Madiun, 30 September 20 18

Kepada
Yth. Bapak/ ibu Wali kota Madiun
di
MADII.IN
Dengan hormat,
Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Kumalasari

Tempat, tanggal lahir :Madiun, 18 November 1989

Jenis Kelarnin :Perempuan

:
Jabatan yang dilamar :Kebidanan
Kuali tikasi pendidikan : DIII Ketridanan
Alamat sesuai KTP : Jl. MenurNo. 3 RT. 13/RW. 4 Ds. Ngampel
Kec. Mejayan Kab. Madiun
Nc. Hp :082232624895
Email : dwikumai asari03 9@gmail,cnm

Bersama ini saya mengajukan pennohonan kepada Bapak / Ibu Wali Kota Madiun untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.
Sebagai bahan pertimhangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https./lsccn.bkn. go.idi terdiri dari :

1. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
2. Unggaha Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakaag merah.
3. Unggah Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SCCN 2018 dan KTP.
4. Unggah ljazah asli.
5. Unggah Transkrip nilai asli.
6. Unggah Bukti akreditasi program studi pada saat lulus.
7 " Unggah Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahiiannya untuk tenaga kesehatan
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen ),ang saya berikan
adal*h benar. Apabila dikemudian hari diternukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaanl kelulusan'saya pada seloksi CPNS Tahun
Anggaran 2018. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

(Dwi Kumalasari)