DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN, VETERAN

BADAN PENYELENGGARAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NO
Jenis Kepesertaan Bank No. VA NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Tempat Lhr
MA PENSIUN, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

Jenis Kelamin
Tgl Lhr Status Nikah Alamat RT RW KeluarahanKecamatan Kab/Kota
(L/P)
 Identitas Pese
PNS/Pejabat Negara/PP/PNS/Janda,Duda,YatimPiatu
No. Telp Email Tempat Kerja
NIP/No Pensiun Golongan Ruang GajiTMT Kerja Gapok/Pensiunan
 Identitas Peserta
TNI/Polri/PP TNI-Polri Pegawai Pemerintah Non PNS
NRP/No. Pen Pangkat Gapok/Pensiunan NIP/SK Pengangkatan TMT Kerja Gapok NPP
 Pegawai BUMN/BUMD/Swasta/Badan Lain Veteran RI
Jabatan Status Kelas Rawat TMT Kerja Gapok/Pensiunan SKEP Gelhorver
Perintis Kemerdekaan Asuransi Lainnya No. NPWP Faskes
KewargaNegaraan
SKEP No. No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi
 Identitas Suami/Istri
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya
NIK/KITAS/KITAP NIP/NRP/NPP Nama Tempat Lhr Tgl Lhr NPWP
(L/P) No. Polis
 Identitas Anak Pertama
Asuransi Lainnya Faskes Jenis Kelamin
NIK/KITAS/KITAP Nama Tempat Lhr Tgl Lhr NPWP
Nama Asuransi Primer Gigi (L/P)
Pertama Identitas Anak Kedua
Asuransi Lainnya Faskes Jenis Kelamin
NIK/KITAS/KITAP Nama Tempat Lhr Tgl Lhr
No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi (L/P)
as Anak Kedua Identitas Anak Ketiga
Asuransi Lainnya Faskes
NPWP NIK/KITAS/KITAP Nama Tempat Lhr Tgl Lhr
No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi
Identitas Anak Ketiga
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya Faskes
NPWP
(L/P) No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NO
Jenis Kepesertaan Bank No. VA NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Tempat Lhr Tgl Lhr
BUKAN PEKERJA

Identitas Peserta
Jenis Kelamin
Status Nikah Alamat RT RW Keluarahan Kecamatan Kab/Kota No. Telp
(L/P)
 Asuransi Lainnya
Kewarganegaraan Jumlah Iuran Kelas Rawat NPWP
No. Polis Nama Asuransi
 Identitas Suami/Istri
Faskes
Email NIK/KITAS/KITAP Nama Tempat Lhr Tgl Lhr L/P NPWP Jumlah Iuran
Primer Gigi
s Suami/Istri
Asuransi Lainnya Faskes
Kelas Rawat NIK/KITAS/KITAP Nama Anak Ke Tempat Lhr
No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi
 Identitas Anak Pertama
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya Faskes
Tgl Lhr NPWP Jumlah Iuran Kelas Rawat
L/P No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi
 Identitas Anak Kedua
Jenis Kelamin
NIK/KITAS/KITAP Nama Anak Ke Tempat Lhr Tgl Lhr NPWP Jumlah Iuran
L/P
a
Asuransi Lainnya Faskes
Kelas Rawat NIK/KITAS/KITAP Nama Anak Ke Tempat Lhr
No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi
 Identitas Anak Ketiga
Jenis Kelamin Asuransi Lainnya Faskes
Tgl Lhr NPWP Jumlah Iuran Kelas Rawat
L/P No. Polis Nama Asuransi Primer Gigi