KETENTUAN ASURANSI TAMBAHAN

POLIS ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN

RAWAT GIGI

- Indosurya Health Protection –

Semua ketentuan yang telah disebutkan dalam Ketentuan Umum Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan
Indosurya Health Protection No. 200811000004 akan berlaku untuk Ketentuan Asuransi Tambahan
Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Rawat Gigi Indosurya Health Protection ini (selanjutnya disebut
"Ketentuan Asuransi Tambahan Rawat Gigi") dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan,
kecuali ditentukan lain secara tegas untuk diubah dan/atau ditambahkan dalam Ketentuan Asuransi
Tambahan ini.
Pasal 1
DEFINISI

Definisi ini merupakan penambahan untuk Ketentuan Asuransi Tambahan Rawat Jalan, yaitu :
1 Polis Dasar adalah Polis sebagaimana dimaksud dalam BAB I Ketentuan Umum Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan dan BAB II Ketentuan Manfaat Asuransi Rawat Inap Dan Pembedahan.

2 Perawatan Gigi adalah perawatan di Rumah Sakit atau Dokter Gigi.

3 Klinik Gigi adalah Rumah Sakit atau klinik khusus untuk perawatan gigi atau yang ditangani oleh
Dokter Gigi yang telah mempunyai ijin praktik dari yang berwenang.

Pasal 2
MANFAAT ASURANSI

A. Manfaat Asuransi dalam Program Asuransi Tambahan berlaku ketentuan :

1. Polis ini masih berlaku.
2. Berdasarkan biaya yang wajar dibuktikan dengan bukti pembayaran yang sah dan Dibutuhkan
secara Medis.
3. Perawatan Gigi yang dilakukan oleh Dokter Gigi.
4. Manfaat Asuransi adalah 80% (delapan puluh persen) dari biaya yang telah dikeluarkan guna
melakukan Rawat Gigi dan tidak akan melebihi manfaat sebagaimana disebutkan dalam Tabel
Manfaat Rawat Gigi.

B. Manfaat Asuransi tersebut adalah sebagai berikut:

1. Pencegahan, dengan ketentuan sebagai berikut:

Penggantian biaya pencegahan yang dilakukan Dokter Gigi yaitu biaya pemeliharaan gigi
termasuk pembersihan karang gigi (scalling), fluoridasi, pit dan fissure sealant, dengan batasan
manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat Rawat Gigi.

2. Perawatan Gigi Dasar, dengan ketentuan sebagai berikut :

Penggantian biaya Perawatan Gigi Dasar yang dilakukan Dokter Gigi termasuk penambalan gigi
dengan amalgam, composite, glass ionomer, compomer baik dengan atau tanpa light curing
(teknik penyinaran), penambalan gigi sementara, pemolesan setelah penambalan gigi,
pencabutan gigi (tanpa pembedahan), rontgent gigi dan panoramik (untuk odontektomi),
perawatan periodontal (dengan kuretase), perawatan syaraf (saluran akar gigi), pengobatan pada
infeksi (seperti abses, periodontitis, operculitis, gingivitis) secara intra oral, dengan batasan
manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat Rawat Gigi.

Page 1 of 2
 3. Perawatan Gigi Kompleks, dengan ketentuan sebagai berikut:
Penggantian biaya Perawatan Gigi Kompleks yang dilakukan Dokter Gigi termasuk pencabutan
gigi (dengan pembedahan dan pembiusan lokal), odontektomi dan operculectomi, perawatan
abses dengan pembedahan dan apeks reseksi, dengan setinggi-tingginya sebagaimana
disebutkan dalam Tabel Manfaat Rawat Gigi.

4. Gigi Palsu, dengan ketentuan sebagai berikut:

Penggantian biaya gigi palsu yang dilakukan Dokter Gigi terdiri dari gigi tiruan lepas
(sebagian/penuh) dan gigi tiruan cekat (crown/mahkota, bridge/gigi tiruan jembatan, inlay, onlay)
setinggi-tingginya sebagaimana disebutkan dalam Tabel Manfaat Rawat Gigi.

Pasal 3
PENGECUALIAN

Manfaat Asuransi Ketentuan Tambahan Rawat Gigi ini tidak berlaku untuk hal-hal yang disebutkan
dibawah ini:
1. Perawatan dan/atau pengobatan ortodontik (cekat atau lepasan).
2. Semua tindakan bedah mulut kecuali odontektomi dan operkulektomi.
3. Perawatan dan/atau pengobatan kelainan sendi temporo mandibula.
4. Semua perawatan dan/atau pengobatan gigi dengan pembiusan umum

Pasal 4
LAIN-LAIN

Apabila Polis Dasar karena sebab apapun menjadi batal, maka Asuransi Tambahan Rawat Gigi ini akan
turut menjadi batal.

Page 2 of 2