FORM SUPERVISI IPCN DI CSSD

BULAN :
RUANG :

BERI TANDA ( V ) YANG SESUAI

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK TEMUAN TINDAK LANJUT
1 PENERIMAAN ALAT
a.Petugas menggunakan APD
b. Pengiriman barang kotor menggunakan kontainer khusus
c. Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin
2 PRE CLEANING
a. Petugas menggunakan APD
b. Bersihkan semua kotoran dan direndam dengan larutan enzimatik
c. Buang / ganti larutan enzymatik setelah dipakai
3 PEMBERSIHAN
a. Lakukan kebersihan tangan
b. Petugas menggunakan APD ( kaca mata google, sarung tangan, sepatu, apron
4 VENTILASI
a. Exhause Fan
5 SUHU DAN KELEMBABAN
a.Suhu 18-22 °C
b. Kelembaban 35-75%
c. Tersedia alur pasca pajanan / SPO
6 PENGELOLAAN LIMBAH
a. Tersedia tempat limbah infeksius dan non infeksius, benda tajam
b. Ada label tempat sampah sesuai peruntukannya
c. Tidak melebihi 3/4 penuh atau 1 hari
7 PENGEMASAN DAN STERILISASI
a. Petugas menggunakan APD
b. Mesin sterilisator dibersihkan secara rutin
c. Pemantauan terhadap indikator sterilisator
8 PENYIMPANAN BARANG STERIL
a. Suhu 18-22 °C
b. Kelembaban 35-75%
c.Ruangan bertekanan positif ( + )
9 RAK PENYIMPANAN
a. 8 inchi atau 2,3 cm dari lantai, 2 inci atau 4,5 cm dari dinding, 18 inci atau
45,7 dari langit- langit
b. Petugas menggunakan APD
10 PENGAMBILAN ALAT STERIL
. a. Pengambilan alat steril dengan kontainer khusus alat steril dan tertutup
b Kondisi kntainer dalam kondisi bersih
Skoring nilai kepatuhan
Total Ya X 100 %
Total Ya dan Tidak
IPCN

SRI SUHARNI