts ts - 336
Laboratorium - ts ts 336
-
Sampel min. RS n= 312 n= 336 n= 336

p Frekuensi
Pengumpulan Data
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data observasi pelaksanaan identifikasi
pasien.
r data
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke waktu,
Observasi Pelaksanaan Identifikasi

s Sumber data
t PIC data 4. Penanggung jawab indikator yaitu Ketua Komite Keselamatan Pasien
137
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ketua Komite Keselamtan
u Publikasi data
IDENTITAS
GELANG
MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI
SEBELUM ... PPA
(Ya/Tidak)
Pemberian Radioterapi
Tranfusi Darah/Produk
Darah/Spesimen Lain
NO.RM
Prosedur Radiologi
TGL
Menerima Cairan
Pemberian Obat
Pengambilan
Hemodialisa
Diit Khusus
Diagnostik
Intravena
PROFESI
(0
Darah
Tidak
> 1—
LD
-
v Alat audit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 17 18
pengumpulan data
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah, produk darah
3. Pemberian diet khusus
4. Menerima cairan intravena
5. Hemodialysis
6. Pengambilan darah atau pengambilan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
7. Prosedur terapeutik (Misalnya : kemoterapi)
8. Prosedur radiologi diagnostik
9. Identifikasi pasien koma
138
KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI OLEH PETUGAS KESEHATAN
Gelang momen prosedur identifikasi sebelum

PPA Ket
identitas (ya/tidak)
pengambilan darah/ spesimen

transfusi darah/ produk darah
menerima cairan intravena
prosedur radiodiagnostik
pemberian kemoterapi
Pemberian obat
hemodialisa
diit khusus
PROFESI
TANGGAL NO RM
NAMA
lain
Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 16 17
139
2. SKP 2. Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telpon Yang Dilakukan
Tbak Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam
Judul Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang
a.
Indikator Dilakukan TBaK Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam

D Efektifitas D Efisiensi El Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
El Keselamatan D Keadilan D Focus pada Pasien
d. TipeIndikator D Struktur/lnput, El Proses, D Outcome, D Proses dan Outcome

Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu orang ke orang lain
antar pemberi layanan pasien, baik secara verbal atau via telepon secara
jelas, singkat, tidak membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat secara lengkap
Definisi dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca kembali dan
e. dikonfirmasi ketepatan instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan
Operasional
stempel TBaK dan tanda sign here dan mengingatkan kembali untuk
dilakukan verifikasi 1x24 jam oleh pemberi instruksi. TBaK dilakukan ketika
menerima instruksi verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis,
ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

Tujuan
f. Peningkatan dengan prosedur Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon
yang dilakukan TBaK dan verifikasi dalam 1x24 jam
Mutu
Komunikasi efektif, singkat, akurat, lengkap,jelas ,mudah dimengerti oleh
penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan
Alasan keselamatan pasien. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi
g. Pemilihan yang tidak baik dalam perintah lisan atau telpon untuk tata-laksana pasien
Indikator sehingga perlu dibatasi dan diatur terstandar.
( Permenkes Nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien )
Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TBaK dan verifikasi
h. Numerator (N) 1x24 jam dalam sehari
i. Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan
(D)
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawat
Kriteria Eksklusi
l. -
m Standar
. (Target) 100%
Metodologi
n. Pengumpulan El Retrospectif □ Concurrent,
Data
140
Populasi adalah Rekam medis yang ada instruksi verbal/via telepon yang
diterima oleh perawat dan di dokumentasikan di rekam medis yaitu 3000 Besar
sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5 % dengan tingkat kepercayaan
95 % berdasarkan table Isaac & Michael, sehingga jumlah sample yang diambil
sebanyak 312 sample dalam setiap bulan.
Instalasi Sampel min. per bulan

Nakula 39
Nifas 34
o. Cakupan Data Kunti 37
Bima 38
Abimanyu 14
Peri 21
Sahadewa 35
Arjuna 22
Astina 21
Ayodya 11
Yudistira 25
ICU 12
IRD 52
Sampel min. RS 312 sampel
Frekuensi
Pengumpulan DHarian, Mingguan, ElBulanan,
p.
Data
Frekuensi DSetiap Bulan, ElSetiap 3 Bulan, DSetiap 6 Bulan,

q. Analisis Data
DSetiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan komunikasi

efektif.
digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang
Metodologi digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan
r.
Analisis Data diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke
Komite mutu.
s. Sumber Data Rekam Medis
Penanggung 1. PIC Pengumpul data,

t.
Jawab Pengumpul 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS
Data (PIC)
u. Publikasi Data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur melalui Unit Komite
Mutu dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
141
v
Alat audit
pengumpulan data
TGL
1
NO RM (Instruksi
Verbal/via telepon)
2
n
5-
3
TBaK
Stampel
Tidak
4
142
n
5
>■
Tidak
Verifikasi
6
dalam 1X24 Jam
PERAWAT YANG
7
MELAKUKAN TBaK
SMF/PS
8
PPA
NAMA
DOKTER
9
VERIFIKASI
NAMA
PESERTA
KET
10
DIDIK
KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF VERBAL ATAU VIA TELPON
YANG DILAKUKAN TBaK DAN VERIKASI DALAM 1X24 JAM
Verifikasi
Stempel
NO RM dalam Perawat PPA
TBaK
(Instruksi 1x24 jam yang
TANGGAL KET
verbal/via melakukan
telepon) TBaK NAMA NAMA
YA TDK YA TDK SMF/PS
DOKTER RESIDEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
143
3. SKP 2 : Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima
Asuhan Pasien (Handover)
Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima

a. Judul Indikator
Asuhan Pasien ( Hand Over)

[7] Efektifitas E Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu 121 Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
Proses evaluasi dokumentasi serah terima asuhan pasien (Hand Over) oleh
petugas kesehatan yang dilakukan :
1. Antar PPA (antar staf medis, antar staf keperawatan, staf medis ke
keperawatan, antar staf PPA lain).
2. Antar bebagai staf, antar berbagai tingkat layanan, misalnya dari
Definisi intensive ke ruang rawat inap, dari ruang IGD ke ruang rawat Inap, dll.
e. 3. Dari Unit rawat Inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan atau
Operasional
unit terapi fisik, misalnya dari rawat inap ke rehabilitasi medik.
Dilakukan oleh 2 orang petugas dengan menggunakan teknik SBAR dan
mendokumentasikan pada form yang sudah ditetapkan secara lengkap, sesuai
format dan ditandatangani oleh ke dua belah pihak
Tujuan
f. Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien, dengan
Mutu pelaksanaan komunikasi efektif pada saat serah terima asuhan pasien
Ketidaklengkapan informasi dalam komuniksasi dapat terjadi pada proses serah
terima pasien. Hal tersebut dapat mengakibatkan kejadian yang tidak
Alasan diharapkan. Standarisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi
g. Pemilihan antar pasien, keluarga, penunggu pasien dan tenaga kesehatan akan
Indikator memberikan perbaikan hasil yang signifikan.Terutama yang berkaitan dengan
proses serah terima tentang pelayanan pasien.
Jumlah pendokumentasian pelaksanaan hand over antar PPA, antar tingkat

h. Numerator (N) layanan, dan antar penunjang oleh petugas kesehatan yang sesuai dengan
prosedur
Denominator Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan handover dalam satu bulan
i.
(D)
Kriteria Inklusi Pelaksanaan hand over yang melibatkan dokter,perawat, profesi penunjang
k.
medis
Standar
m. (Target) 100%
Metodologi El Retrospectif □ Concurrent,

n.
Pengumpulan
Data
144
1. Populasi handover antar shift berkisar 9000, diambil sampel: 335 per bulan
2. Populasi handover antar tingkat layanan berkisar 60, diambil sampel 51 per
bulan
3. Populasi handover antar unit layanan diagnostik dan lain - lain berkisar 50,
diambil sampel total sampling
Besar sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5 % dengan tingkat

kepercayaan 95 % berdasarkan tabel Isaac & Michael.
Pemilihan sampel diambil secara non probability sampling secara purposive
sampling sesuai dengan kriteria inklusi dengan metode dokumentasi.
1. Antar PPA 2. Antar bebagai staf, antar 3. Dari Unit rawat Inap ke unit
o Cakupan data
berbagai tingkat layanan, layanan diagnostik atau unit
Instalasi tindakan atau unit terapi fisik
N = 9.000 N = 60 N = 50
Nakula 32 5 ts
Nifas 60 9 ts
Kunti 40 6 ts
Bima 42 6 ts
Abimanyu 15 2 ts
Peri 23 3 ts
Sahadewa 28 4 ts
Arjuna 24 4 -
Astina 23 4 ts
Ayodya 12 2 ts
Yudistira 27 4 ts
ICU 13 2 -
Sampel min. RS n= 335 n= 51 n= Total Sampel (TS)

Frekuensi
p Pengumpulan Data
q
data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan dokumentasi serah
terima pasien
r data
Rekam Medis
s Sumber data
1. Setiap hari PIC Pengumpul data, mengumpulkan sample data sesuai
dengan lembar kerja dan setiap bulan melakukan rekapitulasi data
indikator.
2. Setiap bulan Unit TKPRS Mentabulasi dan mengkalkulasi jumlah
t PIC data numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula serta
menganalisis data mutu kemudian melaporkannya ke Penanggung jawab
program mutu 3. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS melakukan
analisis data dengan menggunakan grafik/tabel
145
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur melalui Unit
u Publikasi data Penjaminan Mutu dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
KESESUAIAN DAN
KELENGKAPAN
PENGISIAN FORM
MOMEN HAND OVER TIMBANG TERIMA
3. DARI UNITRAWATINAP KE
BERBAGAI TINGKAT HYANAN,
ANTAR BEBAGAI STAF, NTAR
PROFESI
ATAU UNIT TINDAKAN ATAU
KET
UNITLAYANAN DIAGNOSTIK
SMF
Alat audit NO REKAM MEDIK
v
pengumpulan data
UNIT TERAPIFISIK
Ya Tidak
1. ANTAR PPA
TGL
3 4 5 7 9
1 2 6 8
146
KERTAS KERJA: PERSENTASE DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF PADA SAAT
SERAH TERIMA ASUHAN PASIEN (HAND OVER)
Kesesuaian
dan
Kelengkapan
MOMEN HAND OVER
Pengisian
Form Timbang
Terima
Dari Unit RI Ket
TANGGAL NO RM PROFESI
Antar ke Unit SMF
berbagai layanan
antar STAF, Diagnostik
YA TDK
PPA berbagai atau Unit
tingkat Tindakan
layanan atau unit
terapi fisik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
147
4. SKP 2 : Persentase Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik Kritis ke
DPJP
Persentase Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik Kritis ke

a. Judul Indikator
DPJP



d. Tipe Indikator
Pendokumentasian pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis adalah

Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif pada pelaporan hasil diagnostic
kritis yang terdiri dari:
1. Pemerikasaan laboratorium
2. Radiologi
3. USG
4. Diagnostic jantung
5. Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien seperti
vital sign
6. Portable radiograf
7. USG Portable
Yang disampaikan ke DPJP melalui perawat dalam waktu kurang dari 30 menit
dengan menggunakan teknik komunikasi SBAR
1. Patologi Klinik: Daftar nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium Patologi
Klinik adalah:
CK-MB mass ( Tinggi > 2 X batas atas Nilai Normal)
Definisi Troponin-T (jika Positip )
e.
Operasional Myoglobin (jika Positip)
Glukosa Darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl)
Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl Hb
< 8 g/dl atau > 18 g/dl
Trombosit < 100.000/pl atau > 800.000/pl (khusus untuk pasien yang bukan
dengan diagnosis DHF)
WBC < 1000/pi atau > 50.000/pl
APTT > 100 detik dan APTT khusus pasien yang sedang diheparinisasi.
INR > 5
Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan (khusus
Jumlah Sel).
2. Mikrobilogi Klinik Daftar Nilai kritis laboratorium Mikrobilogi Klinik adalah:
a. Gram
b. MRSA positif
c. BTA positif
148
3. Patologi Anatomi: Daftar nilai kritis laboratorium Patologi Anatomi adalah:
ketidaksesuaian hasil pemeriksaan frozen section dengan pemeriksaan hasil
sisa frozen section.
4. Radiologi Daftar Nilai Kritis radiologi meliputi:
a. Pendarahan Intracranial Luas
b. Trauma Tumpul Abdomen Dengan Ruptur Organ Dalam
c. Tension Pneumotorax
d. Obstruksi Ileus Dengan Perforasi
e. Rupture Aneurisma Vaskuler
f. Kesalahan Pemasangan Endotraceal Tube Pada Neonatus
5. USG:
a. Appendicitis Akut Dengan Perforasi
b. Cholecystitis Akut Dengan Perforasi
c. Pyohidronefrosis
d. Kehamilan Ektopik Terganggu
e. INVAGINASI
6. EKG:
a. Supra Ventrikular Takikardi
b. VES Couplet
c. VES Bigemini
d. Idioventrikular rhytme
e. R on T phenomenon
f. Ventrikular Tachicardia
g. Torsade de pointes
h. Ventricular Fibrillation
i. AV Block Mobitz I
j. AV Block Mobitz II
k. Total AV Block
l. Asistole
m. Acute Coronary Syndrome:
1) STEMI segment is at baseline
2) STEMI segment is elevated
3) STEMI segment is depressed
7. BS Stik ( Sewaktu ) : < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl

8. Vital Sign :
0
a. Suhu : <35°C atau >38,2 C
b. Nadi:
Dewasa : <40 kali/menit atau 129kali/menit Anak usia
0-<3bln : <60 atau >170 Anak usia 3-<12bln : <60
atau >180 Anak usia 1-<5thn : <60 atau >160 Anak
usia 5-12thn : <40 atau >140 Anak usia 12-18thn :
<35 atau >120
c. Respirasi
Dewasa : < 8 kali/menit atau >30 kali/menit Anak usia
0-<3bln : <20 atau >71 Anak usia 3-<12bln : <10
atau >55 Anak usia 1-<5thn : <15 atau >50 Anak
usia 5-12thn : <10 atau >41 Anak usia 12-18thn :
<6 atau >35
Tekanan Darah Sistolik <70 atau > 200
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
f. Peningkatan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan diagnostik dengan teknis SBAR dan
Mutu TBAK
149
Pelaporan nilai kritis dari uji diagnostik merupakan suatu isu keselamatan
pasien. Hasil uji yang berada diluar kisaran normal dapat diindikasikan (sebagai
kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam jiwa, sehingga system pelaporan
Alasan formal yang mendeskripsikan nilai kritis uji diagnostic dengan jelas
g. Pemilihan dikomunikasikan kepada para tenaga medis dan proses dokumentasi informasi
Indikator akan mengurangi risiko pasien (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Ed.1
th 2017)

Jumlah Dokumentasi Hasil kritis yang dilaporkan ke DPJP kurang dari 30 menit
h. Numerator (N)
(hitung per-jumlah pemeriksaan)
Denominator (D)
i. Jumlah hasil kritis yang ada dalam satu bulan (hitung per-jumlah pemeriksaan)
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua Hasil Pemeriksaan Diagnostic kritis, POCT Kritis

k.
-
m Target > 80%
. Metodologi
Data
1. Populasi nilai kritis pemeriksaan laboratorium menggunakan total sampling
2. Besar sampel nilai kritis pemeriksaan radiologi menggunakan total sampling
semua nilai kritis radiologi
3. Besar sampel nilai kritis pemeriksaan USG adalah total sampling semua
pemeriksaan USG dengan nilai kritis
4. Besar sampel nilai kritis pemeriksaan portable radiograf total sampling
5. Besar nilai kritis pemeriksaan USG Portable total sampling
6. Besar sampel nilai kritis pemeriksaan pemeriksaan diagnostik yang
dilakukan di tempat tidur pasien seperti vital sign dengan populasi berkisar 500
populasi, Besar sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5 % dengan tingkat
kepercayaan 95 % berdasarkan table Isaac & Michael sehingga jumlah sampel
205 per bulan
Nakula 25
Nifas 18
Kunti 20
o Cakupan data Bima 11
Abimanyu 8
Peri 5
Sahadewa 20
Arjuna 13
Astina 13
Ayodya 6
Yudistira 20
ICU 20
IRD 31
205
150
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan dokumentasi
pelaporan nilai diagnostik kritis
Metodologi analisis menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan
r untuk menampilkan proporsi.
data
6. rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke ke
Komite Mutu
s Sumber data Data rekapitulasi hasil pelaporan nilai kritis


u Publikasi data instalasi/bidang/bagian terkait
Jenis hasil pemeriksaan yang dilaporkan

Diagnostik jantung
Laboratorium
Portable USG
TANGGA
NO RM SMF Ket
Radiologi
Vital Sign
v Alat audit L
USG
pengumpulan data
PK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
151
KERTAS KERJA: PERSENTASE PENDOKUMENTASIAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DIGNOSTIK
KRITIS KE DPJP
Jenis hasil pemeriksaan yang dilaporkan
Laboratorium
Portable USG
Diagnostik
Radiologi
Vital Sign
jantung
TANGGAL NO RM SMF Ket
USG
PK
T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
152
5. SKP 3 : Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke
Unit Perawatan Pasien
Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi
a. Judul Indikator
Ke Unit Perawatan Pasien

G Efektifitas D Efisiensi D Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
d. Tipe D Struktur/lnput, El Proses, El Outcome, D Proses dan Outcome

Indikator
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
mengandung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat
menimbulkan kerugian besar pada pasien Obat yang perlu diwaspadai terdiri
dari:
1. Obat resiko tinggi yang bila terjadi kesalahan / error dapat menimbulkan
Definisi kematian yaitu insulin, heparin, kemotherapi, obat muscle relaksan, obat obatan
e.
Operasional kontras
2. Obat nama, kemasan, label dan kelihatan sama (LASA)
3. Elektrolit konsentrat misalnya Mg SO4, KCL, NaCL 3%,
Pelabelan obat high alert yaitu memberikan label atau petunjuk tentang cara
menggunakan obat dengan benar pada obat high alert
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
f. Peningkatan
prosedur pelabelan obat high alert dan LASA pada saat dispensing obat dari
Mutu
farmasi ke unit perawatan pasien dan sebelum diberikan kepada pasien
Alasan Pengelolaan obat high Alert dan LASA dalam hal ini pelabelan merupakan hal
Pemilihan penting karena kesalahan dapat terjadi jika petugas lalai dalam memberikan
g.
Indikator label di unit perawatan ataupun di farmasi.
h. Numerator (N)
Jumlah obat high alert dan LASA yang dilabel high alert pada saat dispensing
i. Denominator (D) Jumlah seluruh obat high alert dan LASA yang didispensing
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k. Kriteria Inklusi
Semua obat obat high alert dan LASA yang diorder oleh ruang rawat perawatan
l. Kriteria Eksklusi Obat high alert yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan)
m
. Standar (Target) 100%
Metodologi
Data
Populasi yaitu semua obat high alert dan LASA yang di lakukan dispensing dari
farmasi ke ruangan rawat inap
Sampel dipilih yaitu total sampling semua obat high alert yang ada di ruangan
o. Cakupan Data rawat inap dan penyimpanan Farmasi pada saat survei. Data dikumpulkan
dengan observasi/survei semua obat high alert yang disimpan di ruangan dan di
penyimpanan farmasi
153
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelabelan obat high alert

r Metodologi untuk menampilkan proporsi.
analisis data 4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke
waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada serta
Komite Mutu
Rekapan hasil Observasi pelabelan obat high alert dan LASA di Unit Rawat Inap
s Sumber data

u Publikasi data
Jumlah Resep Obat High Alert / LASA

Order Obat High di berikan LABEL
Ruangan
Instalasi
Alert dan LASA Nama obat

Nama
CD
1- (hari ini) yg tidak di PPA Ket
label
Ya Tidak
Alat audit
v pengumpulan data 3 4 5 7 9
1 2 6 8
154
KERTAS KERJA: PERSENTASE PELABELAN OBAT HIGH ALERT / LASA
Jumlah Obat High

Resep Alert / Nama
RUANG INSTALASI order obat LASA obat yang
TANGGAL PPA Ket
high alert diberikan tidak
dan LASA LABEL dilabel
(hari ini) Y T
1 3 4 5 6 7 8 9 10
155
6. SKP 3 : Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi (High Alert)
Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi (High

a. Judul Indikator
Alert)

c. Dimensi Mutu Q Efektifitas E Efisiensi Aksesibilitas

121 Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, El Proses, D Outcome, G Proses dan Outcome

Penyimpanan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi adalah penyimpanan
Definisi obat yang termasuk dalam daftar obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
e.
Operasional yang ditetapkan oleh rumah sakit.yang disimpan dengan akses terbatas dan
terpisah.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
f. Peningkatan pemberian yang memerlukan kewaspadaan tinggi(High Alert)
Mutu
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan manajemen yang benar. Dampak dari kesalahan penyimpanan obat
Alasan yaitu seharusnya obat diletakkan di kotak high alert dengan akses terbatas,
g. Pemilihan obat bisa ditempatkan di tempat obat central serta menurunkan kewaspadaan
Indikator petugas terhadap obat tersebut. Kondisi ini sangat berisiko terjadi kesalahan
dalam pemberian obat yang akan membahayakan pasien (Permenkes Nomer 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
Jumlah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert) yang disimpan
h. Numerator (N) di seluruh area penyimpanan sesuai dengan ketentuan akses terbatas dan
terpisah
Jumlah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi yang disimpan di seluruh
i. Denominator (D)
area penyimpanan
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Obat obat high alert yang di simpan di Rawat Jalan, farmasi, rawat inap, HD,
k. Kriteria Inklusi
PJT, IGD dan intensif
Nilai Ambang /
m. 100%
Standar (Target)
Metodologi
Data
Populasi yaitu semua obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert)
o. Cakupan Data yang disimpan di ruang perawatan dan farmasi Pemilihan sampel dengan total
sampling penyimpanan obat high alert di area Rawat Jalan, farmasi, rawat inap,
HD, PJT, IGD dan intensif
Frekuensi
p. Pengumpulan El Harian, D Mingguan, D Bulanan,
Data
Frekuensi D Setiap Bulan, El Setiap 3 Bulan, D Setiap 6 Bulan,

q. Analisis Data D Setiap Tahun
156
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data penyimpanan obat high alert
3. Data dianalisis dengan metode statistik dengan diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang digunakan untuk
r Metodologi menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan
analisis data untuk menampilkan proporsi.
Rawat Jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap, HD, PJT dan Farmasi
s Sumber data

u Publikasi data
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
NAMA
KET
INSTAL OBAT AKSES TEMPAT
TGL NO RM RUANG
ASI HIGH TERBATAS TERPISAH
ALERT
Alat audit Y T Y T
v
pengumpulan data 3 4 5 7 9
1 2 6 8 10
157
KERTAS KERJA: KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
Penyimpanan Obat
RUANG INSTALASI Ket
High Alert
Nama Obat
TANGGAL NO RM
High Alert Akses tempat
terbatas terpisah
Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
158
7. SKP 4 : Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
a. JudulIndikator Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site


c. Dimensi Mutu 121 Keselamatan □ Keadilan 121 Focus pada Pasien

Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan pembedahan (Sign
In) dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada pasien sebelum dilakukan
tindakan pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut.
Pemberian tanda dilakukan di tempat operasi atau prosedur invasif diberikan

oleh dokter operator dengan melibatkan pasien yaitu diawali dengan
pemberian KIE tentang marking site, dan persetujuan pasien tentang pemberian
tanda yang didokumentasikan dalam edukasi terintegrasi dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak.
Definisi Prosedur invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat
e. mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan kedokteran yang
Operasional
mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan tingkat
probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
(Permenkes No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran, pasal 1)
Pemberian tanda diberikan sesuai dengan tanda dan simbol yang telah
ditentukan dengan menggunakan spidol anti air. Untuk pasien gigi dan mulut,
site marking dilakukan pada odontogram atau foto panoramic, untuk pasien
neonatus, site marking di tuliskan pada gelang putih.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
f. Peningkatan pelaksanaan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien pada
Mutu pasien operasi
Pemberian tanda sangatlah penting sebagai upaya pencegahan kesalahan
tindakan, salah lokasi dan salah pasien pada pasien yang menjalani tindakan
prosedur operasi
Alasan Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang
g. Pemilihan mengkhawatirkan dan bisa terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Kesalahan
Indikator ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi
(site marking)
(Permenkes Nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
Jumlah pasien operasi dan prosedur gigi dan mulut yang diberikan marking site
h. Numerator (N) dan terdokumentasi dengan benar dan sesuai prosedur
i. Denominator (D) Jumlah tindakan operasi dan prosedur gigi dan mulut yang seharusnya
diberikan marking site sesuai prosedur
j. Formula
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan gigi mulut,
k. Kriteria Inklusi pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple level (tulang belakang),
berstruktur (gigi, jari) dan Nodul yang pengerjaan nya bertahap
159
m Target > 80%
. Metodologi
Data
Pasien-pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan pada organ yang
o Cakupan data memiliki 2 sisi, multiple level, berstruktur dan nodul yang pengerjaannya
bertahap
□Besar Sample
Harian, yaitu total
□ Mingguan, sampling semua pasien yang dilakukan tindakan di
□ Bulanan
Frekuensi kamar operasi, dan di Poli gigi, IGD
p
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan marking site

r Metodologi analisis untuk menampilkan proporsi.
data 4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke waktu,
Komite Mutu
Rekam Medis dan Observasi

s Sumber data

u Publikasi data
Pelaksanaan SITE Instala si /

PPA
No Diagno MARKING sesuai Ruang
Tgl Nama SMF Ket
RM sa prosedur
Operator
Ya Tidak
Alat audit
v pengumpulan data 1 2 3 4 5 6 7 8 9
160
KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING
sesuai prosedur
Pelaksanaan
Site marking
Instalasi
PPA/Nama Ket
TANGGAL NO RM Diagnosa SMF /ruang
Operator
Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
161
8. SKP 4 : Persentase Pelaksanaan Time Out Di Dalam Dan Diluar Kamar Operasi
a. Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Time Out Di Dalam Dan Diluar Kamar Operasi


c. Dimensi Mutu 121 Keselamatan □ Keadilan 121 Focus pada Pasien

Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh
dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum prosedur invasif yang dilakukan di
Definisi luar kamar operasi : pembedahan gigi, endoscopy, catheterisasijantung, dan
e. tindakan diagnostic invasif Komponen yang harus dilengkapi pada check list
Operasional
tersebut adalah: Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien

Tujuan tindakan operasi
f. Peningkatan Memastikan prosedur pembedahan/tindakan invasif yang benar, pada lokasi
Mutu yang tepat dan pada pasien yang benar baik di dalam kamar operasi maupun
diluar kamar operasi
Lokasi pembedahan yang salah prosedur yang salah pembedahan pada pasien
yang salah adalah peristiwa yang mengkhawatir yang sangat umum terjadi di
rumah sakit, kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak efektf atau tidak
Alasan memadai antara anggota tim bedah serta keterlibatan pasien. Sehingga perlu
g. Pemilihan dilakukan pendekatan oleh rumah sakit yang meliputi kegiatan untuk
Indikator memastikan lokasi, prosedur dan pasien yang benar, yang berlaku di selutruh
area rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan tindakan invasive.
( Permenkes Nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
Jumlah pelaksanaan time out yang sesuai benar dan lengkap pada pasien yang
h. Numerator (N) dilakukan tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi,
endoscopy, catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic invasif
Jumlah tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi, endoscopy,
i. Denominator (D) catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic invasif dalam 1 bulan
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi, endoscopy,
k. Kriteria Inklusi
catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic
m 100%
. Standar (Target)
Metodologi
Data
Populasi yaitu jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dan di luar
o. Cakupan Data kamar operasi Total sampling pada pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dengan menggunakan sedasi dan local anestesi, endoscopy, dan
tindakan prosedur diagnostic invasif
162
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan time out

Metodologi menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie digunakan
r untuk menampilkan proporsi.
analisis data
Rekam Medis dan Observasi pelaksanaan Time Out di Luar dan di Dalam
s Sumber data
Ruang Operasi

u Publikasi data
Lama
DOSIS PEMBERIAN (Sesuai/Tidak
WAKTU PEMBERIAN 30 MENIT
pemberian
AREA (OK IGD/WING dan IBS)
SEBELUM OPERASI (Ya/Tidak)

GENERASI ANTIBIOTIK
JENIS ANTIBIOTIK
v Alat audit
pengumpulan data
TANGGAL
NO RM
sesuai)
KSM
1 2 4 5 6 7 9
3
163
1
TANGGAL
2
NO RM
3
Nama
Tindakan
4
Nama
Operator
164
5
SMF
6
Y
Time Out dilaksanakan sesuai

prosedur
T
7
8
Y
Ceklist keselamatan pasien

diisi dengan benar dan
T
9
lengkap
Y
pelaksanaan time out di

10
dalam dan di luar kamar

T
11
operasi sesuai prosedur

KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN TIMEOUT DI DALAM DAN DILUAR KAMAR OPERASI
12
Ket
9. SKP 5 : Kepatuhan Cuci Tangan
Judul
a Kepatuhan Cuci Tangan
Indikator

b Pengukuran 0 PPI, □ TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES
Dimensi O Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c Mutu 0 Keselamatan 0 Keadilan 0 Focus pada Pasien
Tipe
d Indikator □ Struktur/lnput, 0 Proses, 0 Outcome, 0 Proses dan Outcome
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
Definisi 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
e
Operasional vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
165
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
f Peningkatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Mutu
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama
yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
Alasan memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
g Pemilihan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
Indikator penting dalam pencegahan infeksi.
Capaian kepatuhan cuci tangan tahun 2017 rata - rata 72%
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan keselamatan
pasien yang dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan sasaran keselamatan pasien terutama dalam mengurangi risiko
infeksi akibat perawatan kesehatan melalui cuci tangan (Permenkes No.11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien)
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
h
(N)
Denominator Peluang kebersihan tangan
i
(D)
Formula
Numerator
j x 100 % = %
Denominator
Kriteria Semua peluang kebersihan tangan
k
Inklusi
Kriteria -
l
Eksklusi
m Standar > 85 %
Metodologi
n Pengumpula □ Retrospectif 0 Concurrent,
n Data
Seluruh kegiatan hand hygiene yang dilakukan oleh petugas kesehatan di ruang
Cakupan perawatan pasien yang memiliki indikasi 5 momen hand hygiene. Besaran
o sampel diambil berdasarkan WHO guideline form hand hygiene dengan proritas
Data area kegiatan yang bervolume besar, berisiko dan rawan. Sampel yang diambil
sebanyak 200 sampel.
Frekuensi
P Pengumpula □ Harian, □ Mingguan, IE) Bulanan,
n Data
q Analisis
Data D Setiap Tahun
1. Data dikumpulkan dari lembar Audit kepatuhan hand hygiene setiap bulan
oleh IPCN dan IPCLN, kemudian data tersebut dilakukan cleaning data, entry data,
Metodologi tabulasi data dan dilakukan analisis dengan alat statistik (SPSS).
r Analisis 2. Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Data 3. Diagram batang digunkan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 indikasi), unit layanan dan jenid ketenagaan.
4. Komite PPI melaporkan hasil analisis ke Direktur Utama dan di
5. tembuskan ke Unit Penjaminan Mutu
s Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
166
1. PIC Pengumpul data unit kerja (IPCLN)
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Komite PPI
Tingkat Rumah Sakit: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Komite PPI

u Publikasi data Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh area/unit di wilayah kerja
komite PPI dengan persetujuan Direktur Utama Tingkat Rumah Sakit:
Publikasi/benchmark dilakukan oleh Direktur Utama
OBSERVER
TGL OBSERVASI RUANG/ LANTAI

PROFESI PROFESI
KODE KODE
WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D
Opp Indication HH TEPAT LUPUT Opp Indication HH TEPAT LUPUT
Action Action
1.  Bef-pat.  HR 1.  Bef-pat.  HR
 Bef-  HW  Bef-  HW
asept  asept 
 Aft-b.f. missed  Aft-b.f. missed
 Aft-pat  gloves  Aft-pat  gloves
 
Aft.p.surr. Aft.p.surr.
asept  asept 
 
Alat audit 3.  Bef-pat.  HR 3.  Bef-pat.  HR
v  Bef-  HW  Bef-  HW
pengumpulan data asept  asept 
 
asept  asept 
 
asept  asept 
 
asept  asept 
 Aft-pat   Aft-pat 
 gloves  gloves
asept  asept 
 
asept  asept 
 
167
OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE
RUANGAN :
BULAN :
OBSERVER
TGL OBSERVASI RUANG/ LANTAI

PROFESI PROFESI
KODE KODE
WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D
Opp Indication HH Action TEPAT LUPUT Opp Indication HH Action TEPAT LUPUT
 Bef-asept  HW  Bef-asept  HW
 Aft-b.f.  missed  Aft-b.f.  missed
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr.
 Aft-pat  gloves  Aft-pat 
 Aft.p.surr.  Aft.p.surr. gloves
168
10. SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

D Efektifitas D Efisiensi D Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
El Keselamatan D Keadilan D Focus pada Pasien
D Struktur/lnput, G Proses, El Outcome,

d. Tipe Indikator
D Proses dan Outcome
Pelaksanaan Upaya pencegahan jatuh di rawat jalan meliputi:

1. Screening di Rawat jalan / IGD
Pelaksanaan Upaya pencegahan jatuh di rawat inap meliputi:

1. Assessment awal risiko jatuh di rawat inap adalah assessment awal yang
dilakukan ketika pasien datang ke unit rawat inap
2. Asssement ulang adalah assessment ulang yang dilakukan secara berkala
Definisi
e. pada pasien di rawat inap pada waktu perpindahan pasien, setiap shift,
Operasional perubahan kondisi, mendapatkan obat - obat yang berisiko menyebabkan
jatuh, riwayat jatuh, pasien post pembedahan
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga tentang protokol pencegahan resiko jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Tujuan
Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga dan meningkatkan
f.
Mutu keselamatan pasien khususnya pelaksanaan pencegahan jatuh selama pasien
mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit dan menurunkan mortalitas.
Banyak penyebab cidera di rumah sakit pada pasien rawat inap dan rawat
Alasan jalan adalah jatuh, risiko jatuh berhubungan dengan pasien, situasi dan lokasi.
g. Pemilihan Usaha penurunan angka kejadian jatuh berupa pengkajian risiko, pengkajian
Indikator ulang dan pelaksanaan protokol jatuh sangat diperlukan.
h. Numerator (N) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh
i.
(D)
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Semua pasien yang berisiko jatuh di Rawat Inap (risiko tinggi dan sangat
k. Kriteria Inklusi tinggi)
Pasien yang memakai gelang risiko jatuh (gelang berwarna kuning)
169
Kriteria Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
l. pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
Eksklusi
pasien menolak edukasi.
m Standar 100 %
. (Target)
Metodologi
Data
Besar sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5 % dengan tingkat
kepercayaan 95 % berdasarkan tabel Isaac & Michael.
o. Cakupan Data
Frekuensi
Pengumpulan 0 Harian, D Mingguan, D Bulanan,
P-
Data

q. Analisis Data
D Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan upaya pencegahan

risiko cedera akibat jatuh
r. untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan diagram pie
Analisis Data
s. Sumber Data Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Penanggung 1. PIC Pengumpul data unit kerja

t.
Jawab Pengumpul 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS
Data (PIC)
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
u. Publikasi Data
instalasi/bidang/bagian terkait.
Pengkajian
Edukasi
Screening RJ (Pita Awal Pengkajian
Tgi No RM (RJ/RI) Ket
Kuning) Y/T (RJ/RI) Ulang (RI) Y/T
Y/T
Y/T
1 2 3 4 5 6 7
v Alat audit
pengumpulan data
Catatan:
Rawat Jalan: kolom 3,4 dan 6
Rawat Inap: kolom 4,5 dan6
Jika jawaban ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur
170
KERTAS KERJA: KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
Screening Pengkajian Pengkajian

edukasi
TANGGAL NO RM RJ (Pita awal Ulang (RI) Ket
(RI/RJ) Y/T
Kuning) Y/T (RJ/RI) Y/T Y/T
1 2 3 4 5 6 7
171
D. INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Pengukuran Insiden Keselamatan Pasien 2018 merupakan salah satu tujuan program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah menurunkan insiden / kejadian tidak diharapkan
di rumah sakit. Oleh karena itu rumah sakit menyusun beberapa pengukuran terkait
insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang sesuai dengan standar PMKP yaitu:
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
6. Kejadian-kejadian lain seperti kejadian infeksi rumah sakit
7. Kejadian wabah penyakit menular
Adapun pengukuran insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang dipantau di RSUD Sanjiwani
adalah sebagai berikut:
1. Insiden reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
2. Insiden serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan Penggunaan Obat (Medication Errors) meliputi KTD, Sentinel, KNC dan KTC
4. Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
5. Insiden de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi
6. KTD semua efek samping pemakaian anastesi
7. Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal
8. Insiden dekubitus
9. Insiden pasien jatuh
172
1. Monitoring Area: Kejadian reaksi transfusi
Profil Pengukuran: Insiden Reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
a Judul Indikator Insiden Reaksi Transfusi Pada Saat Kegiatan Transfusi Darah

b Pengukuran □ PPI, 0 TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES

c. Dimensi Mutu
0 Keselamatan □ Keadilan 0 Focus pada Pasien
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, C Proses, 0 Outcome, □ Proses dan Outcome
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk:
1. Urtikaria
2. Demam
3. Gatal
Definisi 4. Takikardi
e 5. Hemoglobinuria
Operasional
6. Nyeri Dada
7. Nyeri Kepala
8. Sesak
9. Syok
Monitoring reaksi transfusi dilakukan sebelum transfusi dimulai, 15 menit
setelah transfusi dimulai, saat transfusi berakhir, bila ada keluhan.
Tujuan
f Peningkatan Tergambarnya manajemen risiko Bank Darah Rumah Sakit dan pengelolaan
Mutu risiko tersebut dengan tujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah
diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang telah
Alasan aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat.
g Pemilihan Bank Darah-RS yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang
Pengukuran berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap
penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring.
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
k Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah
l Kriteria Eksklusi -
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan insiden reaksi transfusi
m Jumlah Insiden pada saat transfusi darah dalam satu bulan
n Standar < 0,01 % (SPMin)

Metodologi
o Pengumpulan □ Retrospectif 0 Concurrent,
Data
p Cakupan Data -
Frekuensi
q Pengumpulan □ Harian, O Mingguan, 0 Bulanan,
Data
173
r
data
Setiap ada insiden dilaporkan ke TKPRS dan Bank Darah, direkapitulasi setiap
Metodologi analisis
s bulan dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu
data
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi darah PIC Pengumpul
t Sumber data
Data (Koordinator Bank Darah RS)
u PIC data Penanggung jawab pengukuran Insiden: Ka. Bagian Pelayanan Penunjang
v Publikasi data -
JIKA ADA
REAKSI REAKSI
TRANSFU TRANSFUS
TANGGAL
JENIS SI SAAT I KET

N KANTO
NAMA PASIEN NO. RM TRANSFU TRANSFU DILAKUKA JENIS
O NG KE-
SI SI N REAKSI
Alat audit (ya/tidak PELAPORA
w pengumpulan data ) N KE UTD
(ya/tidak)
174
JIKA ADA
REAKSI REAKSI
TANGGAL NO. JENIS KANTONG
TRANSFUSI TRANSFUSI KET
NO NAMA PASIEN SAAT DILAKUKAN JENIS
RM TRANSFUSI KE-
TRANSFUSI PELAPORAN REAKSI
(ya/tidak) KE UTD
(ya/tidak)
175
176
2. Monitoring Area: Kejadian serius akibat efek samping obat
Profil pengukuran: Insiden serius akibat efek samping obat
a Judul Indikator Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat


c. Dimensi Mutu
0 Keselamatan C Keadilan 0 Focus pada Pasien
Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat

Definisi yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
e lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi
Operasional
fungsi fisiologis.
1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication keselamatan)

2. Terdatanya Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang
berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta terinformasikan dengan
Tujuan
f Peningkatan sesegera mungkin kepada dokter
Mutu 3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek Samping yang terjadi
Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya dicatat dan

dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek
Alasan Samping Obat (ESO), maka Dokter atau Apoteker atau Perawat mencatat ESO
g Pemilihan di formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang
Pengukuran tersedia di Nurse station di masing- masing ruang perawatan. Pencatatan
dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir
MESO tersebut.
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
k Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat
Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
m Jumlah Insiden lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi
fungsi fisiologis.
Metodologi
n Pengumpulan □ Retrospectif 0 Concurrent,
Data
o Cakupan Data -
Frekuensi
p Pengumpulan 0 Harian, C Mingguan, 0 Bulanan,
Data
177
r
data
Setiap ada insiden dilaporkan ke TKPRS dan Instalasi Farmasi, direkapitulasi
Metodologi analisis
s setiap bulan dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu
data
Seluruh kegiatan dalam memberikan semua jenis obat kepada pasien di
t Sumber data
Instalasi Rawat Inap
u PIC data Ka Instalasi Farmasi
v Publikasi data -
NAMA OBAT
TGL/ JAM
INSIDEN
YANG JENIS
Alat audit N
NAMA PASIEN
NO.
MENIMBULKA REAKSI EFEK
TINDAK EVALU
KET
w pengumpulan data O RM LANJUT ASI
N EFEK SAMPING
SAMPING
178
NAMA OBAT
TGL/ JAM
INSIDEN
JENIS
NO. YANG TINDAK
NO NAMA PASIEN REAKSI EFEK EVALUASI KET
RM MENIMBULKAN LANJUT
SAMPING
EFEK SAMPING
Jumlah pasien per bulan yang dapat obat seperti biasa: ………………………………………………………………
179
3. Monitoring area: Kesalahan Pengobatan yang signifikan
Profil Pengukuran: Kesalahan Penggunaan Obat (Medication Errors) meliputi KTD, Sentinel, KNC dan
KTC
Kesalahan Penggunaan Obat (Medication Errors) meliputi KTD, Sentinel, KNC
a Judul Indikator
dan KTC

b
Pengukuran □ PPI, 0 TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES
c. Dimensi Mutu El Keselamatan □ Keadilan 0 Focus pada Pasien
D Tipe Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, 0 Outcome, □ Proses dan Outcome
Medication error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian

obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat
dicegah. KMK No. 1027/MENKES/SK/IX/2004.
Kejadian medication error dibagi dalam 4 fase, yaitu fase prescribing, fase
transcribing, fase dispensing dan fase administration.
1. Fase prescribing adalah error yang terjadi pada fase penulisan resep.
Fase ini meliputi: obat yang diresepkan tidak tepat indikasi, tidak tepat
Definisi pasien atau kontraindikasi, tidak tepat obat atau ada obat yang tidak
e ada indikasinya, tidak tepat dosis dan aturan pakai.
Operasional
2. Fase transcribing error terjadi pada saat pembacaan resep untuk proses
dispensing.
3. Error pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan hingga
penyerahan resep oleh petugas apotek.
4. Error pada fase administration adalah error yang terjadi pada proses
penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan petugas apotek dan pasien
atau keluarganya.
Tujuan Tergambarnya Insiden KPRS terkait medication errors sehingga tidak

f Peningkatan menimbulkan cidera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat
Mutu diberikan kepada pasien.
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi

Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien
Alasan yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera
g Pemilihan (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah- langkah yang harus dilakukan oleh
Pengukuran apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Kejadian medication error terkait dengan praktisi, produk obat, prosedur,
lingkungan atau sistem yang melibatkan prescribing, dispensing, dan
administration. (Rusmi, dkk,2012).
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
k Kriteria Inklusi -
Jumlah kesalahan pengobatan yang signifikan yang meliputi KTD, KNC, KTC
m Jumlah Insiden
dan kejadian Sentinel
Metodologi
Data
o Cakupan Data -
180
p Frekuensi □ Harian, □ Mingguan, 121 Bulanan,
Pengumpulan
Data
□ Setiap Bulan, [El Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Frekuensi
q Analisa Data □ Setiap Tahun
Setiap Kejadian yang merugikan pasien terkait dengan medication errors
Metodologi Analisis dilaporkan ke TKPRS berupa laporan keselamatan pasien. insiden
r direkapitulasi setiap bulan dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
Data
UPM
Rekam medis, KIO Obat, Observasi proses dispensing dan Proses Administrasi
s Sumber Data obat.
Penanggung PIC Pengumpul Data unit kerja

Jawab
t
Pengumpul Data Penanggung Jawab Pengukuran yaitu: Ka. Instalasi Farmasi
(PIC)
u Publikasi data -
Format pencatatan
(KTD/KNC/KTC/
Jenis Kejadian
Tindak Lanjut
Sentinel)
Penggunaan
Tanggal
No. RM
(Y/T)
Kesalahan
Alat Audit Ket

v
Jenis
Pengambilan
Obat '
Data:
1 2 3 4 5 6
181
KERTAS KERJA MEDICATION ERRORS
Jenis Kesalahaan Jenis Kejadian

TANGGAL NO RM Penggunaan (KTD / KNC / Tindak Lanjut Ket
Obat KTC/ sentinel)
1 2 3 4 5 7
182
Profil Pengukuran: Kesalahan Peresepan obat (Prescription Error)
a. Judul Indikator Kesalahan Peresepan Obat (Prescription Error)

IE) Efektifitas C Efisiensi □ Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
121 Keselamatan Q Keadilan 121 Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, El Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome
Resep merupakan permintaan tertulis dari prescriber (orang yang meresepkan)

kepada farmasi untuk menyiapkan atau dispensing hal spesifik biasanya obat
untuk spesifik pasien
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan yang
Definisi ditimbulkan dari proses peresepan yang secara tidak sengaja mengakibatkan
e.
Operasional penurunan hasil pengobatan yang diberikan secara tepat waktu dan
effektifitasnya atau meningkatkan resiko harm/cidera akibat pengobatan.
Kesalahan penulisan resep (presciption errors)yang dipantau meliputi: kesalahan
nama obat, duplikasi, aturan pakai dan rute pemberian.
Kumar J. et.al. Int. Journal Basic Clinical Pharmacology, 2017) dan PERMENKES 72
TH 2016 Standar Pelayanan Farmasi
Tujuan Meningkatkan keamanan pemberian obat kepada pasien
f. Peningkatan Meningkatkan effektifitas pengobatan serta menurunkan cidera/harm akibat
Mutu kesalahan pemberian obat
Kesalahan penulisan resep/prescription error merupakan kejadian tertinggi dari

medication error di dunia. Prescription error merupakan hal yang bisa di cegah
melalui upaya perbaikan mutu yang terus menerus.
Alasan Kesalahan penulisan resep terdiri dari informasi yang berhubungan dengan orang
g. Pemilihan yang meresepkan obat (precriber) dan kesalahan terkait informasi Kumar J. et.al.
Pengukuran Int. Journal Basic Clinical Pharmacology, 2017) obat masih banyak terjadi.
Data di RSUD Sanjiwani menunjukkan rata rata kesalahan penulisan resep masih
belum mencapi target yaitu 0%, th 2017rata rata 0.07% dimana resep yang
digunakan masih secara manual.
h. Numerator (N) -
i. Denominator (D) -
j. Formula -
k. Kriteria Inklusi -
m Jumlah kesalahan penulisan resep (prescription errors) dalam satu bulan
Jumlah Insiden
.
Metodologi
□ Retrospectif 0 Concurrent,
n. Pengumpulan
Data
o. Cakupan Data -
183
p Frekuensi □ Harian, □ Mingguan, 121 Bulanan,
Pengumpulan
Data
□ Setiap Bulan, [El Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Frekuensi
Metodologi Analisis 2. Data dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
r
Data 3. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan
dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan
praktek terkini/evidence based
s Sumber Data Rekapan Data kesalahan peresepan
Penanggung PIC Pengumpul Data unit kerja

Jawab
t
Pengumpul Data Penanggung Jawab Pengukuran yaitu: Ka. Instalasi Farmasi
(PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu/Ka Instalasi Farmasi
u Publikasi data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
JENIS KESALAHAN RESEP

TANGGAL DATA
JUMLAH ERROR
NO RM PASIEN
ATURAN PAKAI
DIKUMPULKAN
NAMA OBAT
PEMBERIAN
RUANGAN
DUPLIKASI
v Alat Pengumpul
RUTE
data
1 2 3 4 5 6 7 8
184
KERTAS KERJA PRESCRIPTION ERRORS
NO RM RUANGAN JENIS KESALAHAN RESEP

TANGGAL jumlah
DIKUMPULKAN Nama Aturan Rute error
Duplikasi
Obat Pakai Pemberian
1 2 3 4 5 6 7 8
185
4. Monitoring: Perbedaan antara Diagnosa Medik Pra Operasi dan Post Operasi
Profil Pengukuran: Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pra dan Post Operasi
a Judul Indikator Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pra Dan Post Operasi

c. Dimensi Mutu 0 Keselamatan C Keadilan 0 Focus pada Pasien
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, C Proses, 0 Outcome, O Proses dan Outcome
Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah

Definisi ketidakselarasan antara diagnosa utama yang ditegakkan sebelum dan
e
Operasional setelah operasi.
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakkan diagnosa medik pre operasi oleh dokter
f Peningkatan ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis medik.
Mutu
Alasan Ketidakselarasan diagnosa medik sebelum dan setelah tindakan operasi

g Pemilihan mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.
Pengukuran
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
Jumlah pasien yang dioperasi dengan diagnosa medik pre op dan post operasi
m Jumlah Insiden tidak sesuai.
Metodologi
Data
o Cakupan Data -
Frekuensi
p Pengumpulan 0 Harian, 0 Mingguan, 0 Bulanan,
Data
Frekuensi 0 Setiap Bulan, 0 Setiap 3 Bulan, 0 Setiap 6 Bulan,
q Analisa Data 0 Setiap Tahun
1. Setiap ada kejadian dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Metodologi Analisis (TKPRS)
r
Data 2. Dilakukan analisis akar penyebab kejadian.
s Sumber Data Rekam medis pasien operasi

Penanggung
t Jawab Ka. Instalasi Bedah sentral
Pengumpul Data
(PIC)
u Publikasi data -
186
KET
SES
TANGGAL
N NO. DIVISI DIAGNOSA DIAGNOSA UAI
NAMA PASIEN
O RM BEDAH PRE-OP POST-OP (ya/
tida
k)
Alat audit
v
pengumpulan data
187
TANGGAL
KET
NO. DIAGNOSA DIAGNOSA
NO NAMA PASIEN DIVISI BEDAH SESUAI
RM PRE-OP POST-OP
(ya/tidak)
188
5. Monitoring Area: Pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anastesi
Profil Pengukuran: Insiden desaturasi Oksigen selama anastesi Umum, Sedasi Dalam dan Sedasi
Sedang
Insiden De-Saturasi Oksigen Selama Anestesi Umum, Sedasi Dalam Dan Sedasi
a Judul Indikator
Sedang

c. Dimensi Mutu
Insiden Desaturasi oksigen adalah kejadian penurunan saturasi Oksigen

dibawah 90 % (<90%) selama diberikan anastesi umum, sedasi dalam dan
sedasi sedang. Yang terdiri dari:
Definisi 1. Seluruh pasien operasi dengan anasthesi umum / sedasi dalam dan
e
Operasional sedang.
2. Overdosis obat anastesi.
3. Salah penempatan pipa jalan nafas.
4. Reaksi alergi obat anastesi.
Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
f Peningkatan pemantauan pasien Anasthesi Umum / Sedasi Dalam dan Sedasi Sedang,
Mutu untuk menghindari insiden desaturasi.
Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat proses tindakan anastesi.
Alasan
g Mengetahui kemampuan dokter anasthesi untuk memantau pasien selama
Pemilihan
Pengukuran proses tindakan anastesi.
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
Tidak dikatakan suatu insiden desaturasi oksigen apabila:

1. Pasien yang telah mengalami de-saturasi Oksigen sebelum premedikasi.
2. Pasien yang mengalami desaturasi Oksigen di ruang pemulihan.
3. Pasien yang diketahui sebelumnya mengalami kesulitan intubasi.
l Kriteria Eksklusi
4. Pasien yang menggunakan probe saturasi yang tidak sesuai dengan
ukurannya.
5. Pasien yang probe saturasinya tidak terpasang dengan baik saat monitor
menunjukkan nilai abnormal(<90%).
6. Pasien yang sebelumnya mengalami kelainan paru / desaturasi
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
m Jumlah Insiden
General Anestesi dalam satu bulan.
Metodologi
Data
o Cakupan Data -
189
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data

Metodologi analisis (TKPRS) sebagai laporan keselamatan pasien
r data 2. Dilakukan analisis akar penyebab kejadian.
3. Laporan analisis dilaporkan ke Direktur dan ditembuskan ke Komite Mutu
s Sumber data Rekam medis pasien dan observasi selama pemberian anestesi
t PIC data Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
u Publikasi data -
JAM JAM
KEJADIAN
PASIEN PASIEN
TANGGAL
DE- K
N NO. TINDAKAN DIINTUB DIEKSTUB
NAMA PASIEN SATURASI E
O RM OPERASI ASI ASI
02 T
(Pk. __.__ (Pk. __.__
(ya/tidak)
Alat audit WITA) WITA)
v pengumpulan data
190
JAM KEJADIAN
JAM PASIEN
TANGGAL
PASIEN DE-
NO. TINDAKAN DIEKSTUBASI
NO NAMA PASIEN DIINTUBASI SATURASI KET
RM OPERASI (Pk. __.__
(Pk. __.__ 02
WITA)
WITA) (ya/tidak)
191
6. Monitoring Area: KTD semua efek samping pemakaian anastesi tanpa memandang
cara pemberian
Profil Pengukuran: Insiden selama Pemakaian anastesi
a Judul Indikator Insiden Selama Pemakaian Anestesi

c. Dimensi Mutu 0 Keselamatan 0 Keadilan 0 Focus pada Pasien
d Tipe Indikator 0 Struktur/lnput, 0 Proses, 0 Outcome, 0 Proses dan Outcome
Definisi Insiden selama pemakaian anestesi (tanpa memandang cara pemberian)

e adalah kejadian yang tidak diharapkan oleh karena pemakaian semua obat
Operasional
anestesi baik anestesi lokal, regional maupun general anestesi.
Tujuan Memberikan gambaran banyaknya insiden yang terjadi akibat efek samping
f Peningkatan selama dan pemakaian anestesi.
Mutu
Konsekuensi penggunaan obat salah satunya menambah morbiditas bahkan
mortalitas. Reaksi simpang obat didefinisikan oleh WHO sebagai respon yang
tidak diharapkan dan sangat membahayakan yang terjadi pada dosis terapi
pada penggunaan obat sebagai profilaksis, diagnosis maupun terapi penyakit.
Alasan Dari Association of Anaesthetist of Great Britain and Ireland, patient safety
g Pemilihan Liaison group, misalnya, melaporkan selama Oktober sampai Desember 2015,
Pengukuran walaupun kebanyakan ringan, terdapat 9.415 kejadian yang tidak diharapkan
selama operasi dengan 3 penyebab terbesar adalah terkait tindakan,
monitoring dan pemberian obat anestesi, Tidak ada laporan kematian yang
terjadi (The Royal College of Anaesthetists, 2016).
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
Jumlah kejadian yang tidak diharapkan pola KTD selama pemakaian anestesi
m Jumlah Insiden
tanpa memandang cara pemberian
Metodologi
n Pengumpulan 0 Retrospectif 0 Concurrent,
Data
o Cakupan Data -
Frekuensi
Data

(TKPRS) sebagai laporan keselamatan pasien
Metodologi Analisis 2. Dilakukan analisis akar penyebab kejadian.
r
Data 3. Laporan Insiden dilaporkan ke Direktur dan ditembuskan ke Komite Mutu
s Sumber data Rekam Medis dan observasi selama pemakaian anastesi
192
Ka instalasi anastesi
t PIC data
u Publikasi data -
Kejadian yang tidak

diharapkan berua...?
Jenis Anestesi
Diagnosa
Tanggal
No. RM
Ket
Alat audit
v
pengumpulan data
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
193
KERTAS KERJA INSIDEN SELAMA PEMAKAIAN ANASTESI
KEJADIAN
TANGGAL NO RM DIAGNOSA JENIS ANASTESI YANG TIDAK Ket
DIHARAPKAN
1 2 3 4 5 7
194
7. Monitoring Area: Kejadian Wabah Penyakit Menular
Profil pengukuran: Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal
a Judul Indikator Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

b
Pengukuran □ PPI, 0 TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES
0 Efektifitas 0 Efisiensi 0 Aksesibilitas
c. Dimensi Mutu
0 Keselamatan 0 Keadilan 0 Focus pada Pasien
□ Struktur/lnput, 0 Proses, 0 Outcome,
d Tipe Indikator
0 Proses dan Outcome
Diagnosis penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai risiko
Definisi menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demografi pasien atau
e
Operasional tempat terjadinya kasus.
Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat

f Peningkatan tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
Mutu lanjut.
Alasan Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi

g Pemilihan kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
Pengukuran mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
Jumlah Kejadian Jumlah penyakit yang dinyatakan sebagai wabah teridentifikasi sesuai dengan
m Wabah Penyakit alamat tempat tinggal pasien
Menular
Metodologi
Data
o Cakupan Data -
Frekuensi
Data
q
Analisa Data 0 Setiap Tahun
1. Data dikumpulkan sesuai dengan penyakit yang dinyatakan sebagai

Metodologi Analisis wabah dan diidentifikasi alamat tempat tinggal pasien tersebut.
r
Data 2. Data direkap berdasarkan diagnosis dan alamat tempat tinggal
3. Data dianalisis dengan diagram batang dan pie untuk membandingan
diagnosis dan alamat tempat tinggal yang terbanyak terkena wabah.
4. Laporan insiden dilaporkan ke Direktur Utama dan ditembuskan ke
komite Mutu
s Sumber Data Rekam medis pasien yang dinyatakan sebagai kejadian wabah
195
Penanggung
Jawab
t Ka. Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul Data
(PIC)
u Publikasi data -
No Diagnosis Alamat tempat tinggal keterangan

1 2 3 4
Alat Audit
v
Pengumpulan data
196
KERTAS KERJA IDENTIFIKASI PASIEN POTENSIAL WABAH
NO DIAGNOSA ALAMAT TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
1 2 3 4
197
8. Monitoring Area: Kejadian – Kejadian Lain
Profil Pengukuran: Insiden dekubitus
a Judul Indikator Insiden Dekubitus

c. Dimensi Mutu
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, 0 Proses, 0 Outcome, O Proses dan Outcome
Insiden Dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus

selama dalam perawatan di rawat inap di Rumah Sakit Dekubitus adalah luka
pada kulit dan atau jaringan dibawahnya, biasanya disebabkan oleh adanya
Definisi penonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau kombinasi tekanan
e
Operasional dengan gaya geser dan atau gesekan.(Perry et al, 2012)
Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan
yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP,
2014).
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
f Peningkatan dan keselamatan pasien
Mutu
Penelitian menunjukan bahwa 6.5 - 9.4 % dari populasi umum orang dewasa
yang dirawat di rumah sakit, menderita pasling sedikit satu dekubitus pada
Alasan setiap kali masuk rumah sakit menurut Berbanel et al, 1997 dalam Moya J
g Pemilihan Morison, 2004
Pengukuran Pada populasi psien lanjut usisa yang dirawat di rumah sakit, insiden
dekubitus dapat menjadi jauh lebih tinggi menurut exton-Smith, 1987 dalam
Moya J Morison, 2004
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
m Jumlah Insiden Jumlah insiden
Metodologi
Data
o Cakupan Data -
Frekuensi
p Pengumpulan □ Harian, 0 Mingguan, 0 Bulanan,
Data

Metodologi Analisis
r (TKPRS) sebagai laporan keselamatan pasien
Data
2. Dilakukan analisis akar penyebab kejadian.
198
3. Laporan insiden dilaporkan ke Direktur Utama dan ditembuskan ke Komite
Mutu
s Sumber Data Rekam medis pasien dan data observasi pasien

Penanggung
Jawab
t Ka. Bidang Pelayanan Keperawatan
Pengumpul Data
(PIC)
u Publikasi data -
Format pencatatan
No. Rekam Diagnosis Dekubitus
Alat Audit Tgl Medis Utama grade..? Keterangan
v Pengambilan 1 2 3 4 5
Data:
199
KERTAS KERJA INSIDEN DEKUBITUS
GRADE
TANGGAL NO RM DIAGNOSA UTAMA Ket
DEKUBITUS
1 2 3 4 5
200
Profil pengukuran: Insiden pasien jatuh
a Judul Indikator Insiden Pasien jatuh

c. Dimensi Mutu
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, 0 Proses, 0 Outcome, O Proses dan Outcome
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
Definisi tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
e
Operasional bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
f Peningkatan menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
Mutu banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
Alasan tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
g Pemilihan bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
Pengukuran cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
h Numerator (N) -
i Denominator (D) -
j Formula -
m Jumlah Insiden Jumlah insiden pasien jatuh
Metodologi
Data
o Cakupan Data -
Frekuensi
p Pengumpulan □ Harian, 0 Mingguan, 0 Bulanan,
Data
Metodologi Analisis 1. Setiap ada kejadian dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
r (TKPRS) sebagai laporan keselamatan pasien
Data
2. Dilakukan analisis akar penyebab kejadian.
3. Laporan insiden dilaporkan ke Direktur dan ditembuskan ke Komite Mutu
201
s Sumber Data Rekam medis pasien dan data observasi pasien
Penanggung
Jawab
t Ka. Bidang Pelayanan Keperawatan
Pengumpul Data
(PIC)
u Publikasi data -
Format pencatatan
No. Rekam Diagnosis Lokasi jatuh
Alat Audit Tgl Medis Utama Keterangan
v Pengambilan 1 2 3 4 5
Data:
202
TANGGAL
PELAPORAN
TANGGAL / JAM
NAMA PASIEN / NO. KLASIFIKASI TINDAK Insiden
NO MRS INSIDEN KET
UMUR RM PERLUKAAAN LANJUT KPRS
PASIEN
(ya/tidak)
JATUH
203
E. INDIKATOR SURVEILANCE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Rumah sakit melaksanakan surveilance / pemantauan data terkait dengan data infeksi
rumah sakit, berikut ini indikator yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian
infeksi yaitu:
1) Insiden infeksi daerah operasi (IDO)

2) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
3) Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
4) Infeksi luka infus
5) Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena Catheter
(CVC)
6) Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan tugas
7) Insiden Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
8) Infeksi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (emerging dan re-emerging
disease)
204
1. Insiden infeksi daerah operasi (IDO)
a. Judul Indikator Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO)


• Infeksi daerah operasi (IDO) adalah infeksi yang terjadi pada luka operasi
bersih dan bersih terkontaminasi yang dilakukan di RSUD Sanjiwani setelah
>48 jam
• Infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah tindakan operasi
tanpa inplant dan 90 hari dengan inplant (CDC, 2017)
• Kriteria IDO:
Definisi 1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang di atas fascia.
e. 2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil
Operasional
secara aseptic.
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil
biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda - tanda infeksi berikut
ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal).
4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.
 Untuk pasien yang dilakukan pemantauan di unit rawat jalan adalah pasien
dilakukan tindakan operasi di RSUD Sanjiwani.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasien pasca operasi

f. Peningkatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
Mutu infeksi
• IDO merupakan salah satu jenis infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
di RS atau disebut juga Healthcare Associated Infections (HAIs)
• HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil
kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan
manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat
dicegah (IFIC, 2011)
Alasan • Hasil publikasijurnal Infection Control Hospital Epidemiology bulan Juni 2013
g. Pemilihan menyebutkan bahwa data hasil penelitian oleh Konsorsium Pengendalian
Indikator Infeksi Nosokomial Internasional atau International Nosocomial Infection
Control Consortium (INICC) selama tahun 2005-2010 di 30 negara di dunia,
menemukan data yang lebih tinggi dari data yang dikeluarkan oleh CDC-
NHSN meliputi hip prosthesis 2,6% (CDC-NHSN 1,3%), coronary bypass 4,5%
(CDC-NHSN 2,9%), abdominal hysterectomy 2,7% (CDC- NHSN 1,6%),
exploratory abdominal surgery 4,1%(CDC-NHSN 2%), dan ventricular shunt
12,9% (CDC-NHSN 5,6%)
Jumlah insiden atau pasien yang mengalami infeksi daerah operasi (IDO) pasca
h. Numerator (N) tindakan dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien tindakan yang dilakukan dalam bulan yang sama
i.
205
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi
k. • Seluruh tindakan operasi bersih dan bersih terkontaminasi.
• Tindakan operasi yang dilakukan di luar RSUD Sanjiwani
l. Kriteria Eksklusi • Jenis tindakan operasi dengan jenis luka kontaminasi atau kotor dan
infeksi
m Target < 1,5%
. Metodologi
Data
Sampel diambil secara total sampling seluruh tindakan dengan jenis luka operasi
o Cakupan data bersih dan bersih terkontaminasi

p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data insiden daerah operasi

r Metodologi analisis digunakan untuk menampilkan proporsi.
data 4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu membandingkan dari waktu ke
Komite Mutu
Lembar Pengumpulan Data Infeksi Daerah Operasi (IDO)

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data (IPCN) mengumpulkan data Infeksi daerah operasi
(IDO) Dengan mengumpulkan form pengumpulan IDO dari ruangan. Data
dilakukan editing coding dan entry/input di SPSS
2. 2.Setiap bulan PIC pengumpul (IPCN) data mengolah data dengan
t PIC data menggunakan alat statistik
3. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Komite PPI melakukan analisis data
dengan menggunakan grafik/tabel dan melaporkan hasil analisis ke
Direktur dan di tembuskan ke Komite Mutu

Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh area/unit di wilayah kerja
komite PPI dengan persetujuan Direktur
u Publikasi data
Tingkat Rumah Sakit: Publikasi/benchmark dilakukan oleh Direktur melalui
Komite Mutu
206
KERTAS KERJA MONITORING PPI
No reg No RM Nama Pasien ETT VAP UC ISK CVL IADP POSTOP ILO IVL Plebitis kultur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Alat audit
v pengumpulan data
207
2. Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
a Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine

0 Efektifitas C Efisiensi Q Aksesibilitas
c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan C Keadilan 0 Focus pada Pasien
d Tipe Indikator 0 Struktur/lnput, 0 Proses, 0 Outcome, 0 Proses dan Outcome
Infeksi saluran kemih (ISK) dalam CDC, 2017, Urinary Tract Infection (UTI),
yang dimaksud adalah Infeksi Saluran Kemih Simtomatik dan Asimptomatik
yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter setelah > 48 jam
dengan kriteria paling sedikit satu dari tanda-tanda berikut tanpa ada
penyebab lainnya:
1. Gejala dan tanda:
 Demam (dewasa suhu >38°C)
 Nikuri (anyang-anyangan)
Definisi  Polakisuria
e
Operasional  Disuria
 Nyeri supra pubik
 Anak <1 th : demam suhu rektal>38°C, hipotermi suhu rektal<37°C,
apnoe, bradikardi
 Dibuktikan dengan hasil biakan urin aliran tengah (midstream) >10
5
kuman per ml urin dengan jumlah kuman tidak lebih dari 2 spesies.
2. Dokter yang merawat menyatakan ISK
Terwujudnya kualitas pemasangan dan perawatan kateter urine bagi pasien

Tujuan
yang memiliki indikasi pemakaian kateter urine menetap berbasis mutu dan
f Peningkatan
keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Mutu
• Kateter urine seperti alat device lainnya yang sengaja dimasukkan ke

dalam tubuh pasien sangat berisiko terjadinya infeksi (HAIs) apalagi dalam
waktu lama
• HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien.
Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis,
dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat
Alasan dicegah (IFIC, 2011)
g Pemilihan • Hasil publikasi dari American Journal of Infection Control bulan
Indikator Desember 2016 menyebutkan bahwa laporan data hasil penelitian oleh
Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional atau International
Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) selama tahun 2010-2015 di 50
negara di dunia, menemukan rata- rata insiden ISK yaitu 5,7 per-1000 hari
pemakaian kateter urin. Data ini serupa (similar) dengan data yang
dikeluarkan oleh CDC- NHSN
Jumlah insiden ISK atau pasien yang mengalami ISK akibat pemasangan
h Numerator (N)
kateter urine menetap >48 jam dalam satu bulan.
Jumlah hari pemasangan kateter urine di seluruh ruang rawat inap dalam
i Denominator (D)
bulan yang sama
208
Numerator (N)
x 1000 %0 = ........ %o
j Formula Denominator (D)
1. Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan kateter urine menetap

setelah >48 jam
2. Pasien rujukan yang sudah terpasang kateter urin sebelum masuk RSUD
k Kriteria Inklusi Sanjiwani, tanpa ada tanda-tanda mayor dan minor ISK.
3. Pasien dengan riwayat pemasangan kateter urine menetap >48 jam,
sampai dilakukan pelepasan kateter urine <24 jam.
1. Pasien ISK tanpa dengan pemasangan kateter urine menetap

l Kriteria Eksklusi 2. Pasien sudah didiagnosa ISK sebelum pemakaian kateter menetap
Nilai Ambang /
m 4,7 %
Standar (Target)
Metodologi
Data
Populasi seluruh pemasangan alat kateter urine menetap di ruang rawat inap
RSUD Sanjiwani
o Cakupan data
Total Sampling: seluruh pasien yang menggunakan kateter urine menetap >48
jam
Frekuensi
P Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, 121 Bulanan,
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, 121 Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
q- Analisis Data □ Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data infeksi saluran kemih

untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram batang
Metodologi analisis digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan
r
Data diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan dengan RS lain bila
ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based
rekomendasi tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan
keKomite Mutu.
s Sumber Data Lembar Pengumpulan Data Penggunaan Kateter Urine
1. PIC Pengumpul data (IPCN) mengumpulkan data penggunaan kateter

urin dengan melakukan surveilance secara aktif ke ruangan. Data dilakukan
editing dan entry/input di SPSS
2. Setiap bulan PIC pengumpul (IPCN) data mengolah data dengan
Penanggung
menggunakan alat statistik
Jawab 3. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Komite PPI melakukan analisis
t
Pengumpul Data data dengan menggunakan grafik/tabel dan melaporkan hasil analisis ke
(PIC) Direktur Utama dan di tembuskan ke Komite Mutu
209
u Publikasi data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
v Alat audit
pengumpulan data
210
3. Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
a. Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)


Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) dalam kemenkes 2011, CDC, 2017 adalah

infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
ventilasi mekanik (ventilator) > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
1. Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
a. Demam (>380C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
b. Leukopenia (< 4.000/mm3) atau Leukositosis (>12.000/mm3).
2. Untuk penderita berumur > 70 tahun, adanya perubahan status mental yang
tidak ditemui penyebab lainnya.
3. Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
a. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
b. Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea
(sesak napas) atau tachypnea.
c. Ronki basah atau suara napas bronchial.
d. Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 <240),
peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator.
4. Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial: Infiltrat
Definisi baru atau progresif yang menetap; Konsolidasi; Kavitasi; Pneumatoceles
e.
Operasional pada bayi berumur <1 tahun
5. Untuk bayi <1 tahun:
a. Buruknya pertukaran gas
b. Minimal disertai 3 dari tanda berikut:
1) Suhu yang tidak stabil yang tidak ditemukan penyebab lainnya
2) Leukopenia (< 4.000/mm3) atau Leukositosis (>15.000/mm3) dan gambaran
darah tepi terlihat pergeseran ke kiri (>10% bentuk neutrophil berebentuk
batang)
3) Munculnya onset baru sputum purulent atau perubahan karakter sputum
atau peningkatan sekresi pernafasan atau peningkatan suctioning.
4) Apneu, takipneu atau pernafasan cuping hidung dengan retraksi dinding
dada.
5) Ronchi basah kasar atau halus
6) Batuk
7) Bradikardi (<100 x/mnt) atau takikardi (>170 x/mnt)
6. Untuk anak berumur > 1 tahun atau < 12 tahun ditemukan 3 dari tanda
berikut:
a. Demam (suhu >38,40C) atau hypotermi (36,50C) yang tidak ditemukan
penyebab lainnya.
b. Leukopenia (< 4.000/mm3) atau Leukositosis (>15.000/mm3)
211
c. Munculnya onset baru sputum purulent atau perubahan karakter sputum
atau peningkatan sekresi pernafasan atau peningkatan suctioning.
d. Wheezing, Ronchi basah kasar atau halus
e. Memburuknya pertukaran gas misalnya pO2<94%
7. Dokter secara tegas menyatakan diagnose VAP
Tujuan Terwujudnya kualitas prosedur pemasangan alat ETT dan perawatan pasien
f. Peningkatan dengan ventilasi mekanik berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
Mutu pencegahan dan pengendalian infeksi.
• VAP merupakan salah satu jenis infeksi yang berhubungan dengan

pelayanan di RS atau disebut juga Healthcare Associated Infections (HAIs)
yang dapat meningkatkan lama hari rawat dan biaya perawatan pasien.
• HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien.
Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan,
diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko
komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Alasan • Hasil publikasi dari American Journal of Infection Control bulan Desember
g. Pemilihan 2016 menyebutkan bahwa data hasil penelitian oleh Konsorsium
Indikator Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional atau International
Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) selama tahun 2010-2015
di 50 negara di dunia, menemukan rata-rata insiden VAP yaitu 13,1 per-
1000 hari pemakaian ventilator. Data ini serupa (similar) dengan data
yang dikeluarkan oleh CDC-NHSN.
Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dikeluarkan oleh badan yang
sama yang dilakukan selama tahun 2007-2012 di 47 negara yaitu 16,8 per-
1000 hari pemakaian ventilator (CDC-NHSN 1,1%o). Sedangkan hasil
laporan penelitian di Turki selama tahun 2003-2012 menyebutkan insiden
VAP 21,4 % di ICU dewasa dan anak (PICU), dan 15,8 % di NICU.
h. Numerator (N) Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam satu bulan
Jumlah hari pemakaian ventilator (ventilasi mekanik) dalam bulan yang sama
Denominator (D)
i.
Numerator (N)
j. Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan ventilator > 48 jam
k.
Pasien yang terpasang Ventilator Non Invasif (CPAP, dll)
l. Kriteria Eksklusi Pasien yang masuk sudah dengan pneumonia ke RSUD Sanjiwani
m Target < 5,8%

. Metodologi
Data
Total Sampling
o Cakupan data Populasi seluruh pasien yang dilakukan tindakan pemasangan alat ventilasi
mekanik
Frekuensi
p Pengumpulan Data
data
212
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data VAP
Lembar Surveilans HAIs di ruang intensive Care Unit

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data (IPCN) mengumpulkan data VAP dengan melakukan
t PIC data surveilance secara aktif ke ruangan.
2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Komite PPI
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ketua Tim PPI

u Publikasi data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Alat audit
v
pengumpulan data
213
4. Infeksi luka infus
a Judul Indikator Insiden Infeksi Luka Infus (ILI)

b Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES
c. Dimensi Mutu
[21 Keselamatan C Keadilan 121 Focus pada Pasien
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, E Proses, 0 Outcome, O Proses dan Outcome
ILI adalah ditemukannya tanda-tanda infeksi pada daerah local tusukan infus,
seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulent atau mengeluarkan cairan bila ditekan.
Kriteria Phlebitis
Infeksi arteri atau vena harus memenuhi minimal 1 dari kriteria berikut: Hasil
kultur positif dari arteri atau vena yang diambil saat operasi.
1. Terdapat bukti infeksi dari arteri atau vena yang terlihat saat operasi atau
berdasarkan bukti histopatologik.
2. Pasien minimal mempunyai 1 gejala dan tanda berikut, tanpa diketemukan
penyebab lainnya:
Definisi • Demam (>38oC), sakit, eritema, atau panas pada vaskuler yang terlibat,
e dan
Operasional
• Kultur semikuantitatif dari ujung kanula intravaskuler tumbuh > 15 koloni
mikroba, dan
• Kultur darah tidak dilakukan atau hasil negatif.
3. Adanya aliran nanah pada vaskuler yang terlibat.
4. Untuk pasien <1tahun, minimal mempunyai 1 gejala dan tanda berikut,
tanpa diketemukan penyebab lainnya:
• Demam (>38oC rektal), hipotermi (<37oC rektal), apneu, bradikardi,letargi
atau sakit, eritema, atau panas pada vaskuler yang terlibat, dan
• Kultur semikuantitatif dari ujung kanula intravaskuler tumbuh > 15 koloni
mikroba, dan
• Kultur darah tidak dilakukan atau hasil negatif.
Terwujudnya kualitas pemasangan dan perawatan infus (IVL) bagi pasien yang
Tujuan memiliki indikasipemakaian IVL yang berbasis mutu dan keselamatan pasien
f Peningkatan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Mutu
Pemakaian cateter intra vena line perifer (IVL) merupakan alat infasif terbanyak
Alasan dan umum digunakan oleh pasien untuk tujuan pemberian terapy cairan
g Pemilihan ataupun medikamentosa
Indikator
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pada tempat insersi IVL, Arteri line.
h Numerator (N)
i Denominator (D) Jumlah seluruh hari penggunaan IVL dan Arteri line pada pasien rawat inap
Formula
Numerator
j ---------------------x 1000 % = ...............%
Denominator
Semua pasien yang telah positif teridentifikasi MRSA yang masuk laboratorium
k Kriteria Inklusi
pasien rawat inap setelah dirawat
Insiden phlebitis yang pemasangan IVL dilakukan diluar RSUD Sanjiwani
l Kriteria Eksklusi
214
Nilai Ambang /
m < 1,5%
Standar (Target)
Metodologi
Data
Populasi seluruh pasien yang dilakukan tindakan pemasangan catheter perifer
(IVL) di seluruh rawat rawat inap. Rata-rata 100 pemasangan perbulan setiap
ruangan.
o Cakupan Data
Total sampling terhadap semua pasien yang menggunakan IVL dan Arteri line
Frekuensi
P Pengumpulan [21 Harian, □ Mingguan, C Bulanan,
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, 121 Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
q Analisis Data □ Setiap Tahun
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data ILI

r
tindak lanjutnya serta laporan analisisnya ditembuskan ke Komite Mutu.
s Sumber Data Rekapan monitoring hasil kultur
Penaggung 1. PIC Pengumpul data (IPCN)

t JawabPengump ul 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Komite PPI
Data (PIC)
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil
u Publikasi data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
V Alat Audit
Pengumpulan Data
215
5. Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
a. Judul Indikator Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

b Pengukuran El PPI, □ TREND INSIDEN, □ JCI LIBRARY OF MEASURES
c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan El Keadilan El Focus pada Pasien
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, C Proses, El Outcome, O Proses dan Outcome
• IADP adalah ditemukannya mikroorganisme dari hasil kultur darah semi

kuantitatif/kuantitatif disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada
hubungannya dengan infeksi di tempat lain akibat pemasangan kateter
intra vaskuler setelah > 48 jam.
• IADP yang dimaksud adalah infeksi sebagai akibat pemasangan kateter
vena sentral (CVC dan PICC) yang dalam istilah CDC, dikenal sebagai
Central Line Blood Stream Infection (CLABSI)
(CDC, 2017)
Kriteria IADP:
1. Ditemukan mikroorganisme pathogen pada > 1 kultur darah pasien dan
Definisi mikroorganisme tersebut tidak berhubungan dengan infeksi di bagian lain
e
Operasional 2. Pasien menunjukkan 1 gejala klinis seperti demam (suhu>38, menggigil
atau hipotensi dan hasil kultur dari >2 kultur darah pada lokasi
pengambilan yang berbeda didapatkan mikroba kontaminan kulit yang
umum.
3. Tanda dan gejala klinis serta hasil biakan positif tidak berhubungan
dengan infeksi di bagian lain.
4. Pasien anak usia <1 tahun menunjukkan minimal 1 gejala klinis seperti
demam (suhu rektal >38), hipotermi (suhu rektal <37), apnoe atau
bradikardi dan ditambah sesuai kriteria 2 dan 3.
5. CSEP (clinical sepsis) dapat dilaporkan menjadi IADP hanya untuk neonatus
dan bayi dengan kriteria: menunjukkan minimal 1 gejala tanpa ditemukan
penyebab lain seperti demam (suhu rektal >38), hipotermi (suhu rektal
<37), apnoe atau bradikardi, tidak dilakukan kultur darah atau hasil kultur
negative, klinisi melakukan terapi sebagai kasus sepsis.
Tujuan Terwujudnya kualitas prosedur pemasangan dan perawatan pasien dengan
f Peningkatan kateter intra vaskuler berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
Mutu pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. IADP merupakan jenis infeksi (HAIs) yang terjadi akibat masuknya mikroba
melalui peralatan (device) yang dimasukkan ke system pembuluh darah
2. HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien.
Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan,
diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko
Alasan komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
g Pemilihan 3. Hasil publikasi dari American Journal of Infection Control bulan Desember
Indikator 2016 menyebutkan bahwa data hasil penelitian oleh Konsorsium
Pengendalian Infeksi rata-rata insiden IADP yaitu 4,1 per- 1000 hari
pemakaian alat. Data ini berupa similar dengan data yang dikeluarkan
oleh CDC-NHSN.
216
h Numerator (N) Jumlah pasien yang mengalami IADP dalam satu bulan
i Denominator (D) Jumlah hari penggunaan kateter intra vaskuler
j Kriteria Inklusi Pasien yang terpasang kateter intra vaskuler (CVC dan PICC) setelah > 48 jam
1. Pasien yang yang mengalami phlebitis akibat terpasang kateter vena perifer
tanpa pemeriksaan kultur darah atau kultur darah negative pada pasien > 1
tahun
k Kriteria Eksklusi 2. Hasil kultur darah berhubungan dengan infeksi di bagian tubuh lain.
Numerator (N)
x 100% = ...%
Denominator (D)
l Formula
m Standar < 5%o
Target Sampel & Total sampling

n Sample Size
Frekuensi Penilaian □ Harian, □ Mingguan, 121 Bulanan,
Data
o
Metodologi
P Pengumpulan □ Retrospectif 0 Concurrent,
Data
Area Monitoring Ruang Rawat Intensif (NICU, PICU, ICCU, HCU dan ICU)
q
Jangka Waktu 0 Setiap Bulan, O Setiap 3 Bulan, O Setiap 6 Bulan,
r Laporan □ Setiap Tahun
Penanggung
s Ka. Komite PPIRS
Jawab
1. PIC Pengumpul data (IPCN) mengumpulkan data IADP dengan melakukan
surveilance secara aktif ke ruangan. Data dilakukan editing dan entry/input
di SPSS
Jelaskan 2. Setiap bulan PIC pengumpul (IPCN) data mengolah data dengan
t Pengumpulan Data menggunakan alat statistik
Dan Analisanya 3. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Komite PPI melakukan analisis data
dengan menggunakan grafik/tabel dan melaporkan hasil analisis ke Direktur
Utama dan di tembuskan ke Unit Penjaminan Mutu

Jelaskan Bagaiman Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh area/unit di wilayah kerja
u Data Akan Diseminasi komite PPI dengan persetujuan Direktur
Ke Staff
Tingkat Rumah Sakit: Publikasi/benchmark dilakukan oleh Direktur melalui
Komite Mutu
Alat audit
V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
pengumpulan data
217
6. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan tugas
a Judul Indikator Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

El Efektifitas El Efisiensi □ Aksesibilitas
c. Dimensi Mutu
□ Keselamatan C Keadilan Q Focus pada Pasien
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, El Proses, O Outcome, O Proses dan Outcome

Alat Pelindung Diri adalah alat standar yang digunakan untuk melindungi
tubuh petugas kesehatan, pasien dan pengunjung/keluarga dari risiko
penularan penyakit di rumah sakit.
Definisi (Permenkes no 27 th 2017)
e
Operasional Petugas kesehatan yang dimaksud adalah semua karyawan Rumah sakit
yang terdiri dari dokter, perawat, tenaga penunjang medis dan penunjang
medis dan peserta didik
Terwujudnya kualitas perawatan pasien berbasis mutu dan keselamatan
Tujuan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta kesehatan dan
f Peningkatan keselamatan kerja karyawan.
Mutu
Alasan Penggunaan APD yang salah, tidak sesuai prosedur atau indikasi akan
Pemilihan berisiko mengakibatkan penularan penyakit oleh petugas ke petugas
g Indikator lainnya, pasien lainnya, alat dan lingkungan.
Data kepatuhan penggunaan APD belum ada.
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dan tindakan
h Numerator (N)
dalam satu bulan
i Denominator (D) Jumlah petugas yang diamati dalam waktu satu bulan
Numerator (N)
j Formula x 100% = ...%
Denominator (D)
k Kriteria Inklusi Petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi
Nilai Ambang /
m 100%
Standar (Target)
Metodologi
n Pengumpulan □ Retrospectif El Concurrent,
Data
• Populasi seluruh petugas kesehatan berkisar 500
• Jumlah sampel presisi 5%, tingkat kepercayaan 95% = 205 orang (tabel
o Cakupan data
Isaac Michael dalam Sugiyono, 2017)
• Pemilihan sampel dengan metode kuota sampling masing 20 sampel
dilakukan observasi terhadap petugas yang ditemukan menggunakan
APD oleh masing IPCN
Frekuensi
p Pengumpulan El Harian, □ Mingguan, II Bulanan,
Data
Frekuensi EH Setiap Bulan, El Setiap 3 Bulan, EH Setiap 6 Bulan,
218
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data penggunaan APD
Metodologi Analisis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram
r batang digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa
Data
kategori dan diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
s Sumber data
Lembar Pengumpulan Data Kepatuhan Penggunaan APD
t PIC data 5. PIC Pengumpul data (IPCN)

6. Penanggung jawab indikator yaitu komite PPI
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ketua Komite PPI

u Publikasi data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
Alat audit
v
pengumpulan data
219
BLANGKO AUDIT PEMANTAUAN PAMAKAIAN APD
OBSERVER UNIT/INST
TGL OBSERVASI RUANG
KACA PEMAKAIAN APD
MATA/
SARUNG
NO JENIS TINDAKAN MASKER GAUN/CELEMEK PENU TOPI
TANGAN TEPAT LUPUT
TUP
WAJAH
1 Memandikan Tidak, Tidak Tidak Tidak Tidak
pasien kecuali
kulit
tidak
utuh
2 Vulva /Penis Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Hygiene
3 Menolong BAB Ya Ya Tidak Tidak Tidak
4 Menolong BAK Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
5 Oral Hygiene Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
6 Pengisapan Ya Ya Tidak Tidak Tidak
lendir
7 Mengambil Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
darah vena
8 Perawatan luka Ya /steril Ya Tidak Tidak Tidak
mayor
9 Perawatan luka Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
minor
10 Perawatan luka Ya / steril Ya Tidak Tidak Tidak
infeksius
11 Mengukur TTV Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 Melakukan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
penyuntikan
13 Pemasangan Ya (Steril) Ya Ya Ya Ya
CVC line
14 Intubasi Ya Ya Tidak Tidak Tidak
15 Memasang Infus Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
16 Memasang Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Dawer Catheter (Streril)
17 Mengelap meja, Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
monitor, syringe
pump di pasien
18 Membersihkan Ya Ya Ya Ya Tidak
peralatan habis (Sarung
pakai Tangan
Rumah
Tangga)
19 Transportasi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
pasien
220
7. Insiden Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
Persentase Insiden Infeksi Oleh Mikroorganisme Virulensi Tinggi Methicillin
a Judul Indikator
Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)

c. Dimensi Mutu El Keselamatan C Keadilan □ Focus pada Pasien
□ Struktur/lnput, IZ Proses, El Outcome,

d Tipe Indikator n Proses dan Outcome
Definisi Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) merupakan bakteri
e Operasional Staphylococcus aureus yang resisten terhadap Methicillin dan beberapa
antibiotik golongan Beta lactam.
Tujuan Terwujudnya kualitas perawatan pasien berbasis mutu dan keselamatan
f Peningkatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
Mutu
• Data menunjukkan 33% orang terkolonisasi Staphylococcus Aureus
pada hidung, dan 2 dari 100 merupakan carrier MRSA. (CDC, 2017)
• Data menunjukkan MRSA mengalami peningkatan, seperti: Australia:
30,3% pada pasien rawat inap.(pada 2011)
17,9% pada pasien rawat jalan.(pada 2012)
Alasan New Zeland: 37,4% pada rumah sakit (tahun 2012)
g Pemilihan (Williamson,et al.2014)
Indikator • Merupakan critical value mikrobiologi untuk penetapan kewaspadaan
terhadap penularan mikroorganisme dengan virulensi tinggi, yaitu
MRSA serta penetapan penempatan pasien.
Jumlah seluruh isolate yang didapatkan hasil positif teridentifikasi

h Numerator (N) Methicillin Resistance Staphylococcus Aureus (MRSA)
Jumlah seluruh specimen pemeriksaan kultur (isolate) pasien yang dirawat

i Denominator (D) di RSUD Sanjiwani
Numerator (N)
j Formula --------------------- x 100% - ....... %
Denominator (D)
• Semua pasien yang dilakukan kultur setelah MRS >48 jam dan positif
k Kriteria Inklusi teridentifikasi MRSA.
• Semua bahan specimen kultur yang diambil ulang setelah 14 hari
pasien dinyatakan bebas dari MRSA.
• Pasien yang terbukti MRSA sebelum masuk RSUD Sanjiwani
l Kriteria Eksklusi
Nilai Ambang /
m < 20%
Standar (Target)
Metodologi
n Pengumpulan El Retrospectif □ Concurrent,
Data
Total sampling terhadap semua specimen pemeriksaan kultur yang
o Cakupan Data
dilakukan terhadap pasien yang dirawat di RSUD Sanjiwani
221
p Frekuensi
Pengumpulan Data
q data
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan MRSA

Monitoring penggunaan Antibiotik Profilaksis

s Sumber data
1. PIC Pengumpul data (IPCN)
t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ketua Komite PPI

u Publikasi data
FORMUUR PENGUMPULAM DATA INSIDEN MDRO

DATA PASJEM
Naira Dagnnsa :
mt
R«>c»fi Kt**0*n
Jen«3 Insiden: T|
P I- JM«. ■
Human Jens Specific

| 6SI, Piwumoni, IDO, (tSK.
attaRkar plihj apearffc a MDR-AcWefcsbaeiee a CRE-Webeiede a CRE-
atau Insider
Enlembeciee
n^Maaufc
-URSA _____________________________
rUSSA oMRSE a ES0L a VRE
Kritana Spaaafm
n A»£3 nasi Lacoraaanum & Penunjang a Muntar n H
Alat audit catena a Tendertdkasi Human a Apnea a Hpaterm. a Tidafc diafcutan tufor -i BmdAard □
v
pengumpulan data Apnea MtaaJ Kungr te-ndentilfcasi dari specimen dnraR a BaU n Kdanahan a Head Lob Lain
yen) Podtrue 3 Pnnos □ Hjw MpapAil
n Sataik
Dnirw
Abdomen n Dnr
Human Gran Positive
StofMocoocuaCoagwtaae-Negrtrwe
Entcnxocfiia VAtaC
tamm LNZ VANC Ednacaa Kiw SIRN
feecafe acetli tain
SIRN ede SIRN
CIPROAEVGWOXI
SfapMumcus S I R N S I R * S I R N S I R N
— I
222
8. Infeksi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (emerging dan re-emerging disease)
a Judul Indikator Emerging dan Re-emerging Disease


c. Dimensi Mutu
d Tipe Indikator □ Struktur/lnput, O Proses, 0 Outcome, O Proses dan Outcome

Emerging Infectious Disesas (IED) merupakan penyakit infeksi yang kejadiannya
pada manusia meningkat atau cenderung akan meningkat di masa mendatang.
Secara umum EID dapat dibagi dalam tiga kelompok penyakit, yaitu
1. Penyakit menular baru (New Emerging Infectiuos Diseases)
2. Penyakit menular lama yang cenderung meningkat (Emerging Infectious
Definisi Diseases)
e 3. Penyakit menular lama yang menimbulkan masalah baru (Reemerging
Operasional
Infectious Diseases)
Seperti: Diptery, Avian Influensa, SARS, Mers-Cov, Ebola dan Rabies.
Tujuan Terlaporkannya insiden infeksi new emerging dan re emerging secara dini,
F Peningkatan untuk menentukan tindak lanjut sebagai usaha pengendalian penyebaran
Mutu infeksi.
Alasan Berdasarkan data Kementerian RI, sejak Januari - November 2017 tercatat
G Pemilihan 593 kasus difteri terjadi di Indonesia dengan angka kematian 32 kasus.
Indikator
H Numerator (N) -
I Denominator (D) -
J Formula -
K Kriteria Inklusi -
Nilai Ambang /
m -
Standar (Target)
Metodologi
Data
Semua kasus suspek atau telah positif terinfeksi kasus emerging dan re-
o Cakupan Data
emerging yang masuk ke RSUD Sanjiwani
Frekuensi
p Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, 0 Bulanan,
Data
Frekuensi □ Setiap Bulan, 0 Setiap 3 Bulan, 0 Setiap 6 Bulan,
223
1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dengan form surveilanse
penyakit infeksi baru dan timbul kembali
Metodologi Analisis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu, diagram diagram batang
R
Data digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori dan
diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
s Sumber data Lembar Surveilans HAIs di ruang intensive Care Unit
1. PIC Pengumpul data (IPCN)

t PIC data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ketua Komite PPI
mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah
u Publikasi data kerjanya,
Alat audit
v
pengumpulan data
224
BAB IV
PENUTUP
Seiring dengan meningkatnya status derajat kesehatan masyarakat dibarengi dengan

berkembangnya teknologi dan informasi yang sangat mudah untuk diakses sehingga menjadikan
masyarakat yang lebih kritis dan berbagai macam tuntutan dalam pemenuhan keinginan dan
ekspektasi masyarakat terhadap pelayanan yang bermutu tinggi maka rumah sakit harus
meningkatkan performance-nya dalam pengelolaan pelayanan dan mampu meberikan jaminan
mutu dan keselamatan pada pasien.
Keberadaan indikator-indikator yang dijadikan tolak ukur untuk memantau pelayanan yang
dikelola oleh rumah sakit dengan tujuan meningkatkan keberhasilan dan mempertahankan
keberhasilan yang sudah dicapai secara berkesinambungan. Untuk menwujudkan dan mendukung
hal tersebut maka diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan
baik secara langsung maupun tidak langsung. Komitmen dan partisipasi dari pimpinan rumah sakit
dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggung jawab dalam rangka mewujudkan
pelayanan berkualitas dan aman.
Ditetapkan di Gianyar
pada tanggal 22 Januari 2018
DIREKTUR RSUD SANJIWANI,
Dr. IDA KOMANG UPEKSA

NIP. 19620909 198911 1 001
225
LAMPIRAN
FORM REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN MASING-MASING UNIT KERJA
TAHUN ................................
NO JUDUL INDIKATOR ELEMEN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOP DES RERATA TARGET
NUM
DENUM
1 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
2 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
3 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
4 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
5 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
6 PENCAPAIAN
NUM
DENUM
DST PENCAPAIAN
226

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

2018

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

Pengelolaan manajemen mutu secara sistematik memerlukan pedoman dalam melaksanakan

Rincian masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini:

INSIDEN INDIKATOR KESELAMATAN

INDIKATOR EFISIENSI INDIKATOR AKSESIBILITAS

ND KATOR KEAD LAN

E. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar,

H. Alasan pemilihan indikator

M. Standar dan Target

N. Metodologi pengumpulan data

Q. Frekuensi pengumpulan data

R. Frekuensi analisa Data

S. Metodologi analisis data

T. Person In Charge (PIC) / Penanggung Jawab Pengumpul data

V. Alat audit pengumpulan data

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

1 Kelengkapan Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang Nyeri

a. Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang Nyeri

□ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

□ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas

d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome

Pengkajian nyeri merupakan langkah awal yang penting di dalam manajemen

N: Jumlah Pengkajian awal nyeri yang lengkap dan benar

Instalasi Sampel min. per bulan

Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data dari rekam medis pasien

Alat Audit dan Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring

a. Judul Indikator Persentase Insiden Ekstravasasi pada Pemberian Kemoterapi Intravena

b. Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

Pengukuran □ PPI, □ TREND INSIDEN,

c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas

d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome

Presentase angka kejadian ekstravasasi akibat pemberian kemoterapi melalui

1. Untuk lebih meningkatkan kewaspadaan petugas dalam memberikan obat

Jumlah kejadian Ekstravasasi pada pasien yang diberikan kemoterapi melalui

k. Kriteria Inklusi Pasien Kemoterapi Intravena (perifer dan central)

Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,

1. PIC Pengumpul data mengumpulkan data observasi pada pasien yang

s. Sumber Data Rekapan monitoring insiden ekstravasasi Ruang Bima

Alat Audit: Lembar Kerja Monitoring

Nama Obat yg diduga

Area El KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

G Efektifitas E Efisiensi EH Aksesibilitas

d. Tipe Indikator G Struktur/lnput, El Proses, O Outcome, O Proses dan Outcome

Frekuensi G Setiap Bulan, El Setiap 3 Bulan, Q Setiap 6 Bulan,

s. Sumber Data Rekam medik pasien rawat inap

Penanggung 1. PIC pengumpul data unit kerja

u. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan

a. Judul Indikator Visite Dokter Spesialis

Area □ KLINIS, □ MANAJEMEN, □ KESELAMATAN,

□ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas

d. Tipe Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome

Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi

i. Denominator (D) Jumlah semua visite dokter Spesialis

j. Formula Numerator (N) x 100% = ...%

q. Frekuensi □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan, □ Setiap Tahun

1. Pengumpul data mengumpulkan data visite dokter. Dengan menggunakan