A. Ny.V 67 tahun dirawat dirumah sakit karena kecelakaan lalu lintas.

Saat ini pasien sudah bisa perjalan pelan menggunakan kursi roda.
Kebutuhan sehari-hari sebagian masih dibantu/pasien mengeluh pusing dan mual. TD: 120/70 mmHg Nadi: 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit.
Terapi yang yang diberikan oleh dokter : Ampicilin 3x1 gram(skin test dulu). Nootrofil 2x1 amp primperan 3x1mg paracetamol 2x500mg
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
SUBJEKTIF Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Trauma
 Pasien mengeluh pusing dan mual
OBJEKTIF
 Aktivitas dibantu sebagian
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi 80 x/mnt
 Pernafasn 20 x/mnt
 Ampicilin 3x1 gram (skin test dulu)
 Nootrofil 2x1 amp
 Primperan 3x1mg
 Paracetamol 2x500mg

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral berhubungan keperawan selama 1x24 jan
dengan trauma diharapkan perfusi jaringan serebral
efektif dengan kriteria hasil
 Pasien tampak bugar
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada nyeri kepala dan
mual
 Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protokol(benar obat, nama pasien, dosis,
cara, pemberian, waktu pemberian, dokumentasi dan cara
penyimpanan)
 Tanyak kepada klien riwayat alergi obat, alergi makanan,
faktor lingkungan yang menyebabkan alergi
 Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala
mengenai jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi
 Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat-obatan
 Berikan informasi mengenai penggunaan obat bebas dan
bagaimana obat tersebut dapat mempenahruhi kondisi saat
ini
 Monitor tanda -tanda vital
 Catat keluhan sakit kepala
 Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
B. Seorang perempuan (50 thn) dirawata di RS karena keluhan sering batuk dan nafas terasa sesak. Klien mengatakan rasa sesak nafas semakin
mengganggu apabila cuaca dingin. Klien juga mengatakan mengalami kesulitan dalam mengeluarkan dahak, mnyebabkan tidak ada nafsu makan.
Klien mengatakan batuk dan penumpukan sudah terjadi 1 minggu yang lalu seblum masuk RS. Klien juga merasa lemah dan imsonia. Hasil
pemeriksaan fisik TD 130/80 mmHg Nadi 80 x/menit suhu 37,5oC pernafasan 22 x/menit
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
SUBJEKTIF Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Mucus berlebihan, asma, sekresi yang
 Pasien mengatakan sering batuk dan nafas tertahan
terasa sesak
 Klien mengatakan sesak nafas semakin
mengganggu apabila cuaca dingin
 Klien ngatakan kesulitan dalam
mengeluarkan dahak, sehingga tidak nafsu
makan
 Klien mengatan batuk sejak 1 minggu yang
lalu
OBJEKTIF
 Pasien tampak lelah
 TD: 130/80 mmHg
 Nadi 80 x/mnt
 Suhu 37,5oC
 Pernafasan 22 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tidakan
berhubungan mucus berlebihan, asma , keperawatan selama 1x24 jam
sekresi yang tertahan diharapkan ketidakefektifan
bersihan jlana nafas teratasi
dengan kriteria hasil
 Pasien tampak bugar
 TTV dalam batas normal
 Auskulutasi sura nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
semestinya
 Identifisaki pemicu yang diketahui dan reaksi yang
biasanya terjadi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Batuk efektif  Lakukan fisioterapi dada sebagaimana semestinya
 Tidak ada suara mafas  Motivasi pasien untuk bernafas pelan,dalam, berputar
tambahan dan batuk
 Tidak ada sianosis  Instruksikan bagaimana agar bisa melalkukan batuk
afektif
 Ajarkan klien untuk mengindentifkasi dan menghindari
pemicu, sebisa mungkin
 Kelola pemberian brokondiator sebagaimana mestrinya
 Aukultasi suara paru setelah dilakukan penanganan
untuk menentukan hasilnya
 Ajarkan teknik bernafas/relaksasi
C. Seorang perempuan berusia 35 tahun dirawat di RS dengan diagnosa medis diare akut. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg
Nadi x/menit pernafasan 24 x/menit suhu 39oC klien mengeluh badan terasa panas tidak bisa tidur karena panas. Hasil pengkajian klien didapatkan
klien tampak lemah. Klien juga mengalami mual dan muntah
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
SUBJEKTIF Kekurangan volume cairan Kehilangan cairan aktif
 Pasien mengatakan badan terasa panas
 Pasien mengatakan mual dan muntah
OBJEKTIF
 Klien tampak lemah
 Klien diare
 Mual (+), muntah(+)
 TD 130/80 mmHg
 RR 24 x/mnt
 HR x/mnt
 T 39oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Kekuran volume cairan berhubungan dengan Setelah dilakukan tidakan keperawatan
kehilangan cairan aktif
 Tentukan riwayat diare
selama 1x 24 jam diharapkan kekurangan  Instruksikan pasien atau anggota
volume cairan teratasi dengan kriteria hasil keluarga unutk mencatat warna,
 Pasien tampak bugar volume , frekuensi , dan konsistensi
 TTV dalam batas normal tinja
 BAB 1x/hari  Evaluasi kandungan nutrisi dan
 Membran mukosa lembab makanan yang sudah dikonsumsi
sebelumnya
 Beri makan dalam porsi kecil dan
lebih sering serta tingkatkan porsi
secara bertahap
 Identifikasi faktor yang
menyebabkan diare (misalnya
 medikasi, bakteri dan pemberian
makanan lewat selang)
 Amati turgor kulit secara berkala
 Jaga intake/asupan yang akurasi dan
catat output
 Monitor status hidrasi (misalnya
membrane mukosa lembab, denyut
nadi adekuat)
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Berikan cairan dengan tepat
 Tingkatkan asupan oral yang sesuai
 Kolaborasi dengan dokter
D. Seorang perempuan 55 thn dirawat di RS karena kanker serviks. Pasien mendapatkan kemoterapi, mngeluh pusing, dan tidak nafsu makan.
Berat badan pasien turun sebanyak 10kg, sebelum sakit 65kg, saat ini 55kg. TD 120/80 mmHg Nadi 84 x/menit, pernafasan 20 x/menit
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
SUBJEKTIF Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari Faktor biologis, gangguan psikososial,
 Pasien mengatakan pusing kebutuhan tubuh ketidakmampuan makan, ketidakmampuan
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan mengabsorsi makanan, kurang asupan
OBJEKTIF makanan
 BB turun 10kg/15% dari BB awal 65kg
 Pasein mendapatkan kemoterapi
 TD 120/80 mmHg
 HR 84 x/mnt
 RR 20x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis, gangguan psikososial,
ketidakmapuan makan,
ketidakmampuan mengabsorsi
makanan, kurang asupan makanan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
dengan kriteria hasil
 Pasien tampak bugar
 Intake makanan adekuat
 TTV dalam batas normal
 BB naik
 Monitor status nutrisi dan berat badan
 Identifkasi (adanya) alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
 Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan (misalnya bersih,
berventilasi, santai dan bebas dari bau menyengat)
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang palingcocok untuk
dikonsumsi secara optimal
 Anjurkan pasien untuk melakukan perawatan
rongga mulut dengan menggunakan alat pembersih
yang tepat
 Tawarkan pasien diet yang lunak dan mudah
dicerna
 Berikan pengobatan untuk mengontrol efek
samping kemoterapi jika dibutuhkan (misalnya
pemberian antiemetic untuk muntah dan mual)
 Tawarkan porsi sdikit tapi sering 6 kali/hari sesuai
dengan kemampuan pasien
 Instruksikan pasien untuk menghindari makanan
pedas dan sangat berbumbu
 Berikan makanan yang bergizi dan
menggugahselera sesuai dengan pilihan pasien
E. TN. A 53 tahun dirawat di RS karena stroke. Kesadaran komposmentis dan pasien terlihat lemah, terpasang infus pada tangan kanan, dan bagian
tubuh sebelah kiri mengalami kelumpuhan. Pasein mengatakan tidak dapat mengontrol BAK, ingin BAK tapi tidak bisa menahannya, istri pasein
tiap kali harus mengganti sprei karena basah dan bau urin. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 90 x/mnt, pernafasan 20
x/mnt dan suhu 37,5oC
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
SUBJEKTIF Gangguan eliminasi urin Gangguan sensori motrik, penyebab
 Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAK multipel
 Pasein mengatakan ingin BAK tapi tidak bisa
menahannya
 Isri pasien mengatakan tiap kali harus menggganti sprei
karena basah dan bau urin
OBJEKTIF
 Pasein terlihat lemah
 Bagian tubuh sebelah kiri mengalami kelumpuhan
 Terpasang infus pada bagian kanan
 TD 130/80 mmHg
 HR 90 x/mnt
 RR 20 x/mnt
 S 37,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Gangguan eliminasi urin berhungan dengan Setelah dikukan tindakan keperawatan  Kaji kemampuan urgensi berkemih pasien
gangguan sensori motrik, penyebab selama 1x24 jam diharapakn gangguan  Jelaskan prosedur dan rasionalisasi katetrisasi
multipel eliminasi urin teratasi dengan kriteri  Pasang alat dengan tepat
hasil  Berikan privasi dan tutupi pasien dengan baik
 Pengeluaran urin dapat untuk kesopanan
dikontrol  Pertahankan teknik aspetik yang ketat
 Tidak ada bau urin di
lingkungan pasien
 Ada dorongan berkemih dan
pasien mampu menahannya
 TTV dalam batas normal
 Tempatkan kantungdrainase dibawah
permukaan kandung kemih
 Monitor intake output
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
perawatan kateter yang tepat
 Instruksikan pasien utnuk menahan otot-otot
sekitar uretra dan anus, kemuidan relaksasi,
seolah ingin menahan buang air kecil
 Monitr kemampuan perawatan diri secara
mandiri
F. Seorang permpuan 36 tahun dirawat diruang penyakit dalam dan istirahat ditempat tidur. Pasien telah mengalami panas tinggi selama 3 hari,
sudah mendapat obat penurun panas dan mengeluh nyeri bagian punggung. Pasien tampak lemah dan kesakitan. Setelah dikaji skala nyeri 6 TD
130/80 mmHg Nadi 68 x/mnt suhu 38,5oC
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
SUBJEKTIF Gangguan rasa nyaman Gangguan terkait penyakit, program
 Pasien mengatakan panas tinggi selama 3 pengobatan
hari
 Pasien mengeluh nyeri pada bagian
punggung
OBJEKTIF
 Pasein terlihat lemah dan kesakitan
 Skala nyeri 6
 TD 130/80 mmHg
 Nadi 68 x/mnt
 Suhu 38,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Gangguan rasa nyaman berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Citakan lingkungan yang tenang dan
dengan gejala terkait penyakit, program selama 2x24 jam diharapkan gangguan mendukung
pengobatan rasa nyaman teratasi dengan kriteria  Pertimbangkan suber-sumber ketidaknyamanan
hasil  Sesuaikan suhu ruangan yang paling
 Pasien tampak rileks menyamankan pasien jika memungkinkan
 Pasien merasa nyaman  Posisikan pasien untuk memfasilitasi
 TTV dalam batas normal kenyamanan (misalnya imobilisasi bagian tubuh
yang nyeri)
 Hindari paparan udara yang tidak perlu
misalnya terlalu panas atau terlalu dingin
 Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi,
kualitas, beratnya nyeri
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Pilih dan implementasikan tindakan beragam
(misalnya farmaklogi, nonfarmakologi,
interpersonal) utnuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam catatan medis
 Pantau suhu dan tanda vital lainnya
 Monitor asupan dan keluaran
 Berikan obat atau caira IV (mislanya antipiretik)
 Dorong konsumsu cairan
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
kering