FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

Tanggal/Bulan /Tahun:

No INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lakukan kebersihan tangan sesuai
indikasi (five moment)
2 Pakai alat pelindung diri (APD)
3 Beri tanda/ symbol pada ruang
pemeriksaan yang mengandung bahan
infektif
4 Memakai jas laboratorium pada waktu
bekrja dengan bahan infektif. Jangan
memakai jas lab jika di luar ruangan
5 Ruangan kerja bersih dan bebas dari
benda-benda yang ridak diperlukan
6 Tidak menyimpan makanan dan
minuman dalam lemari es atau freezer
7 Siapkan desinfektan pada setiap
tempat yang menangani bahan infektif
8 Bersihkan dan lakukan dekotaminasi
secepatnya semua tumpahan
NB: √ : Ya X : Tidak

Suvervisor,
 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM
Tanggal/Bulan /Tahun:

JAGA PAGI JAGA SIANG JAGA MALAM

No INDIKATOR YA TDK YA TDK YA TDK
1 Lakukan kebersihan tangan sesuai
indikasi (five moment)
2 Pakai Alat Pelindung Diri (APD)
3 Beri tanda/ simbol pada ruang
pemeriksaan yang mengandung bahan
infektif
4 Memakai jas laboratorium pada waktu
bekerja dengan bahan infektif. Jangan
memakai jasma lab jika di luar ruangan
5 Ruangan kerja bersih dan bebas dari
benda-benda yang ridak diperlukan
6 Tidak menyimpan makanan dan
minuman dalam lemari es atau freezer
7 Siapkan desinfektan pada setiap
tempat yang menangani bahan infektif
8 Bersihkan dan lakukan dekotaminasi
secepatnya semua tumpahan
NB: √ : Ya X : Tidak

Suvervisor