ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.T DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT

DI RUANG AS-SYIFA RS PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
Dosen Pengampu: Ari Pebru Nurlaily,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

1. Mirawati Ridwan Eka N. (P18204)

2. Mya Kharisma Wardani (P18205)
3. Nafilia Emil Malika (P18206)
4. Nelly Febriyaningsih (P18207)
5. Nia Putri Rahayu (P18208)
6. Nita Silviana (P18209)
7. Novita Wulan Destriana M. (P18210)
8. Nur Melinda Sari (P18211)
9. Ovi Dinna Safrina (P18212)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.T DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
INTEGRITAS KULIT
DI RUANG AS-SYIFA RS PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN

Tgl/Jam MRS : 8 September 2019 / 08.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 8 September 2019 / 09.00 WIB
Metode Pengkajian : Aloanamnesa
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
No. Registrasi : 01275xx

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.T
Alamat : Sragen
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 47 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sragen
Hubungan dengan Klien: Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak sadar 2jam SMRS
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 8 September 2019 Pada jam 08.00 WIB.
Pasien datang dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, disertai
penurunan kesadaran ± 2 jam SMRS. Terdapat luka kemerahan disepanjang punggung
dan mengalami muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Hemiparase kiri,
GCS 8 (E2V2M4), wajah simetris, vital sign didapatkan, tekanan darah 180/100 mmHg,
frekuensi nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu tubuh 37°C, terapi Manitol dan
Kalnex.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Pasien mengatakan Pasien memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol selama 2
tahun. Pasien sudah 2x terkena stroke.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:

Keterangan:
= Laki Laki
……………………………………………………….....
= Klien Tn.T

= Perempuan
1.
=2.Garis
Penikahan dan
keturunan
……………………………………………………………
………… = Garis tinggal ……………….
. serumah
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:
Keluarga pasien mengatakan rumah pasien berada di perkotaan, lingkungan rumah
bersih, jauh dari pabrik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga Pasien mengatakan bahwa menurut Pasien kesehatan itu sangatlah penting, jika
pasien sakit biasa seperti pusing dan badan panas hanya mengkonsumsi obat dari apotek.
Pasien juga sering kontrol selama 2 tahun untuk penyakit hipertensinya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum Sakit
• Frekuensi : 3 x sehari
• Jenis : Nasi, lauk, sayur, buah, teh, air putih
• Porsi : 1 porsi habis
• Keluhan : tidak ada
b. Selama Sakit
• Frekuensi :3 x sehari.
• Jenis : Makanan Cair
• Porsi : 300 cc
• Keluhan : tidak ada
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
• Frekuensi BAB : 1 x sehari
• Konsistensi : lunak berbentuk
• Warna : kuning kecoklatan
• Keluhan : tidak ada
2) Selama Sakit
• Frekuensi BAB : 1 x sehari
• Konsistensi : cair sedikit ada ampas.
• Warna : kuning
 • Keluhan : tidak ada
b. BAK
1) Sebelum Sakit
• Frekuensi BAB : 7 – 8 x sehari
• Jumlah Urine : ± 1000 cc
• Warna : kuning
• Keluhan : tidak ada
2) Selama Sakit
• Frekuensi BAB : Pasien terpasang kateter
• Jumlah urine : ± 800 cc
• Warna : kuning
• Keluhan : tidak ada
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisa
- Minuman - Urine 800 cc Intake : 2950 cc
Air putih 500 cc - Feses 300 cc Output: 2000 cc
Infus 1250 cc - IWL 900 cc
AM 300 cc
- Makanan
Makanan cair 900 cc
Total 2950 cc Total 2000 cc Balance: 950 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
 b. Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Ket:

0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat; 4:
tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit : Jumlah tidur pasien saat siang hari ± 2 jam dan malam hari ± 6
jam, saat tidur tidak ada gangguan tidur, perasaan waktu bangun nyaman, segar dan
bugar.
b. Selama Sakit : Jumlah tidur pasien saat siang hari ± 1 jam dan malam hari ± 5
jam, gangguan tidur tidak ada, perasaan waktu bangun lemes dan lelah.
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit : Keluarga klien dapat berbicara dengan lancar, melihat,
beraktivitas seperti biasa contohnya berjalan, klien dapat mengidentifikasi nama
orang.
b. Selama Sakit : Klien sulit berbicara, penurunan kesadaran, tidak dapat
beraktivitas, sulit mengidentifikasi seseorang, tidak dapat menggerakan sebagian
tubuhnya.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum Sakit
• Gambaran diri
Keluarga pasien mengatakan pasien menerima segala kekurangan dan
kelebihan yang ada padanya.
• Identitas diri
 Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang laki-laki berumur 50
tahun, pasien hanya ingin menjadi suami dan ayah yang baik untuk
keluarganya.
• Peran diri
Keluarga pasien mengatakan peran pasien adalah sebagai suami dan ayah
dari anak-anaknya.
• Ideal diri
Keluarga pasien mengatakan pasien ingin bisa berguna untuk orang lain.
• Harga diri
Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sudah melakukan yang terbaik
untuk keluarga. Pasien bangga atas apa yang pasien punya berupa rejeki.
b. Selama Sakit
• Gambaran diri
Keluarga pasien mengatakan pasien merasa jika dirinya sakit dan
memerlukan pertolongan.
• Identitas diri
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang laki-laki berumur 50
tahun, pasien hanya ingin menjadi suami dan ayah yang baik untuk
keluarganya.
• Peran diri
Keluarga pasien mengatakan peran pasien adalah sedang menjadi pasien di
Rumah Sakit PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN.
• Ideal diri
Keluarga pasien mengatakan pasien agar sembuh.
• Harga diri
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merasa rendah dan percaya diri.

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit : Hubungan klien dengan keluarga harmonis dan baik. Dalam
lingkungan masyarakat berjalan dengan baik. Hubungan dengan rekan kerja berjalan
lancar.
 b. Selama Sakit : Keluarga selalu memberi dukungan. Masyarakat sekitar serta
rekan kerja memberi dukungan dan semangat. Rekan kerja juga ikut memberi
dukungan kepada pasien.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dalam keadaan
normal seksualitas reproduksinya dan tidak mempunyai penyakit genital.
b. Selama Sakit : Pasien dalam keadaan normal ,penis bersih dan tidak punya
penyakit genetalia.
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah, pasien
selalu bercerita dan meminta solusi pada keluarganya
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan jika pasien membutuhkan sesuatu, pasien
selalu meminta tolong keluarganya.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit : Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien selalu beribadah.
Pasien tidak percaya mitos yang ada di masyarakat, karena klien memiliki
keyakinan terhadap Tuhan yang kuat.
b. Selama Sakit : Keluarga Pasien mengatakan bahwa Pasien sulit dalam beribadah
karena keadaannya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Somnolen
GCS 8 (E2V2M4)
b. Tanda-Tanda Vital
• Tekanan Darah : 180/100 mmHg
• Nadi
- Frekuensi : 80 x /mnt
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
• Pernafasan
- Frekuensi : 20 x /mnt
 - Irama : Teratur.
• Suhu : 37°C
2. Kepala
• Bentuk Kepala : Mesochepal
• Kulit Kepala : Tidak ada luka dan bersih
• Rambut : Warna hitam ada uban
3. Muka
a. Mata
• Palpebra : Tidak ada udem
• Konjungtiva : Tidak anemis
• Sclera : Tidak Ikterik
• Pupil : Isokor
• Diameter ki/ka : ± 2 mm simetris kanan kiri
• Reflek Terhadap Cahaya : Kanan + (positif) Kiri + (positif)
• Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu
b. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret, simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
c. Mulut : Mukosa bibir lembab, simetris, tidak ada luka
d. Gigi : Bersih, warna kekuningan, tidak ada karies.
e. Telinga : Simetris, bersih, pendengaran tidak terganggu
4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, limfe
5. Dada (Thorax)
• Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi : Vocal Premitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikular, tidak ada suara tambahan
• Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V2 cm LM CS
Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II, tidak ada gallop dan murmur
6. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus, normal 5x /mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepato
Perkusi : Tyhmpani
7. Genetalia : Terpasang kateter
8. Rektum : Tidak ada hemoroid, bersih, tidak ada luka
9. Ekstremitas
c. Atas
• Kekuatan otot kanan dan kiri: Kanan (4) dan Kiri (1)
• ROM kanan dan kiri : Kanan aktif dan Kiri pasif
• Perubahan bentuk tulang : Tidak ada peubahan bentuk tulang
• Perabaan Akral : Hangat
• Pitting edema : Tidak ada pitting edema
d. Bawah
• Kekuatan otot kanan dan kiri: Kanan (4) dan Kiri (1)
• ROM kanan dan kiri : Kanan aktif dan Kiri pasif
• Perubahan bentuk tulang : Tidak ada peubahan bentuk tulang
• Perabaan Akral : Hangat
• Pitting edema : Tidak ada pitting edema

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Gula darah
Gula darah sewaktu 110-199 mg/dl 127 Normal

Pemeriksaan darah
Leukosit 4,00-11.00 103/l 3,46 Tidak normal
Limfosit
1,50-4,00 103/l 0,51 Tidak normal
 Hemoglobin 13,0-18,0 93/dl 15,0 Normal
Eritrosit
4,50-6,50 103/l 6,09 Normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi &
& Farmakologi
Kandungan
Cairan IV:
8 September 1. Kalnex 50 mg/ml Golongan Untuk
2019 inj obat mengatasi
Tranexamic pendarahan
acid.
Kandungan
Tranexamic
acid.
8 September 2. Monitol 2 g/kgBB Golongan Mengurangi
2019 obat tekanan dalam
diuretik. kepala akibat
Kandungan pembengkakan
Diuretik otak.

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn. T No. CM : 01275xx
Umur : 50 tahun Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd

Jam Keparawatan
1. Minggu, 8 DS: Gangguan Gangguan Gangguan √
September a. Kelurga Mobilitas Kognitif Mobilitas fisik
2019 pukul Pasien Fisik (D.0054) b.d
08.30 WIB mengatakan (D.0054) gangguan
tangan dan kognitif dan
tungkai kiri stroke d.d
pasien tidak keluarga
dapat pasien
digerakan mengatakan
DO: tangan dan
 a. Hemiparase tungkai kiri
kiri pasien tidak
b. Stroke dapat
Hemoragik digerakan,
hemiparase
kiri, Stroke
hemoragik
2. Minggu, 8 DS: - Gangguan Penurunan Gangguan √
September DO : Integritas mobilitas Integritas
2019 pukul a. Luka Kulit/ Kulit/jaringan
08.30 WIB kemerahan jaringan (D.0129)b.d
disepanjang (D.0129) penurunan
punggung mobilitas d.d
luka
kemerahan
disepanjang
punggung
3. Minggu, 8 DS: - Risiko Hipertensi Risiko perfusi √
September DO : perfusi serebral tidak
2019 pukul a. GCS8 serebral efektif
08.30 WIB (E2V2M4) tidak (D.0017) b.d
b. Tekanan efektif hipertensi dan
darah 180/100 (D.0017) stroke
mmHg hemoragik d.d
c. Tingkat GCS8
Kesadaran (E2V2M4),
Somnolen tekanan darah
180/100
mmHg, tingkat
kesadaran
somnolen
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berdasarkan dengan penurunan mobilitas
(D.0129)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berdasarkan dengan gangguan kognitif (D.0054)
3. Risiko Perfusi Serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor hipertensi (D.0017)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.T No. CM : 01275xx
Umur : 50 thn Diagnosa Medis: Stroke Hemoragik

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

Dx
1. Setelah diberikan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam pasien dengan Integritas (I.11353) :
Kulit dan Jaringan meningkat dengan
kriteria hasil : (L.14125)
a. Kemerahan menurun
2. Setelah diberikan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam pasien dengan Mobilitas Observasi :
Fisik meningkat dengan kriteria hasil :
(L.05042)
a. Pergerakan Ekstermitas meningkat.
b. Rentang Gerak (ROM) meningkat
Perawatan Integritas Kulit √
Observasi :
a. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
(mis. penurunan mobilitas).
Terapeutik :
b. Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring.
c. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif.
Dukungan Mobilisasi (I.05173): √
a. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
b. Identifikasi tolerasi fisik
melakukan pergerakan.
c. Monitor frekuensi jantung
 dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi.
d. Monitor kondisi umum
selama melakukan
pergerakan.
Terapeutik :
e. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi :
f. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
3. Setelah diberikan intervensi keperawatan Manajemen Peningkatan √
selama 3x24 jam pasien dengan perfusi Tekanan Intrakranial (I.06194):
serebral dapat meningkat dengan kriteria Observasi :
hasil : (L.02014) a. Identifikasi penyebab
a. Tingkat kesadaran meningkat peningkatan TIK (mis. edema
b. Kognitif meningkat serebral)
c. Nilai rata – rata tekanan darah b. Monitar tanda/gejala
membaik peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
kesadaran menurun)
Terapeutik :
c. Berikan posisi semi fowler
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn.T No. CM : 01275xx
Umur : 50 thn Diagnosa Medis: Stroke Hemoragik
Hari/T Jam No Dx Implementasi Respon Ttd
gl
Minggu 09.30 1 a. Mengidentifikasi S:- √
,8 WIB O : Pasien mengalami
penyebab gangguan
Septem gangguan mobilitas fisik
ber integritas kulit
2019 09.40 1 S:- √
b. Mengubah posisi tiap 2
WIB O : Terdapat Luka kemerahan
jam jika tirah baring. di sepanjang punggung pasien
c. Menggunakan produk
09.50 1 S:- √
WIB berbahan ringan/alami dan O : Luka kemerahan pada
pasien masih tampak merah
hipoalergik pada kulit
sensitif.
10.00 2 a. Mengidentifikasi adanya S:- √
WIB O : Pasien mengalami
nyeri atau keluhan fisik
Hemiparase Kiri
lainnya.
10.10 2 S :- √
b. Mengidentifikasi tolerasi
WIB O: Pasien tidak dapat
fisik melakukan mengerakkan tubuh bagain kiri
pergerakan.
S:-
10.15 2 c. Memonitor frekuensi O : Tekanan darah pasien √
WIB 180/100 mmHg
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi.
10.20 2 d. Memonitor kondisi umum S :- √
WIB O : Pasien tampak mengalami
selama melakukan
kesulitan saat pergerakan
pergerakan.
10.25 2 S : Keluarga pasien
e. Melibatkan keluarga
WIB mengatakan akan membantu √
untuk membantu pasien pasien dalam pergerakan
O : Keluarga pasien ikut
dalam meningkatkan
manbut dapat menimgkatkan
pergerakan. pergerakan pasien.
√
f. Menjelaskan tujuan dan
10.30 2 S :-
 WIB prosedur mobilisasi. O : Keluarga pasien paham
dengan tujuan dan prosedur
dilakukannya mobilisasi.
11.00 3 a. Mengidentifikasi S :- √
WIB O: Terdapat Edema Serebral
penyebab peningkatan
pada pasien
TIK
11.10 3 S:- √
b. Memonitar tanda/gejala
WIB O : Tekanan darah Pasien
peningkatan TIK meningkat dan tingkat
kesadaran pasien somnolen
dengan GCS 8
11.20 3 c. Memberikan posisi semi √
WIB S:-
fowler
O : Pasien tampak koperatif

Senin, 08.00 1 b. Mengubah posisi tiap 2 S :- √

9 WIB O : Luka kemerahan pada
jam jika tirah baring.
Septem punggung pasien tampak
ber membaik.
2019

08.10 1 c. Menggunakan produk S :- √

WIB O : Luka Kemerahan pada
berbahan ringan/alami dan
punngung pasien merahnya
hipoalergik pada kulit tampak lebih membaik
sensitif.
09.00 2 b. Mengidentifikasi tolerasi S :- √
WIB O : Pasien belum mampu
fisik melakukan
melakukan pergerakan secara
pergerakan. mandiri

09.10 2 c. Memonitor frekuensi S :- √

WIB O : Tekanan darah pasien
jantung dan tekanan darah
150/90 mmHg
sebelum memulai
mobilisasi
S:-
09.20 2 d. Memonitor kondisi umum O : Pasien tampak belum √
WIB mampu melakukan pergerakan
selama melakukan
secara mandiri
pergerakan S : Keluarga Pasien √
09.30 2 mengatakan selalu membantu
 WIB e. Melibatkan keluarga pasien dalam meningkatkan
pergerakan pasien
untuk membantu pasien
O : Keluarga pasien tampak
dalam meningkatkan membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
pergerakan
pasien

10.00 3 b. Memonitar tanda/gejala S:- √

WIB O : Tekanan darah Pasien
peningkatan TIK
150/90 mmHg dan tingkat
kesadaran pasien GCS 12
c. Memberikan posisi semi
S :- √
fowler O : Pasien tampak kooperatif

Selasa, 14.00 3 b. Memonitar tanda/gejala S : Pasien mengatakan pusing √

10 WIB di daerah kepala
peningkatan TIK
Septem O : Tekanan darah Pasien
ber 120/80 mmHg dan tingkat
2019 kesadaran pasien GCS 14

14.10 3 c. Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan nyaman √

WIB dengan posisi semi fowler
fowler
O : Pasien tampak rileks
dengan posisi semi fowler
14.30 1 b. Mengubah posisi tiap 2 S : Pasien mengatakan luka √
WIB kemerahan yang ada
jam jika tirah baring.
dipunggung tidak perih
O : Luka kemerahan pada
punggung pasien sudah
membaik
14.40 2 b. Mengidentifikasi tolerasi S : Pasien mengatakan belum √
WIB mampu mengerakkan badan
fisik melakukan
bagian kirinya
pergerakan. O : Pasien tampak berusaha
untuk melakukan pergerakan

14.50 2 e. Melibatkan keluarga S : Keluarga pasien √

WIB mengatakan membantu pasien
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
dalam meningkatkan pergerakan
O : Keluarga Pasien tampak
pergerakan
membantu pasien
XI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.T No. CM : 01275xx
Umur : 50 thn Diagnosa Medis: Stroke Hemoragik

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

Dx
1 Minggu, 8 S: - √
September 2019 O: Tampak Luka kemerahan di sepanjang punggung
Pukul 14.00 WIB pasien
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
b. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
c. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif.
2 Minggu, 8 S: - √
September 2019 O: Pasien tampak belum mampu melakukan pergerakan
Pukul 14.00 WIB dan terdapat hemiparase kiri pada pasien
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
b. Identifikasi tolerasi fisik melakukan pergerakan.
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi.
d. Monitor kondisi umum selama melakukan
pergerakan.
e. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

3 Minggu, 8 S: - √
September 2019 O: Terdapat Edema Serebral pada pasien
Pukul 14.00 WIB A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
b. Monitar tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
 kesadaran menurun)
c. Berikan posisi semi fowler

1 Senin, 9 S :-
September 2019 O : Luka kemerahan di sepanjang punggung pasien
Pukul 14.00 WIB tampak membaik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
b. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.

2 Senin, 9 S :-
September 2019 O : Pasien tampak belum mampu melakukan pergerakan
Pukul 14.00 WIB secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
b. Identifikasi tolerasi fisik melakukan pergerakan.
e. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

3 Senin, 9 S :-
September 2019 O : Tekanan darah Pasien 150/90 mmHg dan tingkat
Pukul 14.00 WIB kesadaran pasien GCS 12
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Internvensi
b. Monitar tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
kesadaran menurun)
c. Berikan posisi semi fowler
3 Selasa, 10 S : Pasien mengatakan pusing
September 2019 O : Tekanan darah Pasien 120/80 mmHg dan tingkat
Pukul 20.00 WIB kesadaran pasien GCS 14
A : Masalah pasien teratasi
P : Hentikan Intervensi
1 Selasa, 10 S : Pasien mengatakan luka kemerahan yang ada
September 2019 dipunggung tidak perih.
Pukul 20.00 WIB O : Luka kemerahan pada punggung pasien sudah
membaik.
A : Masalah pasien teratasi
P : Hentikan Intervensi
2 Selasa, 10 S : Pasien mengatakan mampu melakukan pergerakan
September 2019 O : Paseien tampak mampu melakukan peregrakan
Pukul 20.00 WIB A : Masalah pasien teratasi
P : Hentikan Intervensi