KOPERASI SERBA USAHA (KSU)

SAWIT LESTARI DESA MADAK KECAMATAN SUBAH

KABUPATEN SAMBAS
AKTA PENDIRIAN KOPERASI NO. 179/BH/PERINDAKOP-BK/XI/2008
Sambas – Subah Alamat : Jl. Raya KM 23 Dusun Pengapin Desa Madak Kecamatan Subah

SURAT PERYATAAN KESEPAKATAN

Nomor : 001/KSL/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : NALIN
NIK : 6101100911680004
Jabatan : Ketua Koperasi KSU Sawit Lestari

2. Nama : EVAN S. LUMANSIK

NIK : 6101101906800002
Jabatan : Sekretaris Koperasi KSU Sawit Lestari

3. Nama : LISA
NIK :
Jabatan : Bendahara Koperasi KSU Sawit Lestari

Sebagai perwakilan anggota Koperasi Sawit Lestari kami pengurus menyatakan

menyetujui merawat kebun plasma PT. SAMBAS DAYA SAKTI dengan mengikuti
program Pemerintah PSR (Peremajaan Sawit Rakyat) dengan nama Persil masing –
masing yang kami beli dari pemilik awal. Sebagaimana yang telah ditentukan
berdasarkan RAB (Rencana Anggaran Biaya) untuk dana lanjutan dari Program PSR
(Peremajaan Sawit Rakyat) yang disepakati anggota Koperasi Sawit Lestari Desa Madak
Kecamatan Subah tidak akan menbebakan Pihak ketiga PT. SAMBAS DAYA SAKTI dan
tidak akan Bermitra ke pihak lain tanpa ada persetujuan dari pihak PT. SAMBAS DAYA
SAKTI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk pengambilan Scan SHM Anggota Koperasi Sawit Lestari.

Madak , 26 Juni 2019

Yang menyatakan,

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

NALIN EVAN S. LUMANSIK LISA

 DAFTAR PERNYATAAN KESEPAKATAN
ANGGOTA KOPERASI SAWIT LESTARI DESA MADAK KECAMATAN SUBAH
KABUPATEN SAMBAS

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN