LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA PASIEN CA PARU DI RUANG TERATAI
RS TK III BHALADHIKA HUSADA JEMBER

oleh
Ajib Dwi Santoso, S.Kep
NIM 192311101146

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan yang dibuat oleh:

Nama : Ajib Dwi Santoso, S.Kep
NIM : 192311101146
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada
Pasien Ca Paru di Ruang Teratai RS Tk III Bhaladhika Husada

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Ahmad Rifai, MS Ns. Siesca, Skep

NIP ................. NIK ..................

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh:

Nama : Ajib Dwi Santoso, S.Kep

NIM : 192311101146

telah diperiksa dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Jember, Oktober 2019

Mengetahui,
PJ Program Profesi Ners PJMK

Ns. Erti Ikhtiarini Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifai, MS

NIP 19811028 200604 2 002 NIP 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, M.Kep.

NIP 19810712 200604 2 001

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL .......................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................. iii
DAFTAR ISI......................................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
A. Definisi Oksigenasi ................................................................................................ 1
B. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan .................................................................. 1
C. Epidemiologi .......................................................................................................... 5
D. Etiologi ................................................................................................................... 6
E. Tanda dan Gejala .................................................................................................. 7
F. Patofisiologi dan Clinical pathway ....................................................................... 7
G. Penatalaksanaan medis........................................................................................ 9
H. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sirkulasi .............................. 12
PENGKAJIA KEPERAWATAN........................................................................................ 21
ANALISIS DATA .............................................................................................................. 35
DIAGNOSIS KEPERAWATAN ........................................................................................ 37
PERENCANAAN KEPERAWATAN ................................................................................ 38
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN................................................................................ 45
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI .................................................................... 49

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi merupakan pemenuhan akan kebutuhan oksigen.

Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan
hidupnya, dan untuk aktifitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit
seseorang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak
yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Asmadi, 2008).
Keadaan normal manusia membutuhkan sekitar 300cc oksigen setiap hari (24 jam)
atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi juga berarti gabungan antara aktifitass
mekanisme yang berperan dalam proses suplai O2 ke seluruh tubuh dan pertukaran
dengan CO2. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhaan oksigenasi yaitu
saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Oksigen
adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen
ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas. (Wartonah
Tarwanto, 2006).

B. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

Bagian-bagian sistem pernafasan yaitu Hidung (Cavum nasi), faring, laring,
trakea, karina, bronchus principalis, bronchus lobaris, bronchus segmentalis,
bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratoryus, saccus alveolus, ductus alveolus
dan alveoli (Patwa & Shah, 2015).
a. Rongga Hidung (Cavum Nasalis)
Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis). Rongga
hidung berlapis selaput lendir, di dalamnya terdapat kelenjar minyak (kelenjar
sebasea) dan kelenjar keringat (kelenjar sudorifera). Selaput lendir berfungsi
menangkap benda asing yang masuk lewat saluran pernapasan. Selain itu,
terdapat juga rambut pendek dan tebal yang berfungsi menyaring partikel

1
 kotoran yang masuk bersama udara. Juga terdapat konka yang mempunyai
banyak kapiler darah yang berfungsi menghangatkan udara yang masuk. Di
sebelah belakang rongga hidung terhubung dengan nasofaring melalui dua
lubang yang disebut choanae. Pada permukaan rongga hidung terdapat rambut-
rambut halus dan selaput lendir yang berfungsi untuk menyaring udara yang
masuk ke dalam rongga hidung. (Patwa & Shah, 2015).
b. Faring (Tenggorokan)
Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan
2 saluran, yaitu saluran pernapasan (nasofarings) pada bagian depan dan saluran
pencernaan (orofarings) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring
(posterior) terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara (pita vocalis).
Masuknya udara melalui faring akan menyebabkan pita suara bergetar dan
terdengar sebagai suara. Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan
masuk ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat tersebut
sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita akan mengatur agar peristiwa
menelan, bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga
mengakibatkan gangguan kesehatan. Fungsi utama faring adalah menyediakan
saluran bagi udara yang keluar masuk dan juga sebagi jalan makanan dan
minuman yang ditelan, faring juga menyediakan ruang dengung(resonansi)
untuk suara percakapan (Patwa & Shah, 2015).
c. Batang tenggorokan (Trakea)
Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, terletak sebagian di
leher dan sebagian di rongga dada (torak). Dinding tenggorokan tipis dan kaku,
dikelilingi oleh 4 cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia.
Silia-silia ini berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran
pernapasan. Batang tenggorok (trakea) terletak di sebelah depan kerongkongan.
Di dalam rongga dada, batang tenggorok bercabang menjadi dua cabang
tenggorok (bronkus). Di dalam paru-paru, cabang tenggorok bercabang-cabang
lagi menjadi saluran yang sangat kecil disebut bronkiolus. Ujung bronkiolus
berupa gelembung kecil yang disebut gelembung paru-paru (alveolus) (Patwa &
Shah, 2015).

2
d. Pangkal tenggorokan (Laring)
Laring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang rawan. Laring
berada diantara orofaring dan trakea, didepan lariofaring. Salah satu tulang
rawan pada laring disebut epiglotis. Epiglotis terletak di ujung bagian pangkal
laring. Laring diselaputi oleh membrane mukosa yang terdiri dari epitel berlapis
pipih yang cukup tebal sehingga kuat untuk menahan getaran-getaran suara pada
laring. Fungsi utama laring adalah menghasilkan suara dan juga sebagai tempat
keluar masuknya udara.
Pangkal tenggorok disusun oleh beberapa tulang rawan yang membentuk
jakun. Pangkal tenggorok dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok
(epiglotis). Pada waktu menelan makanan, katup tersebut menutup pangkal
tenggorok dan pada waktu bernapas katu membuka. Pada pangkal tenggorok
terdapat selaput suara yang akan bergetar bila ada udara dari paru-paru, misalnya
pada waktu kita bicara (Patwa & Shah, 2015).
e. Cabang Batang Tenggorokan (Bronkus)
Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan
dan bronkus kiri. Struktur lapisan mukosa bronkus sama dengan trakea, hanya
tulang rawan bronkus bentuknya tidak teratur dan pada bagian bronkus yang
lebih besar cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan sempurna. Bronkus
bercabangcabang lagi menjadi bronkiolus. Batang tenggorokan bercabang
menjadi dua bronkus, yaitu bronkus sebelah kiri dan sebelah kanan. Kedua
bronkus menuju paru-paru, bronkus bercabang lagi menjadi bronkiolus. Bronkus
sebelah kanan(bronkus primer) bercabang menjadi tiga bronkus lobaris (bronkus
sekunder), sedangkan bronkus sebelah kiri bercabang menjadi dua bronkiolus.
Cabang-cabang yang paling kecil masuk ke dalam gelembung paru-paru atau
alveolus. Dinding alveolus mengandung kapiler darah, melalui kapiler-kapiler
darah dalam alveolus inilah oksigen dan udara berdifusi ke dalam darah. Fungsi
utama bronkus adalah menyediakan jalan bagi udara yang masuk dan keluar
paru-paru (Patwa & Shah, 2015).
f. Paru-paru (Pulmo)

3
 Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian samping
dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh diafragma yang
berotot kuat. Paruparu ada dua bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo dekster)
yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinister) yang terdiri atas 2
lobus. Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura. Selaput
bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru disebut pleura dalam (pleura
visceralis) dan selaput yang menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan
tulang rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis). Paru-paru tersusun oleh
bronkiolus, alveolus, jaringan elastik, dan pembuluh darah. Bronkiolus tidak
mempunyai tulang rawan,tetapi ronga bronkus masih bersilia dan dibagian
ujungnya mempunyai epitelium berbentuk kubus bersilia. Setiap bronkiolus
terminalis bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus respirasi, kemudian
menjadi duktus alveolaris.Pada dinding duktus alveolaris mangandung
gelembung-gelembung yang disebut alveolus (Patwa & Shah, 2015).
g. Alveolus
Kantong berdinding sangat tipis pada bronkioli terminalis. Tempat
terjadinya pertukaran oksigen dan karbondioksida antara darah dan udara yang
dihirup. Jumlahnya 200 - 500 juta. Bentuknya bulat poligonal, septa antar alveoli
disokong oleh serat kolagen, dan elastis halus (Kenedy, 2012)
Sel epitel terdiri sel alveolar gepeng ( sel alveolar tipe I ), sel alveolar besar ( sel
alveolar tipe II). Sel alveolar gepeng ( tipe I) jumlahnya hanya 10% , menempati
95% alveolar paru. Sel alveolar besar (tipe II) jumlahnya 12 %, menempati 5 %
alveolar. Sel alveolar gepeng terletak di dekat septa alveolar, bentuknya lebih
tebal, apikal bulat, ditutupi mikrovili pendek, permukaan licin, memilki badan
berlamel. Sel alveolar besar menghasilkan surfaktan pulmonar. Surfaktan ini
fungsinya untuk mengurangi kolaps alveoli pada akhir ekspirasi. Jaringan
diantara 2 lapis epitel disebut interstisial. Mengandung serat, sel septa
(fibroblas), sel mast, sedikit limfosit. Septa tipis diantara alveoli disebut pori
Kohn. Sel fagosit utama dari alveolar disebut makrofag alveolar. Pada perokok
sitoplasma sel ini terisi badan besar bermembran. Jumlah sel makrofag melebihi
jumlah sel lainnya (Kenedy, 2012).

4
C. Epidemiologi
Masalah oksigenasi dapat terjadi pada beberapa penyakit, seperti tuberkulosis,
kanker paru, asma, emfisema, pneumonia, laringitis, bronkitis, dan asfiksia. Berikut
merupakan bebrapa persebaran penyakit yang berkaitan dengan masalah
oksigenasi:
1. Kanker paru
Kanker paru merupakan penyebab utama keganasan di dunia, mencapai
hingga 13 persen dari semua diagnosis kanker. Selain itu, kanker paru juga
menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat kanker pada laki-laki.
DiAmerika Serikat, diperkirakan terdapat sekitar 213.380 kasus baru
dan160.390 kematian akibat kanker paru pada tahun 2007. Berdasarkan
laporan profil kanker WHO, kanker paru merupakan penyumbang
insidenskanker pada laki- laki tertinggi di Indonesia diikuti oleh kanker
kolorektal, prostat, hati, dan nasofaring; dan merupakan penyumbang kasus ke-
5 terbanyak pada perempuan setelah kanker payudara, serviks-uteri, kolorektal,
dan ovarium. Kanker paru merupakan penyebab pertama kematian akibat
kanker pada laki-laki (21.8%) dan penyebab kematian kedua akibat kanker
pada perempuan (9.1%) setelah kanker payudara (21.4%) (Kementrian
Kesehatan RI, 2017).
2. Tuberkulosis
Jumlah kasus baru TB di Indonesia sebanyak 420.994 kasus pada tahun
2017(data per 17 Mei 2018). Berdasarkan jenis kelamin, jumlah kasus baru
TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4 kali lebih besar dibandingkan pada
perempuan. Bahkan berdasarkan Survei Prevalensi Tuberkulosis prevalensi
pada laki-laki 3 kali lebih tinggi dibandingkan pada perempuan. Begitu juga
yang terjadi di negara-negara lain. Hal ini terjadi kemungkinan karena laki-laki
lebih terpapar pada fakto risiko TBC misalnya merokok dan kurangnya
ketidakpatuhan minum obat. Survei ini menemukan bahwa dari seluruh
partisipan laki-laki yang merokok sebanyak 68,5% dan hanya 3,7% partisipan
perempuan yang merokok (Kementrian Kesehatan RI, 2018)

5
 3. Asma
Saat ini penyakit asma masih menunjukkan prevalensi yang tinggi.
Berdasarkan data dari WHO (2002) dan GINA (2011), diseluruh dunia
diperkirakan terdapat 300 juta orang menderita asma dan tahun 2025
diperkirakan jumlah penderita asma mencapai 400 juta jiwa. Di Indonesia,
prevalensi rawat inap penderita asma berdasarkan umur pada tahun 2013
tertinggi pada umur 45-64 tahun yaitu sebesar 25,66% dan prevalensi terendah
usia 0-6 hari sebesar 0,10%. Sedangkan prevalensi asma rawat jalan
berdasarkan umur tertinggi pada umur 25-44 tahun yaitu sebesar 24,05% dan
prevalensi terendah usia 0-6 hari sebesar 0,13% (Kementrian Kesehatan RI,
2015)

D. Etiologi
Menurut Tarwanto (2006) gangguan kebutuhan oksigen dapat disebabkan
oleh beberapa faktor :
a. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran
pernafasan bagian atas
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis
seperti TBC paru.
b. Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang.
2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner

6
 4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala akibat adanya gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
antara lain bradipnea, dispnea, orthopnea, takipnea, fase ekspirasi memanjang,
penggunaan otot bantu pernapasan, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan
tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, pernapasan bibir, pernapasan cuping
hidung, pola napas abnormal (misal irama, frekuensi, kedalaman), diaphoresis,
gelisah, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia, iritabilitas, konfusi, pH arteri abnormal,
saat kepala bangun tidur, sianosis, somnolen, takikardia, warna kulit abnormal
(misal pucat, kehitaman), ketakutan, peningkatan frekuensi jantung, peningkatan
laju metabolisme, peningkatan PCO2, penurunan PO2, penurunan saturasi O2, batuk
yang tidak efektif, sulit berbicara, mata terbuka lebar, penurunan buryi npas,
sputum dalam jumlah yang berlebihan, terdapat suara napas tambahan (NANDA,
2018).

F. Patofisiologi dan Clinical pathway

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses perpindahan jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda
asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen
dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan gangguan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada
transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Smeltzer & Bare,
2001).

7
 Clinical Pathway

Rokok PPOK

Alergen Infeksi Nutrisi kurang

Fungsi Alveolar
terganggu anemia
Fungsi Pernafasan terganggu Merokok

Ventilasi Obstruksi jalan nafas/ pengeluaran Perubahan volume sekuncup

serta kontraktilitas jantung Penyempitan pembuluh
pernafasan mukus yang banyak
darah akibat plak

Exercise
Hipoventilasi /
Ketidakefektifan Terganggunya difusi pertukaran
Hiperventilasi Darah tidak mampu
bersihan jalan O2 dan CO2 di alveolus
mengikat O2 secara adekuat
napas
Metabolisme
meningkat Peningkatan
kebutuhan O2 Takipneu /
bradipneu Anemia
Gangguan
pertukaran gas

Cemas Ketidakfektifan Keletihan

pola napas

8 Intoleransi aktivitas
G. Penatalaksanaan medis
Pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik:
a. Sistem aliran rendah
Teknik sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara
ruangan. Teknik ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe
pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2 sistem aliran rendah
ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernafas
dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml
dengan kecepatan pernafasan 16 – 20 kali permenit (Harahap, 2005). Yang
termasuk dalam sistem aliran rendah yaitu kataeter nasal, kanula nasal, sungkup
muka sederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing, sungkup muka
dengan kantong non rebreathing.
1) Kanul nasal
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan Pemberian
O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan
kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah
ditolerir klien. Kerugian tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%,
suplai O2berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena
kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lender (Harahap, 2005).

Sumber: www.medicalogy.com Sumber: www.alomedica.com

Gambar 1. kanul nasal

9
2) Sungkup muka sederhana
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 5-8. Keuntungan konsentrasi
O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, system
humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar,
dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian Tidak dapat
memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan
CO2 jika aliran rendah (Harahap, 2005).

Sumber: www.medikal warehouse.com

Gambar 2. sungkup muka sederhana

3) Sungkup muka dengan kantong rebreathing

Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan Konsentrasi
O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput
lender. Kerugian Tidak dapat memberikan O2 konsentrasi rendah, jika aliran
lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong O2 bisa
terlipat (Harahap, 2005).
4) Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan konsentrasi
O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput
lendir. Kerugian kantong O2 bisa terlipat (Harahap, 2005).

10
 Sumber: www.medikalequipment.com Sumbe: www.fotosearch.com

Gambar 3. sungkup muka dengan kantong non rebreathing

b. Sistem aliran tinggi

Suatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi
oleh tipe pernafasan, sehingga dengan teknik ini dapat menambahkan konsentrasi
O2 yang lebih tepat dan teratur. Adapun contoh teknik sistem aliran tinggi yaitu
sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang
dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup kemudian dihimpit untuk mengatur
suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibat udara luar dapat diisap dan aliran
udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini ± 4–14 L/mnt dan
konsentrasi 30 – 55% (Harahap, 2005).
Keuntungan: Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada
alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan
kelembapan gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2 (Harahap,
2005).
Kerugian: Kerugian sistem ini hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada
aliran rendah.

11
H. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sirkulasi
1. Pengkajian:
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis
Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus
Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat medis
b. TTV
Perhatikan suhu klien dari rentang normal hingga hiperpirexia. Perhatikan nadi
klien apakah normal, takikardi, atau bradikardi. Pernapasan klien dengan
gangguan oksigenasi akan cepat, tentukan juga iramanya, kedalamannya
c. Pemeriksaan Paru Posterior
1) Posisi pasien duduk/berdiri/berbaring jika memungkinkan. Inspeksi
kesimetrisan paru
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau
huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri
3) Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis 3-4 jari dari pundak
sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup
4) Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler,
bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi,
krekles
d. Pemeriksaan Paru Lateral
1) Inspeksi kesimetrisan paru
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau
huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri
3) Perkusi dari puncak paru ke bawah, catat suara perkusi:
sonor/hipersonor/redup
4) Auskultasi buyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler,
bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi,
krekles
e. Pemeriksaan Paru Anterior

12
 1) Minta pasien posisi supine/duduk. Inspeksi kesimetrisan paru
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf
yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri
3) Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke
prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran
kedua ibu jari
4) Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak
sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup
5) Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler,
bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi,
krekles

2. Diagnosa Keperawatan sesuai NANDA (2015)

1) Ketidakefetifan bersihan jalan napas (00031)
Definisi:
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk
mempertahankan bersihan jalan napas
Berhubungan dengan:
Lingkungan
- Perokok
- Perokok pasif
- Terpajan asap
Obstruksi jalan napas
- Adanya jalan napas buatan - Mucus berlebihan
- Benda asing dalam jalan napas - Penyakit paru obstruksi kronis
- Eksudat dalam alveoli - Sekresi yang tertahan
- Hiperplasia pada dinding bronkus - Spasme jalan napas
Fisiologis
- Asma - Infeksi
- Disfungsi neuromuskular - Jalan napas alergik
Batasan karakteristik

13
 - Batuk yang tidak efektif - Perubahan frekuensi napas
- Dispnea - Perubahan pola napas
- Gelisah - Sianosis
- Kesulitas verbalisasi - Suara napas tambahan
- Sputum dalam jumlah yang berlebih - Tidak ada batuk
- Mata terbuka lebar - Ortopnea
- Penurunan bunyi napas

2) Ketidakefektifan pola napas (00032)

Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
Berhubungan dengan:
- Ansietas - Cidera medula spinalis
- Deformitas dinding dada - Deformitas tulang
- Disfungsi neuromuskular - Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neurologis (misal EEG positif, trauma kepala, gangguan kejang)
- Hiperventilasi - Imaturitas neurologis
- Keletihan - Keletihan otot pernapasan
- Nyeri - Obesitas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
- Sindrom hipoventilasi.

Batasan karakteristik:
- Bradipnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Penurunan tekanan inspirasi
- Pernapasan bibir
- Perubahan ekskursi dada
- Takipnea
- Dispnea
- Ortopnea
- Penggunaan posisi tiga titik
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Pernapasan cuping hidung
- Pola napas abnormal

14
3) Gangguan pertukaran gas (00030)
Definisi:
Kelebihan atau deficit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada
membrane alveolar-kapiler
Berhubungan dengan:
- Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
- Perubahan membrane alveolar-kapiler
Batasan karakteristik:
- Diaforesis - Dispnea
- Gangguan penglihatan - Gas darah arteri abnormal
- Gelisah - Hiperkapnia
- Hipoksemia - Hipoksia
- Iritabilitas - Konfusi
- Napas cuping hidung - Penurunan karbon dioksida
- pH ateri abnormal - Pola pernapasan abnormal
- Sakit kepala saat bangun - Sianosis
- Somnolen - Takikardi
- Warna kulit abnormal

4) Perencanaan/nursing care plant

N NO
NOC NIC
O DX
1. I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan
jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang Napas (3140)
efektif, dengan kriteria hasil: 1) Buka jalan
napas pasien
Respiratory Status: Airway patency
2) Posisikan pasien
N Tujuan untuk
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 memaksimalkan
1. Pengeluaran sputum ventilasi.
pada jalan napas 3) Identifikasi
(041020) Pasien untuk

15
 2. Irama napas sesuai perlunya
yang diharapkan pemasangan alat
(041005) jalan napas
3. Frekuensi buatan
pernapasan sesuai 4) Keluarkan
yang diharapkan secret dengan
(041004) suction
5) Auskultasi suara
Keterangan: napas, catat bila
1. Keluhan ekstrim ada suara napas
2. Keluhan berat tambahan
3. Keluhan sedang 6) Monitor rata-
4. Keluhan ringan rata respirasi
5. Tidak ada keluhan setiap
pergantian shift
dan setelah
dilakuakan
tidakan suction
b. Suksion Jalan
Napas (3160)
1) Auskultasi jalan
napas sebelum
dan sesudah
suction
2) Informasikan
keluarga tentang
prosedur suction
3) Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakheal
4) Hentikan
suksion dan
berikan oksigen
bila Pasien
menunjukkan
bradikardi
peningkatan
saturasi oksigen
5) Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan.
6) Jelaskan pada
pasien dan
keluarga tentang

16
 penggunaan
peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi.
2. II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan
jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan kriteria Napas (3140)
hasil: 1) Buka jalan
napas Pasien
2) Posisikan
Respiratory Status: Ventilation Pasien untuk
N Tujuan memaksimalkan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 ventilasi.
1. Auskultasi suara 3) Identifikasi
napas sesuai Pasien untuk
2. Bernapas mudah perlunya
3. Tidak didapatkan pemasangan alat
penggunaan otot jalan napas
tambahan buatan
4) Keluarkan
Vital sign Status secret dengan
N Tujuan suction
Indikator Awal 5) Auskultasi suara
o 1 2 3 4 5
1. Tanda Tanda vital napas, catat bila
dalam rentang ada suara napas
normal (tekanan tambahan
darah, nadi, 6) Monitor
pernafasan) penggunaan otot
bantu
Keterangan:
pernapasan
1. Keluhan ekstrim 7) Monitor rata-
2. Keluhan berat rata respirasi
3. Keluhan sedang setiap
4. Keluhan ringan pergantian shift
5. Tidak ada keluhan dan setelah
dilakuakan
tidakan suction

Monitot tanda-tanda
vital (6680)
1) Observasi
adanya tanda
tanda
hipoventilasi
2) Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi

17
 3) Monitor vital
sign
4) Monitor pola
nafas
3. III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1) Posisikan
jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan pasien untuk
kriteria hasil: memaksimalkan
Respiratory Status : Gas exchange
ventilasi
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation 2) Pasang mayo
Vital Sign Status bila perlu
N Tujuan 3) Lakukan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 fisioterapi dada
1. Mendemonstrasikan jika perlu
peningkatan 4) Keluarkan
ventilasi dan sekret dengan
oksigenasi yang
batuk atau
adekuat
2. Memelihara suction
kebersihan paru paru 5) Auskultasi
dan bebas dari tanda suara nafas,
tanda distress catat adanya
pernafasan suara tambahan
3. Mendemonstrasikan 6) Atur intake
batuk efektif dan
untuk cairan
suara nafas yang
bersih, tidak ada mengoptimalka
sianosis dan n
dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan 7) Monitor
sputum, mampu respirasi dan
bernafas dengan status O2
mudah, tidak a a
8) Catat
pursed lips)
4. AGD dalam batas pergerakan
normal dada,amati
5. Status neurologis kesimetrisan,
dalam batas normal penggunaan
Keterangan: otot tambahan,
1. Keluhan ekstrim retraksi otot
2. Keluhan berat supraclavicular
3. Keluhan sedang
dan intercostal
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan 9) Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
10) Monitor
TTV, AGD,

18
 elektrolit dan
ststus mental
11) Observasi
sianosis
khususnya
membran
mukosa

19
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., dan Wagner, C.M. 2017.
Nursing Intervention Classification (NIC), 6th edition.United Kingdom:
Mosby.

Harahap. 2005. Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan

Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.

Hidayat, A. A. A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Kementrian Kesehatan RI. 2017. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran:

Kanker Paru. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI. 2015. Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan
RI: You Can Control Your Asthma. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI. 2018. Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan
RI: Tuberculosis. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Kennedy, J. (2012). Clinical Anatomy Series‐ Lower Respiratory Tract Anatomy.

Scottish Universities Medical Journal., 1(2), pp.174‐179.

Maranata, Daniel,. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010. Surabaya:
Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair-RSUD Dr. Soetomo.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., dan Swanson, E. 2017. Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th edition.United Kingdom: Mosby.

Nanda International 2015. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta:

EGC.

Setiawati, Santun. 2007. Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta

: Trans Info Medika.

Patwa, A. and Shah, A. (2015). Anatomy and physiology of respiratory system

relevant to anaesthesia. Indian Journal of Anaesthesia, 59(9), p.533.

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Edisi Ke-3. Jakarta: Salemba Medika

20
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ajib Dwi Santoso, S.Kep

NIM : 192311101146

Tempat Pengkajian : Ruang Teratai RS. Tk. III Baladhika Husada

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Tn. B No. RM : 0926xx

Umur : 40 Tahun Pekerjaan : Buruh Tani

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Tanggal MRS : 15-09-2019 Jam : 20.18

Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 16-09-2019 Jam : 14.30

Alamat : Desa. Mulyorejo Kec. Silo Sumber Informasi : Klien, keluarga klien,
Kab. Jember dan hasil laboraturium

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ca Paru

2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang:

21
 Klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk dan kesulitan mengeluarkan sekret sejak 2
bulan lalu, 1 minggu ini terasa memberat, dan kondisinya semakin menurun. Kemudian
klien pada tanggal 13 September 2019 memutuskan untuk opname dirumah sakit dr.
Soebandi kemudian dirujuk menuju Rumah sakit Baladhika Husada pada tanggal 15
September 2019 dan dirawat di Ruang Teratai 4 B.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak memiliki alergi pada obat, makanan, plester, atau yang lainnya

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Klien tidak memiliki alergi pada obat, makanan, plester, atau yang lainnya

c. Imunisasi:
Klien mengatakan lupa sudah di imunisasi apa belum

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Klien mengatakan makan sehari 3 kali. Klien tidak pernah berolahraga, klien merokok,
dan sering begadang

e. Obat-obat yang digunakan:

Bodrex, paramex, dsb

5. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada

Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah
//
: Cerai

: Anak kandung

: Anak angkat

: Anak kembar

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

22
III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan penting sekali menjaga dan memelihara kesehatan. Menurut klien
sakit itu sangat tidak enak sekali. Keluarga klien juga mengatakan Apabila ada salah
seorang anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Tn. D dan keluarga baik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry :
TB : 160 cm
BB : 45 kg
IMT : BB/TB2 = 45/(1,60)2 = 17,6
Interpretasi : IMT klien kurang ideal karena dibawah rentang 18,5-22,9 IMT ideal.

Biomedical sign :

Hemoglobin : 11,5 g/dL (N: 12,4-17,7 g/dL)

Leukosit : 10,090 g/dL (N: 4,3-10,3 g/dL)

Trombosit : 267.000 /ul (N: 150.000-450.000 /ul)

Eritrosit : 4,39 juta/ul (N: 4.5-5.5 juta/ul)

MCV : 78,8 fl (N: 80-100 fl)

MCH : 26,3 gr/dL (N: 26-36 gr/dL)

MCHC : 33,4 gr/dL (N: 32-37 gr/dL)

RDW : 15,8 % (N: 12-15%)

Interpretasi : Nilai MCV klien kurang dan nilai RDW diatas rentang normal

Clinical Sign :

Turgor normal, klien tampak pucat dan lemas.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi Makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi makan 1 piring / makan 3-5 sendok/ makan

23
 Varian makanan Nasi putih dan lauk pauk Nasi putih dan lauk pauk
Nafsu makan Baik Kurang nafsu makan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 5 kali sehari 2-3 kali sehari
Jumlah +/- 1.500 cc +/- 500 cc
Warna Kekuningan Kuning pekat
Bau Tidak berbau Tidak berbau
Karakter Encer Sedikit pekat
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Pispot
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi: Terdapat penurunan pola eliminasi

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2 kali sehari Belum BAB sama sekali
Jumlah Cukup banyak
Warna Kuning kecoklatan
Bau Bau
Karakter Sedikit padat
Alat bantu Tidak ada
Kemandirian Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Balance cairan :
Total cairan masuk :
Air minum : 1000cc
Infus : 1500cc
Obat injeksi : 100 cc
————————————–+
2600 cc

Total cairan keluar :

Urine : 1x Kg BB x 24 jam = 1 x 45x24 = 1080 cc
IWL : 15cc x 45kg / 24 = 28, 12x 24 jam = 675
————————————– +
1755 cc
Maka balance cairan Tn. X dalam 24 jam : intake cairan – output cairan
2600cc – 1755cc = 845 cc

24
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum x

Toileting x

Berpakaian x

Mobilitas di tempat tidur x

Berpindah x

Ambulasi / ROM x

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri

Status Oksigenasi :
Status oksigenasi klien kurang baik ditandai dengan RR klien cepat, klien mendapatkan
terapi oksigen dan terpasang simple mask.

Fungsi kardiovaskuler :
Fungsi Kardiovaskuler klien baik dan terlihat heart rate yang normal saat di observasi

Terapi oksigen :
Klien menggunakan terapi oksigen dan terpasang simple mask, klien juga diberikan
terapi nebulizer.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 5-7 jam 3-4 jam
Gangguan tidur Sering terbangun Sesak nafas
Keadaan bangun Kepala pusing Badan lemas
tidur
Lain-lain

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Kondisi kognitif dan perceptual klien baik dibuktikan
dengan klien mampu menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan saat pengkajian

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi dan keadaan indera klien normal

25
 Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indera klien normal.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien mengatakan kalau dirinya sudah cukup tua, dan posisinya sebagai kepala rumah
tangga seharusnya dia bekerja dan tidak sakit.
Ideal diri :
Klien ingin segera sembuh dan segera beraktivitas normal kembali.
Harga diri :
Klien mengatakan masih mempunyai harga diri
Peran Diri :
Klien sebagai kepala rumah tangga ingin segera sembuh dan kembali bekerja untuk
menafkahi keluarga.
Identitas Diri :
Klien mengatakan kalau dirinya mempunyai nama B. Dari berusia 40 tahun, berjenis
kelamin laki-laki, bertempat tinggal di daerah Silo Kabupaten Jember
Interpretasi : Pola persepsi diri klien baik

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas:
Klien sudah menikah dan memiliki 2 anak.
Fungsi reproduksi:
Baik, ditadi klien sudah memiliki keturunan
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi klien baik

9. Pola peran & hubungan

Menurut klien, pola peran klien baik dikeluarganya. Pola hubungan klien juga baik
dengan anggota dalam keluarga maupun tetangga dan orang-orang di lingkungan
sekitarnya
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan klien baik

10. Pola manajemen koping-stress

Klien mengatakan ketika stress klien lebih memilih untuk tidur dan istirahat sejenak
agar fikirannya kembali tenang.
Interpretasi : Pola manajemen koping stress klien baik.

11. Sistem nilai & keyakinan

Klien mengatakan memang sakitnya ini ini disebabkan oleh dirinya sendiri yang
kurang menjaga kesehatan
Interpretasi :
Sistem dan nilai keyakinan klien baik.

26
IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

Kesadaran klien komposmentis (GCS: 4-5-6), klien terlihat pucat dan tampak lemah

Tanda vital:

- Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg

- Nadi : 84 X/mnt
- RR :26 X/mnt
- Suhu : 36 C

Interpretasi :

Klien mengalami Takipneu

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Rambut Pendek, Hitam, Bersih, Lesi (-).
Palpasi : Benjolan (-), Nyeri (-)
2. Mata
Inspeksi: Alis mata, kelopak mata, konjungtiva tidak anemis, sclera
Palpasi: Nyeri (-

3. Telinga
Inspeksi: Secret, serumen, benda asing, membrane timpani dbn
Palpasi: Benjolan (-), nyeri (-)
4. Hidung
Inspeksi: Secret, bau, obstruksi tidak ada, terpasang simple mask
Palpasi: Benjolan (-), luka (-)
5. Mulut
Inspeksi: Kebersihan rongga mulut kurang terjaga, tampak banyak mukus di dalam
mulut.
Palpasi: Benjolan (-), luka (-)
6. Leher
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Benjolan (-), luka (-)
7. Dada
Inspeksi: Simetris, pernafasan abdominal thorakal, suara nafas vesikuler
Palpasi: Nyeri dada (-)
8. Abdomen
Inspeksi: Simetris tidak ada kelainan pada kulit abdomen.
Palpasi: Nyeri (-)
Perkusi: -
Auskultasi: Bising usus (+)
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji

27
 10. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Tidak ada kelainan kongenital, klien lemah kesulitan menggerakkan bagian
ekstremitas atasnya
Ekstremitas bawah:
Tidak ada kelainan kongenital, klien lemah kesulitan menggerakkan bagian
ekstremitas atasnyaKulit dan kuku
Kulit
Tidak ada luka atau lesi
Kuku
Kuku klien panjang
11. Keadaan lokal
Klien tampak lemas dan pucat

V. Terapi

Tanggal : 16 September 2019 Jam : 17.00 WIB

Jenis Nama Terapi Dosis Rute Keterangan

Oksigen Simple mask 5 Lpm respirasi

injeksi Ceftriaxon 2x1 gr IV

Injeksi Methyl 2x62,5 mg IV

prednisolone

Nebul Combivent 1 vial/ 8 jam respirasi

Pulmicort 1 vial/ 8 jam

Per-oral Codein 3x20 mg oral

28
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Kontra Indikasi

1. Ceftriaxone Farmakodinamik 2x1 gr Otot dan Indikasi: Bengkak, nyeri, dan

pembuluh kemerahan di
Ceftriaxone bekerja membunuh darah vena Pasien yang tempat suntikan
bakteri dengan menginhibisi sintesis mengalami
dinding sel bakteri. Ceftriaxone infeksi bakteri Reaksi alergi
memiliki cincin beta laktam yang
menyerupai struktur asam amino D- Kontraindikasi: Mual atau muntah
alanyl-D-alanine yang digunakan Individu yang Sakit perut
untuk membuat peptidoglikan. memiliki riwayat
Tautan silang peptidoglikan hipersensitivitas Sakit kepala atau
dikatalisasi oleh enzim terhadap obat ini pusing
transpeptidase yang merupakan atau obat
Penicillin-Binding Proteins (PBP). Lidah sakit atau
golongan bengkak
Farmakokinetik Ceftriaxone injeksi sefalosporin
memiliki absorpsi yang baik dan lainnya. Berkeringat
distribusi yang luas. Ceftriaxone Ceftriaxone juga Vagina gatal atau
didistribusikan dengan baik ke kontraindikasi mengeluarkan
dalam cairan dan jaringan tubuh. pada bayi cairan
Sebanyak 85-95% berikatan dengan prematur
protein plasma. Volume distribusi berusia koreksi <
berkisar antara 5,8-13,5 l. Obat ini 41 minggu, atau
dapat melewati sawar darah otak > 41 minggu
dan mencapai konsentrasi terapeutik dengan ikterus,
pada cairan serebrospinal.
Ceftriaxone ditemukan dapat
melewati plasenta dan ASI dalam
29
 konsentrasi yang rendah. Ceftriaxone hipoalbuminemi
di metebolisme di dalam hati. a, atau asidosis.

2 Methylprednisolo Farmakodinamik 2x62,5 mg intraartikular, Indikasi: Efek samping

ne intralesi, methylprednisolone
Methylprednisolone menghambat intramuskular, Methylprednisol yaitu nyeri kepala
kaskade respon imun awal dalam one sering
respon inflamasi serta menginisiasi digunakan pada Mual dan muntah

30
 resolusi dari proses inflamasi intravena, penyakit Kenaikan berat
tersebut. Dalam fase akut, ataupun oral autoimun, reaksi badan
methylprednisolone menginhibisi alergi, dan
vasodilatasi dan permeabilitas eksaserbasi akut Rasa bingung dan
vaskular sehingga menurunkan inflamasi seperti gelisah
emigrasi leukosit ke jaringan. pada rheumatoid Bengkak pada
arthritis, gout pergelangan kaki,
Farmakokinetik arthritis, dan kaki, maupun
Methylprednisolone oral diabsorpsi multipel tangan
dengan cepat, dalam onset 1-2 jam sklerosis
sudah mencapai puncak, dan Gangguan pada
Kontraindikasi: kulit seperti jerawat
bertahan selama 30-36 jam.
Pemberian secara intramuskular Methylprednisol dan kulit rapuh
mencapai puncak dalam 4-8 hari dan one Rasa haus
bertahan selama 1-4 minggu. kontraindikasi berlebihan
Pemberian intraartikular mencapai pada berbagai
puncak dalam 1 minggu dan keadaan seperti Infeksi
bertahan selama 1-5 minggu. adanya riwayat
Methylprednisolone dimetabolisme hipersensitivitas Tekanan darah
secara ekstensif di liver menjadi terhadap obat ini tinggi
glukuronida inaktif dan metabolit atau Kelemahan otot
sulfat. Metabolit inaktif dan sebagian komponennya,
kecil obat dalam bentuk tidak diubah serta pada Depresi
diekskresikan melalui ginjal. pasien dengan
Sebagian kecil diekskresikan dalam infeksi fungal
feses sistemik.

3 Codein Farmakodiamik: 3x20 Mg Oral, Indikasi : Efek samping

intramuscular, umum yang terkait
Pembahasan aspek farmakodinamik Nyeri ringan dengan penggunaan
intravena
codeine tak dapat dilepaskan dari sampai sedang kodein termasuk
mekanisme kerja reseptor opiat. kantuk dan

31
Telah jamak diketahui bahwa Kontraindikasi: sembelit . Yang
reseptor opiat merupakan reseptor lebih jarang adalah
yang berikatan dengan protein G Depresi gatal , mual ,
dan berfungsi sebagai pengatur pernafasan akut, muntah , mulut
transmisi sinaptik melalui protein G alkoholisme akut, kering , miosis ,
yang kemudian akan mengaktifkan peninggian hipotensi ortostatik
protein efektor. Ikatan antara tekanan otak atau , retensi urin ,
senyawa opiat ke reseptor akan cedera kepala euforia , dan
memicu pertukaran guanosin disforia
trifosfat (GTP) dengan guanosin
difosfat (GDP). Pembentukan GTP
menghambat aktivitas adenilat
siklase sehingga menurunkan kadar
cAMP intraseluler. Hal ini
menyebabkan inhibisi berbagai
neurotransmiter nosiseptif seperti
senyawa P, GABA, dopamin,
asetilkolin, dan noradrenalin. Ikatan
opiat terhadap reseptor juga turut
menghambat pelepasan vasopresin,
somatostatin, insulin, dan glukagon.
Pada saat yang bersamaan, senyawa
opiat menutup kanal kalsium tipe N
dan membuka kanal kalium.
Masuknya kalium ke kompartemen
intraseluler tersebut menyebabkan
hiperpolarisasi dan penurunan
eksitabilitas saraf.

Farmakokinetik

Morfin tidak dapat menembus kulit

utuh/ tetapi dapat diabsorpsi
32
melalui kulitluka Morfin juga dapat
menembus mukosa. Dengan kedua
cara pemberian ini absorpsi morfin
kecil sekali. Morfin dapat diabsorpsi
usus atau tetapi efek analgesi)
setelah pemberian oral jauh lebih
rendah daripada efek analgesi yang
timbul setelah pemberian parenteral
dengan dosis yang sama. Mula kerja
semua alkaloid opioidsetelah
suntikan sama cepat sedangkan
setelah suntikan subkutan absorpsi
berbagaialkaloid opioid berbeda-
beda setelah pemberian dosis
tunggal sebagian jenis morfin
mengalami konyugasi dengan asam
glukuronat di hepar. sebagian
dikeluarkan dalam bentuk bebas
tidak diketahui nasibnya.

33
VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Tidak diketahui

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Tidak diketahui

Senin, 16 September 2019

Pengambil Data,

(Ajib Dwi Santoso)

NIM. 192311101146

34
 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 16 September 2019/11.00 WIB

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &

Nama
ETIOLOGI

1. DS: Klien mengatakan mengalami sesak Ca Paru Gangguan pertukaran A

nafas. gas

DO:
Ketidak seimbangan
-Klien menggunakan terapi oksigen dan ventilasi-perfusi
terpasang simple mask

- Klien tampak lemah dan pucat

TTV:
Takipneu
- RR: 26 X/mnt
- Takipneu

Gangguan pertukaran
gas

2. DS: Klien mengatakan mengalami sesak Ca Paru Ketidakefektifan pola A

nafas. nafas

DO:
Hiperventilasi
-Klien menggunakan terapi oksigen dan
terpasang simple mask

- Klien tampak lemah dan pucat Takipneu

TTV:
Ketidakefektifan pola
- RR:26 X/mnt
nafas

3. DS: Klien mengatakan mengalami sesak Ca Paru Ketidakefektifan A

nafas dan batuk-batuk serta kesulitan bersihan jalan nafas
mengeluarkan sekret

DO: penumpukan secret

dan mukus

35
 -Klien menggunakan terapi oksigen dan Perubahan Frekuensi
terpasang simple mask nafas

- Penumpukan mukus di dalam rongga

mulut
Takipneu
- Klien mendapatkan terapi nebulizer

TTV:

- RR:26 X/mnt
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

4 DS: Klien mengatakan saat malam Ca Paru Insomnia

dirinya susah tidur dikarenakan sesak
nafas
Hiperventilasi

DO:

- Klien mendapatkan terapi oksigen Gangguan status

kesehatan
- Klien terpasang simple mask

- Klien tampak lemas.

Ketidaknyamanan fisik
TTV:

RR:25 X/mnt
Insomnia

5 DS: Klien mengatakan mengalami sesak Ca Paru Intoleransi aktivitas A

nafas dan badan terasa lemas sehingga
tidak mampu untuk beraktivitas

DO: Takipneu

- Klien hanya berada ditempat tidur

- Klien tampak lemas. Ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan
- Pengkajian ADL menunjukkan dua oksigen
indikator yaitu berpindah dan ambulasi
mengalami ketergantungan total dan
indikator makan, berpakaian, toileting Keletihan
membutuhkan bantuan.

TTV:
Intoleransi aktivitas
RR:26 X/mnt

36
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Paraf
perumusan

1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 16 September A

ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai dengan klien 2019
mengeluh sesak nafas, menggunakan terapi oksigen.
(00030)

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan 16 September A

hiperventilasi ditandai dengan RR 26 kali/menit. (0032) 2019

3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan 16 September A

penumpukan mukus dan secret di dalam mulut di tandai 2019
dengan perubahan frekuensi pola nafas (0031)

4 Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik 16 September A

ditandai dengan gangguan status kesehatan atau sesak nafas 2019
(0095)

5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 16 September A

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen ditandai 2019
dengan keletihan (0092)

37
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam : 16 September 2019/13.00 WIB

PARAF
DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
KEPERAWATAN
NAMA

1 Gangguan Tujuan: 3140 Manajemen Jalan nafas A

pertukaran gas 1. Posisikan klien untuk
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam klien gangguan memaksimalkan ventilasi Ajib
(00030)
pertukaran gas pada klien dapat teratasi 2. Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial untuk
Kriteria Hasil:
memasukkan alat dan membuka
0415. Status Pernafasan: Pertukaran Gas jalan nafas
3. Motivasi klien untuk bernafas dalam
dan pelan
Tujuan 4. Auskultasi suara nafas, catat area
No Indikator Awal yang ventilasinya menurun atau
1 2 3 4 5 tidak ada dan adanya suara
tambahan
1. Saturasi oksigen 2 V 5. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi sebagaimana mestinya
2. Keseimbangan ventilasi dan 2 V 3320 Terapi Oksigen
perfusi 1. Bersihkan mulut dan hidung
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Keterangan: 3. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem
1. Deviasi berat dari kisaran normal humidifier
2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal 4. Berikan oksigen tambahan seperti
38
 3. Deviasi sedang dari kisaran normal yang diperintahkan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Monitor alat pemberian oksigen
5. Tidak ada deviasi 6. Monitor efektifitas terapi oksigen
dengan tepat
Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5

1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

Keterangan:

- Sangan berat
- Berat
- Cukup
- Ringan
- Tidak ada

39
2. Ketidakefektifan Tujuan: 3140. Manajemen Jalan nafas A
pola nafas 1. Posisikan klien untuk
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam ketidakefektifan pola memaksimalkan ventilasi Ajib
(0032)
nafas pada klien dapat teratasi 2. Motivasi klien untuk bernafas dalam
dan pelan
Kriteria Hasil:
3. Monitor status pernafasan dan
0451 Status pernafasan oksigenasi sebagaimana mestinya
3320. Terapi Oksigen
Tujuan 1. Bersihkan mulut hidung dan sekresi
No Indikator Awal trakea dengan tepat
1 2 3 4 5 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Siapkan peralatan oksigen dan
1. Frekuensi Pernafasan 2 V berikan melalui system humidifier
4. Berikan oksigen tambahan seperti
2. Irama pernafasan 2 V yang diperintahkan
5. Monitor alat pemberian oksigen
3 Kedalaman inspirasi 2 v 6. Monitor efektifitas terapi oksigen
dengan tepat
Keterangan:

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5

40
 1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

4. Batuk 2 v

5. Akumulasi sputum 3 v

Keterangan:

- Sangan berat
- Berat
- Cukup
- Ringan
- Tidak ada

3. Ketidakefektifan Tujuan: 3140. Manajemen Jalan Nafas A

bersihan jalan 1. Instruksikan klien bagaimana agar
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam ketidakefektifan 41yst melakukan batuk efektif Ajib
nafas (0031)
bersiha nafas pada klien dapat teratasi
2. Kolaborasi pemberian
Kriteria Hasil: bronkodilator sebagaimana
mestinya
0451 Status pernafasan 3. Berikan bantuan terapi nafas
(nebulizer) jika diperlukan
Tujuan
4. Posisikan klien untuk meringankan
No Indikator Awal sesak nafas
1 2 3 4 5 3320. Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut hidung dan sekresi
trakea dengan tepat

41
 1. Frekuensi Pernafasan 2 v 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Siapkan peralatan oksigen dan
2. Irama pernafasan 2 V berikan melalui 42ystem
humidifier
3. Kedalaman inspirasi 2 v 4. Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
4. Kemampuan untuk 1 v 5. Monitor alat pemberian oksigen
mengeluarkan sekret 6. Monitor efektifitas terapi oksigen
dengan tepat
Keterangan:

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

4 Insomnia Tujuan: 18 Terapi relaksasi A

(0095) 1. Gambarkan rasionalisasi dan
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam masalah insomnia pada manfaat relaksasi serta jenis Ajib
klien dapat teratasi relaksasi yang tersedia (misalnya
bernafas dalam)
2. Tentukan apakah ada intervensi
relaksasi dimasa lalu yang sudah
Tujuan memberikan manfaat
No Indikator Awal 3. Dorong klien untuk mengambil
1 2 3 4 5 posisi yang nyaman.
4. Dapatkan perilaku yang
1. Jam tidur 2 v menunjukkan terjadinya relaksasi,
misalnya bernafas dalam, menguap,

42
 2. Kualitas tidur 2 V pernafasan perut, atau bayangan
yang menenangkan
3. Efisiensi tidur 2 v 5. Tunjukkan dan praktikkan teknik
relaksasi pada klien
6. Dorong klien untuk mengulang
4. Perasaan segar setelah tidur 1 v praktik teknik relaksasi, jika
memungkinkan
Kriteria Hasil:

0004 Tidur

Keterangan:

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Intoleransi Tujuan: 180 Majemen Energi

Aktivitas (0092) 1. Kaji status fisiologis klien yang
5. Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam masalah intoleransi menyebabkan kelelahan sesuai
aktivitas pada klien dapat teratasi dengan konteks usia dan
perkembangan
Kriteria Hasil: 2. Anjurkan klien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
0005 Toleransi terhadap aktivitas keterbatasan yang dialami
3. Monitor/catat waktu dan lama
istirahat/tidur klien
4. Monitor sistem kardiorespirasi
klien selama kegiatan (misalnya.,
takikardia, disritmia yang lain,
dyspnea, diaphoresis, pucat,
tekanan hemodinamik, frekuensi

43
 Tujuan pernafasan)
No Indikator Awal 5. Bantu klien untuk duduk
1 2 3 4 5 disamping tempat tidur, jika klien
tidak memungkinkan untuk
berpindah atau berjalan
1. Saturasi oksigen ketika 2 v 6. Anjurkan aktivitas fisik
beraktivitas (misalnya, ambulasi, ADL) sesuai
dengan kemampuan (energi)
klien
2. Frekuensi pernafasan ketika 2 V
beraktivitas

3. Kemudahan bernafas ketika 2 v

beraktivitas

Keterangan:

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

44
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama

1 1 17-09-19 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi 1. Terdapat tanda-tanda klien A

klien hiperventilasi atau takipneu
20.30WIB
2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi 2. Sesak nafas klien berkurang
Nebulizer + Combiven dan pulmicort 3. Terapi oksigen efektif membantu klien
3. Memonitor efektifitas terapi oksigen dengan dalam mengatasi hiperventilasi klien.
tepat

2 22.00WIB 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 1. Klien diposisikan semi fowler dan klien A
ventilasi merasa sedikit lebih mudah untuk
2. Memotivasi klien untuk bernafas dalam dan bernafas
pelan 2. Klien mau mengikuti bernafas dalam
3. Berkolaborasi dengan dokter pemberian injeksi: dan pelan
- Ceftriaxone 2x1 gram 3. Klien tampak tenang saat di injeksikan
- Mhethyl prednison 2x62 gram obat

3 22.30 wib 1. Membersihkan mulut dari mukosa 1. Mukosa tidak menumpuk dan A
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas menghambat jalan nafas
3. Mengukur tanda-tanda vital klien 2. Jalan nafas bersih tidak ada obstruksi
3. Tanda-tanda vital:
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 25 kali/menit

45
 - Nadi : 80 kali/menit
- Suhu: 36,5 0C

2 1 18-09-19 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 1. Klien saat diposisikan semifowler A

ventilasi terlihat lebih nyaman
08.00 2. Menyiapkan peralatan oksigen ( mengganti 2. Sesak nafas klien berkurang saat
WIB tabung oksigen yang habis dan membantu diberikan terapi oksigen
memasangkan kembali). 3. Pola nafas klien cepat, ditandai dengan
3. Mengobservasi pola nafas pklien RR 25 kali/menit

2 09.00 wib 1. Memotivasi klien untuk bernafas dalam dan
pelan
2. Memonitor alat pemberian oksigen
3. Memonitor efektifitas terapi oksigen dengan
tepat
1. Klien mengikuti instruksi untuk A
bernafas dalam dan pelan
2. Alat pemberian oksigen berfungsi
dengan baik, kondisi tabung oksigen
masih belum habis
3. Klien terlihat terbantu dan sesak nafas
berkurang

3 13.00 wib 1. Menginstruksikan klien untuk melakukan 1. Klien mampu batuk efektif A
batuk efektif 2. Mukus terlihat bersih
2. Menpertahankan kepatenan jalan nafas 3. Tanda-tanda vital:
3. Mengukur TTV klien - TD : 110/80 mmHg
- RR : 24 kali/menit
- Nadi : 78 kali/menit
- Suhu: 36,2 c

3 1 19-09-19 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi 1. Klien masih sesak nafas dan masih A
klien menggunakan terapi oksigen
07.10 wib
2. Berkolaborasi dengan dokter untuk injeksi obat:
- Ceftriaxone 2x1 gram

46
 - Codein 3x20 gram 2. Klien tampak tenang saat injeksikan
- Methylprednisolon 2x62,5 gram obat

2 09.00 wib 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 1. Klien diposisikan semi fowler dan klien A
ventilasi terlihat nyaman
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas 2. Jalan nafas bersih tidak ada obstruksi
3. Memotivasi klien untuk bernafas dalam dan mukus atau sekret
pelan 3. Klien mau mengikuti instruksi untuk
bernafas dalam dan pelan

3 12.30 wib 1. Memposisikan klien semifowler 1. Klien merasa nyaman dan lebih mudah A
2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi untuk bernafas
Nebulizer + Combiven dan pulmicort 2. Sesak nafas klien berkurang
3. Mengkur tanda-tanda vital klien 3. Tanda-tanda vital:
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 23 kali/menit
- Nadi : 85 kali/menit
- Suhu: 36,6 c

47
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Para
EVALUASI SUMATIF
Jam Kep f

1 17-09-19 1 S: A

06.45 - Klien mengatakan masih merasakan sesak ketika

WIB tidak memakai oksigen
- Klien mengatakan setelah dilakukan terapi nebulzier
sesaknya berkurang

O:

- Klien tampak lebih mudah dalam bernafas

- Tidak ada obstruksi sekret atau mukus
- Klien kooperatif
- TTV:
TD : 110/80 mmHg
RR : 24 kali/menit
Nadi : 78 kali/menit

Status Pernafasan: Pertukaran Gas

Awa Tujuan
No Indikator
l 1 2 3 4 5

1. Saturasi oksigen 2 V

2. Keseimbangan ventilasi 2 V
dan perfusi

Keterangan:

- Deviasi berat dari kisaran normal

- Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
- Deviasi sedang dari kisaran normal
- Deviasi ringan dari kisaran normal
- Tidak ada deviasi

Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5

49
 1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

Keterangan:

- Sangan berat
- Berat
- Cukup
- Ringan
- Tidak ada

A: gangguan pertukaran gas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi terapi oksigen

S:

- Klien mengatakan masih merasakan sesak ketika

tidak memakai oksigen
- Klien mengatakan tenggorokannya lega setelah
melakukan batuk efektif

O:

- Klien tampak lebih mudah dalam bernafas

- Pola nafas pasien nampak lebih teratur
- Pasien mampu batu efektif
- TTV:
TD : 120/90 mmHg
RR : 25 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit

Status pernafasan

N Tujuan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5

1 Frekuensi Pernafasan 2 V
.

50
 2 Irama pernafasan 2 V
.

3 Kedalaman inspirasi 2 v

Keterangan:

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5

1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

4. Batuk 2 v

5. Akumulasi sputum 3 v

Keterangan:

1. Sangan berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi terapi oksigen

2 18-09-19 2 S: A

13.30 wib - Klien mengatakan masih merasakan sesak ketika

tidak memakai oksigen

51
 - Klien mengatakan setelah dilakukan terapi nebulzier
sesaknya berkurang

O:

- Klien tampak lebih mudah dalam bernafas

- Tidak ada obstruksi sekret atau mukus
- Klien kooperatif
- TTV:
TD : 120/90 mmHg
RR : 25 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit

Status Pernafasan: Pertukaran Gas

Awa Tujuan
No Indikator
l 1 2 3 4 5

1. Saturasi oksigen 2 V

2. Keseimbangan ventilasi 2 V
dan perfusi

Keterangan:

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5

1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

Keterangan:

1. Sangan berat
2. Berat
3. Cukup
52
 4. Ringan
5. Tidak ada

A: ketidakefektifan pola nafas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi nafas dalam

S:

- Klien mengatakan masih merasakan sesak ketika

tidak memakai oksigen
- Klien mengatakan setelah dilakukan terapi nebulzier
sesaknya berkurang

O:

- Klien tampak lebih mudah dalam bernafas

- TTV:
TD : 120/90 mmHg
RR : 25 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit

Status Pernafasan: Pertukaran Gas

Awa Tujuan
No Indikator
l 1 2 3 4 5

1. Saturasi oksigen 2 V

2. Keseimbangan ventilasi 2 V
dan perfusi

Keterangan:

6. Deviasi berat dari kisaran normal

7. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
8. Deviasi sedang dari kisaran normal
9. Deviasi ringan dari kisaran normal
10. Tidak ada deviasi

No Indikator Awal Tujuan

53
 1 2 3 4 5

1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

Keterangan:

6. Sangan berat
7. Berat
8. Cukup
9. Ringan
10. Tidak ada

A; gangguan pertukaran gas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi terapi oksigen

3 19-9-19 3 S: A

13.45 - Klien mengatakan sesak nafasnya rasanya berkurang

WIB setelah diberikan obat sehingga dapat beristirahat
dengan tenang
- Klien mengatakan setelah dilakukan terapi nebulzier
sesaknya berkurang
- Saat sesak klien mengatakan merasa lebih nyaman
dengan posisi semi fowler

O:

- Klien tampak lebih mudah dalam bernafas

- Tidak ada obstruksi sekret atau mukus
- Klien kooperatif mau mengikuti arahan untuk
bernafas pelan dan dalam
- Pola nafas klien tampak teratur setelah diberikan
terapi nebulizer
- TTV:
TD : 120/90 mmHg
RR : 25 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit

Status Pernafasan: Pertukaran Gas

54
 Awa Tujuan
No Indikator
l 1 2 3 4 5

1. Saturasi oksigen 2 V

2. Keseimbangan ventilasi 2 V
dan perfusi

Keterangan:

- Deviasi berat dari kisaran normal

- Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
- Deviasi sedang dari kisaran normal
- Deviasi ringan dari kisaran normal
- Tidak ada deviasi

Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5

1. Dipsnea saat istirahat 2 V

2. Dipsnea dengan aktivitas 2 V

ringan

Keterangan:

- Sangan berat
- Berat
- Cukup
- Ringan
- Tidak ada

A; ketidakefektifan pola nafas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi nafas dalam

S:

- Klien mengatakan masih merasakan sesak ketika

tidak memakai oksigen

55
 - Klien mengatakan setelah dilakukan terapi nebulzier
sesaknya berkurang

O:

- Klien tampak lebih mudah dalam bernafas

- TTV:

TD : 120/80 mmHg

RR : 23 kali/menit

Nadi : 85 kali/menit

Status pernafasan

N Tujuan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5

1 Frekuensi Pernafasan 2 v
.

2 Irama pernafasan 2 V
.

3 Kedalaman inspirasi 2 v
.

4 Kemampuan untuk 1 v
. mengeluarkan sekret

Keterangan:

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi terapi oksigen

56
57