FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format A)

Puskesmas : Sukahurip
Bulan : Maret
Tahun : 2019

No. Uraian Jumlah L

Jumlah kelompok remaja yang mendapat KIE

1.
baik di dalam gedung maupun di luar gedung

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE

2. (perorangan, dalam kelompok, luar gedung dan 122 66
dalam gedung)

3. Jumlah seluruh konseling:

a. Baru 122 66
b. Lama

4. Kasus/ masalah baru dalam konseling:

a.
b.
c.
d.

e. Lain-lain

5. Jumlah PKHS metode:

a. Konseling 122 66

b. Ceramah

c. FGD

6. Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas:

a. Baru 122 66
b. Lama

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas rujukan

7
dari luar:

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas dirujuk

8
ke luar:

Keterangan:
 Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan,
a. L/P: L=Laki-laki, P=Perempuan
misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
b. kegiatan di luar rujukan masuk, kemana tujuan
gedung, pengirim
rujukan keluar
c. PKHS: Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat

Mengetahui Garut, Maret 2019

Kepala Puskesmas Sukahurip Pengelola PKPR

Dedih Sugiarto,S. Sos, SKM, M. Si Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. 19660704 198703 1 002 NIP. -
rmat A)

P Keterangan

56

56

56

56
 Garut, Maret 2019
Pengelola PKPR

Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. -
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format A)

Puskesmas : Sukahurip
Bulan : April
Tahun : 2019

No. Uraian Jumlah L

1. Jumlah kelompok remaja yang mendapat KIE baik

di dalam gedung maupun di luar gedung

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE

2. (perorangan, dalam kelompok, luar gedung dan 0 0
dalam gedung)

3. Jumlah seluruh konseling:

a. Baru 0 0

b. Lama

4. Kasus/ masalah baru dalam konseling:

a.

b.

c.

d.

e. Lain-lain

5. Jumlah PKHS metode:

a. Konseling 0 0

b. Ceramah

c. FGD

6. Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas:

a. Baru 65 84

b. Lama
 Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas rujukan
7 dari luar:

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas dirujuk

8 ke luar:

Keterangan:
Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan,
a. L/P: L=Laki-laki, P=Perempuan
misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
b. kegiatan di luar rujukan masuk, kemana tujuan
gedung, pengirim
rujukan keluar
c. PKHS: Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat

Mengetahui Garut, April 2019

Kepala Puskesmas Sukahurip Pengelola PKPR

Dedih Sugiarto,S. Sos, SKM, M. Si Herlina Kusumah Wardani, Amd.

NIP. 19660704 198703 1 002 NIP. -
rmat A)

P Keterangan

149
 Garut, April 2019
Pengelola PKPR

Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. -
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format A)

Puskesmas : Sukahurip
Bulan : Mei
Tahun : 2019

No. Uraian Jumlah L

1. Jumlah kelompok remaja yang mendapat KIE baik

di dalam gedung maupun di luar gedung

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE

2. (perorangan, dalam kelompok, luar gedung dan 0 0
dalam gedung)

3. Jumlah seluruh konseling:

a. Baru 0 0

b. Lama

4. Kasus/ masalah baru dalam konseling:

a.

b.

c.

d.

e. Lain-lain

5. Jumlah PKHS metode:

a. Konseling 0 0

b. Ceramah

c. FGD

6. Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas:

a. Baru 0 0
 b. Lama 117 65

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas rujukan

7 dari luar:

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas dirujuk

8 ke luar:

Keterangan:
Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan,
a. L/P: L=Laki-laki, P=Perempuan
misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
b. kegiatan di luar rujukan masuk, kemana tujuan
gedung, pengirim
rujukan keluar
c. PKHS: Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat

Mengetahui Garut, Mei 2019

Kepala Puskesmas Sukahurip Pengelola PKPR

Dedih Sugiarto,S. Sos, SKM, M. Si Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. 19660704 198703 1 002 NIP. -
rmat A)

P Keterangan

0
 52

Garut, Mei 2019

Pengelola PKPR

Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. -
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format A)

Puskesmas : Sukahurip
Bulan : Juni
Tahun : 2019

No. Uraian Jumlah L

1. Jumlah kelompok remaja yang mendapat KIE baik

di dalam gedung maupun di luar gedung

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE

2. (perorangan, dalam kelompok, luar gedung dan 0 0
dalam gedung)

3. Jumlah seluruh konseling:

a. Baru 0 0

b. Lama

4. Kasus/ masalah baru dalam konseling:

a.

b.

c.

d.

e. Lain-lain

5. Jumlah PKHS metode:

a. Konseling 0 0

b. Ceramah

c. FGD

6. Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas:

a. Baru 0 0

b. Lama 92 45
 Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas rujukan
7 dari luar:

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas dirujuk

8 ke luar:

Keterangan:
Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan,
a. L/P: L=Laki-laki, P=Perempuan
misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
b. kegiatan di luar rujukan masuk, kemana tujuan
gedung, pengirim
rujukan keluar
c. PKHS: Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat

Mengetahui Garut, Juni 2019

Kepala Puskesmas Sukahurip Pengelola PKPR

Dedih Sugiarto,S. Sos, SKM, M. Si Herlina Kusumah Wardani, Amd.

NIP. 19660704 198703 1 002 NIP. -
rmat A)

P Keterangan

47
 Garut, Juni 2019
Pengelola PKPR

Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. -
FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR (Format A)

Puskesmas : Sukahurip
Bulan : Juli
Tahun : 2019

No. Uraian Jumlah L

1. Jumlah kelompok remaja yang mendapat KIE baik

di dalam gedung maupun di luar gedung

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE

2. (perorangan, dalam kelompok, luar gedung dan 0 0
dalam gedung)

3. Jumlah seluruh konseling:

a. Baru 0 0

b. Lama

4. Kasus/ masalah baru dalam konseling:

a.

b.

c.

d.

e. Lain-lain

5. Jumlah PKHS metode:

a. Konseling 0 0

b. Ceramah

c. FGD

6. Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas:

a. Baru 45 60
 b. Lama 53 80

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas rujukan

7 dari luar:

Jumlah kunjungan remaja ke puskesmas dirujuk

8 ke luar:

Keterangan:
Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan,
a. L/P: L=Laki-laki, P=Perempuan
misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
b. kegiatan di luar rujukan masuk, kemana tujuan
gedung, pengirim
rujukan keluar
c. PKHS: Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat

Mengetahui Garut, Juli 2019

Kepala Puskesmas Sukahurip Pengelola PKPR

Dedih Sugiarto,S. Sos, SKM, M. Si Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. 19660704 198703 1 002 NIP. -
rmat A)

P Keterangan

105
 133

Garut, Juli 2019

Pengelola PKPR

Herlina Kusumah Wardani, Amd. Keb

NIP. -