Jakarta, 31 Oktober

Lampiran : 1 (satu) lembar 2019

Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua Kepada Yth,
Bapak/Ibu Wali Peserta
Di Tempat

Dengan hormat.

Sehubung dengan akan dilaksanakannya kegiatan MALAM KEAKRABAN FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS BOROBUDUR JAKARTA, yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Kamis - Sabtu / 7 - 9 November 2012
Waktu : 15.00 WIB s/d selesai
Tempat : Villa Sumaratongga Tugu Utara, Kec. Cisarua, Bogor, Jawa Barat
Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali peserta untuk dapat memberikan izin kepada
Mahasiswa yang mengikuti kegiatan tersebut. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

-----------------------------------------------------------------POTONG DISINI------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali peserta dari :

Nama : ………………………….
Jurusan : ………………………….

Menyetujui kegiatan yang akan diselenggarakan oleh panita malam keakraban dan mengizinkan
putra/putri peserta untuk mengikuti kegiatan MALAM KEAKRABAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS BOROBUDUR.
Demikian surat ini kami buat.

Jakarta, 1 November 2019

Orang Tua/Wali Murid,

(………………………)