Anda di halaman 1dari 22

TUTORIAL KLINIK HIDUP PEMBIMBING :

dr. IBG Surya Putra Pidada, Sp.F.M. (K)

Laura Cynthia Devi


Jesica Cahyadi
Stella Angelina
Chyntia Winata
Nikolaus Ronald
Leonardo Bernard Khuana
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 47 tahun
Tanggal lahir : 31 Desember 1971
Alamat : Sarang Sd. Mulyo
Pekerjaan : Buruh kontraktor
Status : Menikah
Agama : Islam
No RM : 019000**
BEDSIDE TEACHING

ANAMNESIS
Keluhan utama:
‣ Kelemahan anggota gerak bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUP dr. Sardjito DIY Yogyakarta dengan keluhan utama kelemahan
anggota gerak bawah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu terjatuh dari motor pada
jalan yang menanjak saat dibonceng oleh temannya. Pasien mengaku menggunakan helm
namun saat itu helm tidak dikunci. Saat terjatuh menurut pasien helm terlepas dan setelah jatuh
pasien mengaku tidak sadarkan diri dan akhirnya dilarikan ke RS Elizabeth, sesampainya di RS
akhirnya pasien sadar kemudian pasien dirujuk ke RSUP dr. Sardjito untuk mendapat
penanganan lebih lanjut.
Keluhan lain seperti sakit kepala, mual, muntah, pusing, pandangan kabur disangkal pasien.
BEDSIDE TEACHING

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
‣ Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan serupa, HT (-), DM (-), asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:


‣ Tidak ada keluhan serupa pada keluarga pasien
BEDSIDE TEACHING

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum   : Tampak sakit sedang
Kesadaran  : Compos Mentis (E4M6V5)
Tanda Vital:
‣ Tekanan Darah  : 190/70 mmHg
‣ Nadi  : 80 x/menit
‣ Suhu    : 36,6 ∞C
‣ Pernapasan    : 22 kali/menit

Status Generalis
‣ Kepala : Bentuk normal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
‣ Mata  : Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-)
‣ Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
‣ Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-). 
‣ Mulut : Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
BEDSIDE TEACHING

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
‣ Kepala : Bentuk normal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
‣ Mata  : Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-)
‣ Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
‣ Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-). 
‣ Mulut : Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
Paru-paru Jantung
Inspeksi  : bentuk normal, simetris saat statis dan Inspeksi  : pulsasi iktus kordis tidak tampak
dinamis, Palpasi  : iktus kordis teraba
Palpasi  : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang Perkusi  :
paru   Batas atas jantung di ICS III PSL sinistra
Perkusi  : sonor pada seluruh lapang paru   Batas kanan jantung di midsternum
Auskultasi  : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),   Batas kiri jantung di ICS V MCL sinistra.
wheezing (-/-) Auskultasi  : bunyi jantung I/II regular, murmur (-),
gallop (-)
BEDSIDE TEACHING

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru Jantung
Inspeksi  : bentuk normal, simetris saat statis dan Inspeksi  : pulsasi iktus kordis tidak tampak
dinamis, Palpasi  : iktus kordis teraba
Palpasi  : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang Perkusi  :
paru   Batas atas jantung di ICS III PSL sinistra
Perkusi  : sonor pada seluruh lapang paru   Batas kanan jantung di midsternum
Auskultasi  : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),   Batas kiri jantung di ICS V MCL sinistra.
wheezing (-/-) Auskultasi  : bunyi jantung I/II regular, murmur (-),
gallop (-)
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -
Petechie -/- -/-
TEXT

STATUS LOKALIS
▸ Pada pelipis kanan, 6 cm kearah luar dari sumbu tengah tubuh, terdapat luka robek berwarna kemerahan,
kondisi bersih dalam keadaan terjahit 7 jahitan, jumlah tunggal, ukuran panjang 3,5 cm, lebar 0,5 cm, darah
kering (+) disekitar luka.
▸ Pada pipi kanan, 8 cm dari sumbu tengah tubuh, 2 cm dari sudut mata luar, terdapat luka lecet geser berwarna
merah, bentuk ireguler, kondisi bersih, dengan dasar jaringan, ukuran panjang 3 cm, lebar 2 cm, dengan jumlah
tunggal.
▸ Pada hidung, tepat pada puncak hidung, sejajar sumbu tengah tubuh, terdapat luka lecet geser, berwarna
merah, bentuk ireguler, kondisi bersih, dengan dasar jaringan, ukuran panjang 1,5 cm, lebar 1,5 cm dengan
jumlah tunggal.
▸ Pada cuping hidung sebelah kanan, 1 cm dari sumbu tengah tubuh, terdapat luka lecet geser berwarna merah,
bentuk ireguler, kondisi bersih, dengan dasar jaringan, ukuran panjang 1,5 cm, lebar 0,5 cm dengan jumlah
tunggal.
▸ Pada daerah atas bibir, terdapat luka lecet geser berwarna merah, bentuk ireguler, kondisi bersih, dengan dasar
jaringan, ukuran panjang 5 cm, lebar 2,5 cm dengan jumlah tunggal.
TEXT

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
▸ Fungsi luhur : dbn ▸ Motorik:
▸ Kaku kuduk : sdn 3 4
▸ Meningeal Sign : (-) 1 2
▸ N. I : Tidak dilakukan
▸ N.II : RCL (+/+), RCTL (+/+)
‣ Sensorik:
▸ N.III, IV, VI : dbn
dbn dbn
▸ N.V : dbn
dbn dbn
▸ N.VII : sdn
▸ N.VIII : Tidak dilakukan
▸ N.IX & X: Tidak dilakukan
▸ N.XI : Tidak dilakukan
▸ N.XII : dbn
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
‣ Hb : 10,6
‣ Ht : 33,8
‣ PDW : 14,2
‣ RDW-SD : 15,2
‣ MCV : 73
‣ MCHC : 31,4
‣ MCH : 23
‣ Limfosit : 28,8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Upper & Lower abdomen
‣ Tak tampak kelainan pada hepar, vessica
felea, lien, pankreas, kedua ren, vessica
urinaria, tak tampak contusio pada organ
tersebut.
‣ Tak tampak cairan bebas intraabdomen.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Kepala tanpa kontras
‣ Edema cerebri diffuse
‣ Hematoma pada supraorbita dextra
‣ Tak tampak tanda-tanda EDH, SDH, SAH,
ICH, IVH
‣ Tak tampak fraktur pada neurocranium
maupun viscerocranium.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto V. Cervical AP/Lat
‣ Rigiditas pada vertebra cervical
kemungkinan e.c musculo spasme
‣ Tak tampak kompresi, fraktur maupun
spondilolisthesis
Foto V. Thoracolumbal AP/Lat
‣ Spondilolisthesis grade 1 ke posterior VL 2
terhadap VL 3
‣ Tak tampak fraktur kompresi penyempitan
DIV
TEXT

Korban saat ini dalam perawatan dan diberikan


tindakan medis sesuai standar dan prosedur
operasional yang berlaku

Tindakan
TEXT

‣ Telah diperiksa seorang perempuan berusia 47 tahun, berat badan 60 kg, tinggi badan 160
cm.
‣ Terdapat luka robek akibat kekerasan tumpul pada pelipis kanan.
‣ Terdapat luka lecet geser akibat kekerasan tumpul pada pipi kanan, puncak hidung, cuping
hidung, dan daerah atas bibir.
‣ Pindai kepala : Tampak gambaran pembengkakan otak.
‣ Foto tulang belakang : Tampak gambaran pergeseran tulang belakang setinggi pinggang.
‣ Pergeseran tersebut apabila tidak mendapat penanganan medis beresiko terjadi
kelumpuhan.
‣ Pergeseran tersebut menjadi penyebab kelemahan pada kedua tungkai yang menyebabkan
halangan dalam pekerjaan sementara waktu.

Kesimpulan
LEARNING OBJECTIVE
TEXT

LEARNING OBJECTIVE
1. Pada kasus ini, apakah perlu untuk dibuat VeR dan jenis VeR apa yang dapat
dibuat?

2. Apa yang harus diberikan dokter, jika ps ingin mengklaim kasus ini kepada
pihak asuransi?

3. Bagaimana menentukan umur luka pada pasien ini?

4. Berdasarkan klasifikasi derajat luka, derajat berapakah luka pada pasien ini?
TEXT

VeR dibuat jika terdapat surat permintaan visum dari penyidik, sesuai dengan pasal 133 KUHAP :
Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban, baik luka,
keracunan, atau mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia
berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kedokteran kehakiman, atau dokter
atau ahli lainnya

Pada kasus ini, dapat dibuat VeR sementara, karena pasien masih dalam perawatan di rumah
sakit
VER SEMENTARA = VISUM YANG DIBUAT BAGI KORBAN YANG MASIH MENDAPATKAN
PERAWATAN DI RS AKIBAT LUKANYA

1) Pada kasus ini, apakah perlu untuk dibuat VeR dan jenis VeR apa yang dapat dibuat?
TEXT

2) Apa yang harus diberikan dokter, jika ps ingin mengklaim kasus ini kepada pihak asuransi?

Dokter dapat membuat surat keterangan medis


‣ Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter untuk tujuan tertentu, tentang kesehatan
atau penyakit pasien, atas permintaan pasien atau atas permintaan pihak ketiga
dengan persetujuan pasien atau permintaan undang-undang
‣ Harus berdasarkan hasil pemeriksaan & dokter pembuatnya harus mampu
membuktikan kebenaran keterangannya apabila diminta
‣ (Bab I pasal 7 KODEKI) Setiap dokter hanya memberikan keterangan dan pendapat
yang telah diperiksa sendiri kebenarannya
TEXT

3. Bagaimana menentukan umur luka pada pasien ini?


TEXT

Derajat II – menyebabkan halangan aktivitas sementara waktu


Penentuan kualifikasi luka pada dasarnya dibutuhkan untuk keperluan undang – undang, dalam
hal ini, KUHP pasal 351 ayat 1 dan ayat 2, pasal 352 ayat 1, pasal 353 ayat 1 dan 2, pasal 354 ayat
1, pasal 360 ayat 1 dan 2, dan pasal 90. Dengan demikian penyidik akan mengenal 3 kualifikasi
luka :
1. Luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan atau jabatan. Luka lecet atau luka memar di
tempat yang tidak berbahaya ( derajat luka ringan)
2. Luka yang mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu (derajat luka
sedang)

4) Berdasarkan klasifikasi derajat luka, derajat berapakah luka pada pasien ini?
TEXT

1. Luka yang dimaksudkan dalam KUHP pasal 90 (derajat luka berat):


‣ Jatuh sakit atau luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali atau yang menimbulkan bahaya maut
‣ Luka yang menyebabkan seseorang terus menerus tidak mampu untuk menjalankan jabatan atau pekerjaan pencaharian
‣ Luka yang menyebabkan kehilangan salah satu panca indera
‣ Luka yang menimbulkan cacat berat (verminking)
‣ Luka yang mengakibatkan keadaan lumpuh
‣ Luka yang menyebabkan terganggunya daya pikir selama empat minggu atau lebih
‣ Luka yang mengakibatkan gugurnya atau matinya kandungan seorang perempuan
2.

4) Berdasarkan klasifikasi derajat luka, derajat berapakah luka pada pasien ini?