ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI NY”A” KALA IV DENGAN ROBEKAN SERVIKS

DAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT IV DI RSUP WAHIDIN

TANGGAL 23 JUNI 2009

No. Register : 112/09

Tgl masuk : 22 Juni 2009 jam 22.00 wita

Tgl pengkajian: 23 Juni 2009 jam 08.40 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Klien/Suami
Nama : Ny “E”/Tn “A”
Umur : 23 thn/ 27 thn
Suku : Bugis/ Makassar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : DIII/S1
Pekerjaan : PNS/PNS
Status /lama menikah : Sah/ ±3 tahun
Alamat : Limbung, Gowa

B. Tinjauan Kartu ANC

1. G1PoAo
2. HPHT : 23 September 2009, HTP : 30 Juni 2009
3. Pergerakan janin di rasaklan pada bulan ketiga kehamilan (akhir Desember)
4. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami mual dan muntah yang hebat,
perdarahan per vagina, sakit kepala yang hebat perdarahan per vagina, sakit kepala yang
hebat, penglihatan kabur, bengkak pada wajah dan tangan, nyeri abdomen yang hebat,
kurangnya pergerakan janin, kejang, dan ketuban pecah sebelum waktunya
5. Tidak pernah menderita penyakit malaria, jantung, hipertensi, DM, dan PMS.

C. Data biologis/ fisiologis

1. Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir sejak anak lahir.
2. Riwayat keluhan utama :
Darah keluar sejak setelah melahirkan tanggal 23 Juni 2009 jam 08.30 wita.
 Sifat perdarahan sedang dan ibu mengeluh lelah.
3. Riwayat kesehatan yang lalu:
Ibu mendapatkan imunisasi TT lengkap dan tidak ada keluhan selama kehamilan.
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun, siklus haid 28 hari lamanya 5 hari dan tidak mengalami
dismenorrhoe.
b. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
 G1PoAo
 Ibu melahirkan tanggal 23 Juni 2009 jam 08.30 wita JK: laki-laki BB bayi: 4000
gram, PB bayi: 52 cm.
 Placenta lahir lengkap jam 08.30 wita
 Perdarahan ± 400 cc
 Kontraksi rahim baik (bulat dan keras)
5. Riwayat ginekologi
Ibu tidak ada tumor dan tidak pernah di operasi.
6. Riwayat KB : ibu tidak pernah ber-KB
7. Pola kegiatan sehari-hari :
a. Pola nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari dengan jenis makanan nasi, lauk, sayur, dan buah
ditambah dengan susu dan minuman air putih 6-8 geals sehari. Selama persalinan ibu
tetap makan bila tidak ada his.
b. Eliminasi
 BAK : frekuensi 4-5x sehari, warna kuning muda
 BAB : frekuensi 1xsehari, konsistensi lembek, warna kuning muda.
Setelah melahirkan ibu sudah BAB dan BAK.
c. Pola Istirahat
Tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 8 jam.

D. Pemeriksaan Fisik
1. KU : ibu tampak lemah, kesadaran normal, ekspresi wajah nampak cemas
2. TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 84x/m
S : 36,50C
P : 20x/m
3. Pemerikssan Obstetri
a. Kepala : Rambut bersih dan tidak rontok
b. Muka : tidak ada oedema
 c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Mulut/ gigi : bibir nampak pucat dan tidak ada caries pada gigi.
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid, dan vena jugularis.
f. Payudara : simetris kiri dan kanan, areola hiperpigmentasi.
g. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, TFU 1 jbpst, kandung
kemih kosong.
h. Vulva dan perineum : pengeluaran darah yang agak banyak dari jalan lahir, tampak
ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, Sfingter ani eksterna dan
dinding rectum. Pada pemeriksaan dalam inspeksikulo tampak robekan serviks pada
posisi jam 3.
i. Tungkai : tidak ada oedema dan varices.

E. Data Psiko/Sosial, Ekonomi, dan Spiritual

Ibu nampak cemas dan berharap dapat ditangani dengan baik, hubungan ibu dengan
keluarga baik dan ibu melahirkan di dampingi oleh suami, dan berdo’a agar ibu dapat
melewati semuanya dengan selamat. Pendapatan suami cukup untuk kebutuhan keluarga.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Ruptur serviks dan ruptur perineum tingkat IV.

DS : - keluar darah dari jalan lahir

- Ibu merasa lelah

DO : - ibu nampak lemah, ekspresi wajah cemas.

- Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum sfingter ani eksterna dan
dinding rektum.
- Pada inspeksikulo tampak robekan serviks pada posisi jam 3.
- Kontraksi rahim baik.
- Placenta lahir lengkap.

Analisis dan interpretasi data

 Adanya perdarahan dengan kontraksi rahim yang baik dan placenta telah lahir
lengkap memungkinkan perdarahan berasal dari robekan serviks atau robekan jalan
lahir.
 Robekan pada serviks paling sering terjadi pada derajat jam 3 dan jam 9.
  Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, sfingter ani eksterna,
dan dinding rektum menunjukkan ruptur peineum tingkat IV.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya perdarahan dan infeksi

DS : - Keluar darah agak banyak dari jalan lahir.

DO : - perdarahan ±300 cc

- Ruptur serviks dan perineum tingkat IV

Analisis dan interpretasi data

 Robekan serviks dan perineum menyebabkan terbukanya pembuluh-pembuluh darah

sehingga apabila tidak ditangani dengan cepat akan menyebabkan darah yang keluar
lebih banyak.
 Terputusnya kontuinitas jaringan akan memudahkan kuman masuk ke dalam tubuh
dan merupakan media baik untuk perkembangan microorganisme.

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

 Pasang infus RL 28 tts/m

 Kolaborasi dengan dokter untuk penjahitan ruptur serviks dan perineum tingkat IV

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
Serviks ibu baik dan perineum utuh.

B. Kriteria
 Tidak terjadi perdarahan dari luka robekan serviks dan perineum.
 TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
P : 20x/m
S : 36,5 0C
 C. Rencana tindakan

1. Sampaikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan serta rencana tindakan
selanjutnya.
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana tindakan
selanjutnya ibu mengerti keadaannya dan mengetahui rencana
tindakan yang akan diberikan.
2. Beri dukungan mental kepada ibu dan keluarga.
Rasional : dengan memberi dukungan mental diharapkan ibu merasa lebih
tenang.
3. Beri intake makanan dan minuman.
Rasional : dengan memberi intake makanan dan minuman akan mengganti cairan
tubuh yang keluar dan memulihkan kondisi ibu.
4. Bantu dokter melakukan penjahitan luka.
Rasional : dengan ikut membantu dokter akan memperlancar tindakan yang
dilakukan pada pasien.
5. Observasi TTV
Rasional : dengan observasi TTV akan memberikan gambaran KU ibu.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik dan analgetik.
Rasional : obat antibiotik akan mempercepat penyembuhan luka dan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
7. Pendokumentasian
Rasional : dengan mendokumentasikan akan melengkapi catatan medik.

LANGKAH VI PELAKSANAAN

Tanggal 23 Juni 2009 jam 08.40 wita

1. Menyampaikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan serta rencana tindakan
selanjutnya.
2. Memberikan dukungan mental kepada ibu dan keluarga.
3. Memberikan intake makanan dan minuman.
4. Membantu dokter melakukan penjahitan luka.
5. Mengobservasi TTV
6. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik dan analgetik.
7. Pendokumentasian
LANGKAH VII EVALUASI
TANGGAL 23 Juni 2009
1. KU ibu baik
Kriteria => TTV : TD :120/80 mmHg
N : 80x/m
P : 20xm
S : 36,50C
2. Serviks dan perineum utuh
Kriteria => tidak ada perdarahan dari luka robekan serviks dan perineum.