AMANAT PERSALINAN

PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa/ Kelurahan : Ulang

Nama penghubung (Forum Produksi KIA / lain )

Nama Ibu hamil : Ny. Inor Umur : 32 thn

Golongan darah :- Hamil ke : 5 ( lima)
Alamat : Ulang RT.03 Taksiran Persalinan : 12-04-2016
Penolong persalinan : Bidan Pendamping : Suami
Nama Suami : Tn.Hibak Nama calon pendonor :
a. Sarman
b. Madianor
c. Hibak

Rencana tempat persalinan Rumah

Bidan / Klinik
Puskesmas / RSU
Dokter Spesialis

Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp. 800.000,-

Alat transportasi yang akan digunakan dalam keadaan darurat
a. Sepeda Motor
b. Mobil
c. …
Alat kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca melahirkan : Suntik

Komitmen atau ketersediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :

Suami merencanakan menemani ibu saat melahirkan
Inisiasi menyusui dini
Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami Ibu Hamil

 AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa/ Kelurahan : Ulang

Nama penghubung (Forum Produksi KIA / lain )

Nama Ibu hamil : Ny. Lihan Umur : 27 tahun

Golongan darah :- Hamil ke : 2 (dua)
Alamat : Ulang RT.03 Taksiran Persalinan : 10-07-2016
Penolong persalinan : Bidan Pendamping : Suami
Nama Suami : Tn. Jumadi Nama calon pendonor :
a. Rahmadi
b. Mariati
c. Susi

Rencana tempat persalinan Rumah

Bidan / Klinik
Puskesmas / RSU
Dokter Spesialis

Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp. 1.000.000,-

Alat transportasi yang akan digunakan dalam keadaan darurat
d. Sepeda Motor
e. Mobil
f. …
Alat kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca melahirkan : Suntik

Komitmen atau ketersediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :

Suami merencanakan menemani ibu saat melahirkan
Inisiasi menyusui dini
Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami Ibu Hamil

 AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa/ Kelurahan : Ulang

Nama penghubung (Forum Produksi KIA / lain )

Nama Ibu hamil : Ny. Umur :

Golongan darah :- Hamil ke :
Alamat : Ulang RT.03 Taksiran Persalinan :
Penolong persalinan : Bidan Pendamping :
Nama Suami : Tn. Nama calon pendonor :
a.
b.
c.

Rencana tempat persalinan Rumah

Bidan / Klinik
Puskesmas / RSU
Dokter Spesialis

Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp.

Alat transportasi yang akan digunakan dalam keadaan darurat
g. Sepeda Motor
h. Mobil
i. …
Alat kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca melahirkan : Suntik

Komitmen atau ketersediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :

Suami merencanakan menemani ibu saat melahirkan
Inisiasi menyusui dini
Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami Ibu Hamil

 AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa/ Kelurahan : Ulang

Nama penghubung (Forum Produksi KIA / lain )

Nama Ibu hamil : Ny. Umur :

Golongan darah :- Hamil ke :
Alamat : Ulang RT.03 Taksiran Persalinan :
Penolong persalinan : Bidan Pendamping :
Nama Suami : Tn. Nama calon pendonor :
a.
b.
c.

Rencana tempat persalinan Rumah

Bidan / Klinik
Puskesmas / RSU
Dokter Spesialis

Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp.

Alat transportasi yang akan digunakan dalam keadaan darurat
j. Sepeda Motor
k. Mobil
l. …
Alat kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca melahirkan : Suntik

Komitmen atau ketersediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :

Suami merencanakan menemani ibu saat melahirkan
Inisiasi menyusui dini
Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami Ibu Hamil