Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jalan Raya Gandrungmanis – Gandrungmangu Telepon (0280) 6260618
E-mail : mangui1956@yahoo.com
GANDRUNGMANGU
Kode Pos 53254

SURVEY AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS

IDENTITAS

Nama : …………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Pertanyaan

1. Mudahkah saudara dalam menemui petugas Puskesmas yang di inginkan ?

Jawab : …………………………………………………………………..

2. Mudahkan Saudara dalam menjangkau Puskesmas ?

Jawab………………………………………………………………………

3. Mudahkan anda dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di


Puskesmas ?

Jawab : ……………………………………………………………………

KETERANGAN :

Desa Jarak Desa Jarak

Cisumur 6 KM Gandrungmanis 1 KM

Sidaurip 5 KM Bulusari 2 KM

Gintungreja 7 KM Gandrungmangu 2 KM

Layansari 3 KM Muktisari 3 KM

Anda mungkin juga menyukai