Identitas Pasien:

Nama / RM : Tn. R / 00790057

Umur : 15 th

Alamat : dusun sidomulyo

Subjektif

Berdasarkan anamnesis pada hari Selasa, 23 juli 2019 di ruangan ICU 1 RS Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan, Pasien laki-laki, 15 tahun, rujukan dari puskesmas sepaku dengan
keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu akibat kebanting saat latihan bela diri.
Awalnya minggu malam os latihan bela diri jam 00.00, os berlatih membanting dengan pelatih
tanpa sengaja kelapa os menghantam semen lantai os pun tidak sadarkan diri(pingsan) ± 10 menit.
kemudian os sadar dan mengeluhkan kepalanya sakit pelatih pun mengobatinya dengan memijat
mijat kepalanya. Jam 03.30 Wita pasien merasa kepalanya sakit dan muntah-muntah 5 kali . jam
07.00 wita pasien pergi ke puskesmas untuk berobat dan di berikan obat antinyeri( as. Mefenamat
) dan obat lambung (ranitidine) kemudian pasien pulang kerumah. Besoknya keluhan masih sama
di rasakan pasien sampai selasa siang pasien di bawa kembali ke puskesmas dan dirujuk ke RSKD.

Objektif

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6 (Compos mentis)

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 165cm

Tanda vital:

 Tekanan Darah : 115/67

 Nadi: 82 x/menit
 Frekuensi nafas: 20 x/menit
 Suhu: 36,00C
 Status Generalisata:

Kepala : Didapatkan adanya bengkak pada regio temporoparietal kiri

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thoraks :

 Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

 Cor : Bunyi jantung 1-2 reguler, Murmur (-), Gallop (–)

Abdomen : Bising usus (+), ada nyeri tekan perut.

Ekstremitas: Akral hangat (+), Oedem (-), Ptekiae (-)

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang menunjang

penegakan diagnosis. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Gejala klinis: keluhan nyeri kepala, muntah-muntah, post dibanting dengan kepala
menghantam semen.
2. Pemeriksaan penunjang: rencana ct-scan

Diagnosis :

 Diagnosis Aspek Personal

o Alasan kedatangan: nyeri kepala dan muntah muntah setelah dibanting
o Harapan : pasien bisa cepat sembuh
o Persepsi : takut akan berdampak buruk
o Upaya : pasien datang ke IGD
 Diagnosis Klinis : epidural hematome
 Diagnosis Faktor Resiko Internal : tidak ada
 Diagnosis Faktor Resiko Eksternal : terbanting kepala menghantam lantai
 Derajat Fungsional : Skala 1

Manajemen Pasien
Pengobatan :

Pengobatan pada kasus epidural hematome di beri tindakan :

 Observasi keadaan umum

 Konsul Sp.S u
 Konsul Sp.BS untuk melakukan craniotomy
Konsultasi :

Kontrol post operasi TURP pada pasien ini perlu dilakukan untuk follow-up serta
mencegah kemungkinan infeksi dan keluahan lain yang mungkin terjadi sehubungan dengan kasus
ini.