RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU AMBON

Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon, Telp. (0911) 342746, Fax. (0911) 311741

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU AMBON
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN DAFTAR NOMOR URUT FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU AMBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU AMBON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum Bhakti Rahayu Ambon, maka diperlukan
pembentukan daftar nomor urut formulir berkas rekam
medis RSU Bhakti Rahayu Ambon;
b. Bahwa agar pembentukan daftar nomor urut formulir berkas
rekam medis di RSU Bhakti Rahayu Ambon dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Ambon sebagai
landasan dalam pembentukan pembentukan daftar nomor
urut formulir berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum
Bhakti Rahayu Ambon;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam adan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Ambon.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

Tentang kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
 M EMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
BHAKTI RAHAYU AMBON TENTANG PEMBENTUKAN
DAFTAR NOMOR URUT FORMULIR BERKAS REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU AMBON

Kedua : pembentukan daftar nomor urut formulir berkas rekam medis di

Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Ambon pada diktum pertama
sebagai acuan dalam penetapan susuna formulir berkas rekam medis
di Rumah Sakit Bhakti Rahayu Ambon
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 1 April 2019
Direktur RSU BHAKTI RAHAYU AMBON

( dr. Maytha Pesik )

Tembusan :
1. Direktur PT.Bhakti Rahayu (sebagai laporan)
2. Arsip

RAWAT JALAN/IGD
NO KODE FORM PENJELASAN KETERANGAN
RM.IGD/01 IGD Instalasi Gawat Darurat IGD
RM.IGD/02 IGD Instalasi Gawat Darurat IGD
RM.RJ/PK/02 RJ Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan POLI/IGD
RM.RJ/PRM/03 RJ Profil Ringkas Medis Rawat Jalan IGD
RM.POLI/CET/03 POLI Catatan edukasi Terintegrasi Poliklinik
RM.POLI/PR/01 POLI POLIKLINIK PARU Poliklinik
RM.POLI/B/01 POLI Poliklinik Bedah Poliklinik
RM.POLI/PD/01 POLI Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik
RM.POLI/THT/01 POLI Poliklinik THT Poliklinik
RM/RM/04 Resume Medis IGD/POLI
Rawat INAP
RM.RI/RV.AD/01/2018 RI Formulir identitas pasien
RM.RI/RV.AD/01/2018 RI Persetujuan Umum/General Consent
RM.RI/RV.AD/01.a/2018 RI Hak dan Kewajiban Pasien
RM.RI/RV/LPI/02/ RI Lembar Pelepasan Informasi
RM.RI/CPPAR/03 RI Catatan pemindahan pasien antar ruangan
RM.RI/DPJP/04a RI Penetapan DPJP
RM.RI/DPJP/04b RI Pemberian Informasi oleh DPJP
RM.RI/DPJP/04c RI DPJP dan Rawat bersama
RM.RI/AM/05 RI Assesment Medis Awal Rawat Inap
RM.RI/PPA/06 RI Perencanaan Pulang Awal
RM.RI/PPT/07 RI Catatan Penatalaksanaan Terintegrasi
RM.RI/ PVT/08 RI Catatan / Laporan Konsultasi Via Telpon
RM.RI/CET/09 RI Catatan edukasi Terintegrasi
RM/RI.ASS.NYERI/10 RI AssesmenT Nyeri
RM.RI/PAK/11a/PER RI Pengkajian Asuhan Keperawatan Keperawatan
RM.RI/AK/11b/PER RI Rekaman Asuhan Keperawatan Keperawatan
RM.RI/AK/11c/BID RI Rekaman Asuhan Kebidanan Kebidanan
RM.RI/PATOGRAF/11d/BID RI Patograf Kebidanan
RM.RI/CP/11e/ BID RI Catatan Persalinan Kebidanan
RM.RI/AK/BBL01/BID RI Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Kebidanan
RM.RI/AG/12 RI Asuhan Gizi
RM.RI/RO/12.a RI Rekonsiliasi Obat
RM.RI/NO/12.b RI Rekam Pemberian Antimikroba
RM.RI/PDI/12.c RI Pengumpulan Data Ido
RM.RI/TTV/13 RI Grafik tanda-tanda kardinal
RM.RI/CPOO/14 RI Catatan Pemberian Obat Oral
RM.RI/CPOI/15 RI Catatan Pemberian Obat Injeksi
RM.RI/CPI/16 RI Catatan Pemberian Obat Infus
RM.RI/ASKEP.O.BO/ RI Asuhan Kep. Observasi dan Balance Cairan
RM.RI/LP/18a RI Lembar penempelan hasil penunjang
RM.RI/LP/18b RI Lembar Penempelan Surat
RM.RI/CM/19 RI Case Manager
RM.RI/PP/20 RI Perencanaan Pulang
RM.RI/IPP/21 RI Instruksi Pasien Pulang
RM.RI/RM/22 RI Resume Medis
RM.RI/FTM/23 RI Formulir Tindakan Medik
BEDAH
NO KODE FORM PENJELASAN KETERANGAN
RM.RI/IC.PTP/BEDAH/01 Persetujuan Tindakan Pembedahan Bedah
RM.RI/IC.PTP/BEDAH/01.1 Persetujuan Tindakan Pembedahan Bedah
RM.RI/IC.Anastesi/Sedasi/BEDAH/02 Persetujuan tindakan Anastesi Bedah
RM.RI/IC.TTD/BEDAH/03 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah Bedah
RM.RI/IC.PPBT/BEDAH/04 Persetujuan Pengobatan beresiko tinggi Bedah
RM.RI/RV.PP/BEDAH/05 Pengkajian Perioperatif Bedah
RM.RI/RV/PS/BEDAH/06/ Pengkajian Pra Sedasi Bedah
RM.RI/LO/BEDAH/07 Laporan Operasi Bedah
RM.RI/CA/BEDAH/08 Catatan Anastesi Bedah
RM.RI/RA/BEDAH/09 Rekama Anasthesi Bedah
RM.RI/INSTRUKSI/BEDAH/10 INSTRUKSI Bedah
RM.RI/CT.PPO/BEDAH/11 Catatan Terintegrasi Perkembangan Pasca Op Bedah
RM.RI/RV/PO/BEDAH/12 Pemakaian Obat di Kamar Operasi Bedah
RM.RI/MRR/BEDAH/13 Monitoring di ruangan Recovery Room Bedah

NO KODE FORM PENJELASAN KETERANGAN

Form.RM/GCRJ/01 General Consent Rawat Jalan
Form.RM/PPT/02 Persetujuan - Penolakan Tindakan
Form.RM/SP/03 Form Skrining Pasien dari Luar
Form.RM/LO/04 Lembar Observasi
Form.RM/BU/05 Persetujuan Bayar umum
Form.RM/BS/05a Persetujuan Bayar Selisih
Form.RM/PP/06 Penundaan Pelayanan
Form.RM/Mo/07 Formulir Monitoring Selama Rujukan
Form.RM/PULPAK/08 Formulir Pulang Paksa
Form.RM/K/09 Formulir Konsul