Jurnal

ARTIKEL PENELITIAN
Sukarela sunat laki-laki medis untuk pencegahan HIV di

kalangan remaja di Kenya: konsekuensi yang tidak
diinginkan dari mengejar target layanan pengiriman
AdamGilbertson ID 1,2,3 *, Barrack Ongili ID 4, Frederick S. Odongo ID 4, Denise D. Hällfors 1,

Stuart Rennie 2,3, Daniel Kwaro 4, Winnie K. Luseno 1
a1111111111 1 Pacific Lembaga Penelitian dan Evaluasi (PIRE), Chapel Hill, North Carolina, Amerika Serikat,
a1111111111 2 UNCCenter Bioetika, University of North Carolina di Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina, Amerika Serikat, 3 Departemen Sosial Kedokteran,
a1111111111 University of North Carolina di Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina, Amerika Serikat, 4 Kenya Medical Research Institute (KEMRI), Kisumu, Kenya
a1111111111
a1111111111
* adamgilbertson@outlook.com
Abstrak
AKSES TERBUKA
Kutipan: Gilbertson A, Ongili B, Odongo FS, Hällfors DD,
Rennie S, Kwaro D, et al. (2019) Sukarela sunat laki-laki
medis untuk pencegahan HIV di kalangan remaja di Kenya:

pengantar
konsekuensi yang tidak diinginkan dari mengejar target Sukarela medis sunat laki-laki (VMMC) memberikan pengurangan yang signifikan dalam risiko penularan HIV
servicedelivery. PLoS ONE 14 (11): e0224548.
perempuan-ke-laki-laki. Sejak tahun 2007, VMMC telah menjadi komponen kunci dari Rencana Darurat Presiden Amerika Serikat
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 untuk (PEPFAR) strategi AIDS Relief untuk mengurangi epidemi HIV di negara-negara dengan prevalensi HIV yang tinggi dan
tingkat sunat yang rendah. Untuk memastikan efek dimaksudkan, PEPFAR menetapkan target sunat tahunan yang ambisius dan
Editor: Charbel El Bcheraoui, University of Washington,
AMERIKA SERIKAT
menyediakan dana untuk mitra implementasi untuk memberikan layanan VMMC lokal. Di Kenya sampai saat ini, 1,9 juta laki-laki
telah disunat; pada tahun 2017, 60% dari khitanan di antara 10-14year-olds. Kami melakukan studi lapangan kualitatif untuk
diterima: 6 Februari 2019
mempelajari lebih lanjut tentang pelaksanaan program VMMC di Kenya.
diterima: 16 Oktober 2019
Diterbitkan: November 4, 2019
Hak cipta: © 2019 Gilbertson et al. Ini adalah sebuah artikel akses
terbuka didistribusikan di bawah ketentuan
Creative Commons Attribution License , Yang memungkinkan

Metode dan hasil
penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media
apapun, asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan. Pengaturan penelitian adalah sebuah daerah di Kenya dengan prevalensi HIV yang tinggi dan tingkat sunat lowmale.
FromMarch 2017 sampai April 2018, kami melakukan wawancara mendalam dengan 29 stakeholder VMMC, termasuk
Data Ketersediaan Pernyataan: Kami melakukan studi kualitatif kecil “penggerak”, konselor HIV, penyedia klinis, guru sekolah, dan profesional kebijakan. Selain itu, kami melakukan sesi
yang mengumpulkan data sensitif melalui wawancara langsung, pengamatan di 14 VMMC klinik sementara layanan yang disediakan dan kegiatan mobilisasi yang diamati pada 13
mendalam dan sesi observasi lapangan. peserta kami adalah VMMC
tempat masyarakat termasuk, dua sekolah, empat pasar umum, dua desa nelayan, dan lima desa pedalaman. Analisis
pemangku kepentingan termasuk VMMC profesional kebijakan,
transkrip wawancara dan observasi catatan lapangan mengungkapkan beberapa konsekuensi yang tidak diinginkan
penyedia layanan klinis (misalnya, dokter bedah, perawat, petugas
pencegahan infeksi), VMMC dan HIV konselor, guru sekolah setempat, terkait dengan mengejar target. Surut dan mengalir dalam ketersediaan pemuda usia sekolah bersama-sama dengan
dan perekrut klien VMMC dikenal sebagai “penggerak”. Identifikasi drive untuk memenuhi target dapat mengakibatkan peningkatan beban pada klinik, menunggu lama untuk perawatan,
peserta melalui pengungkapan deduktif dapat menyebabkan bahaya,
terutama membahayakan untuk
PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 1/21

VMMC dan konsekuensi yang tidak diinginkan dari target layanan pengiriman di Kenya
mata pencaharian dan reputasi. Untuk mengurangi risiko pengungkapan Kesimpulan

deduktif dan melindungi privasi dan kerahasiaan peserta penelitian kami,
kami telah merevisi naskah kami untuk menjadi sengaja kabur tentang
Temuan kami menunjukkan kekurangan dalam kualitas prosedur dalam program VMMC dalam pengaturan lowresource, dan yang lebih
lokasi yang tepat dari penelitian. Namun, jika data kami dibuat tersedia penting, bahwa mengejar target kesehatan masyarakat yang ambisius dapat menyebabkan pelayanan dikompromikan dan protokol
untuk umum, bahkan dalam bentuk anonim, tetap ada risiko bahwa para
kepatuhan. Ada kebutuhan untuk mengembangkan sistem ditingkatkan atau alternatif untuk menyeimbangkan tujuan meningkatkan
pemangku kepentingan berpartisipasi dan / atau majikan mereka (LSM
serapan layanan dengan perilaku yang bertanggung jawab dari VMMC.
lokal yang menerima pendanaan sebagai
“Pelaksanaan Mitra” fromPEPFAR, dll untuk melaksanakan khitanan di
Kenya) dapat diidentifikasi. Risiko ini dari pengungkapan deduktif
adalah perhatian utama peninjau kami. Dengan demikian, ada
alasan-alasan etis yang kuat untuk tidak membuat data kami tersedia
untuk umum. Berdasarkan saran fromour Institutional Review Board pengantar

(IRB), kita telah menentukan bahwa kita tidak dapat membuat data
Sukarela medis sunat laki-laki (VMMC) memberikan pengurangan yang signifikan dalam risiko wanita untuk penularan HIV
tersedia untuk umum karena kita tidak mendapatkan peserta
laki-laki. [ 1 - 3 ] Sejak tahun 2007, VMMC telah menjadi komponen kunci dari Program Bersama PBB untuk HIV / AIDS
persetujuan fromour untuk berbagi data untuk tujuan penelitian
lainnya. informasi kontak untuk PIRE IRB adalah: Elysia

(UNAIDS) strategi untuk mengakhiri AIDS pada tahun 2030 dan menjadi prioritas utama dari Badan Amerika Serikat untuk
Oudemans-Tilley, Direktur Riset Integritas dan Kepatuhan, PIRE, Pembangunan Internasional (USAID) dan Darurat Presiden Amerika Serikat ini rencana AIDS relief (PEPFAR) untuk
telepon 301-755-2757, memerangi HIV di sub-Sahara Afrika. [ 4 . 5 ] Antara 2007 dan 2018, hampir 19 juta khitanan PEPFAR didukung dilakukan di
14 prioritas Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) negara-negara yang ditunjuk di Afrika timur dan selatan (ESA); 10% (lebih
dari 1,9 juta) dari MC ini terjadi di Kenya. [ 6 ] Dari awal, Kenya berada di depan negara-negara lain di VMMC scaleup,
oudemans@pire.org .
pertemuan 34% dari target tahun 2012 dibandingkan dengan 16% yang dicapai oleh negara terbaik berikutnya. [ 4 ] Dengan
pendanaan: Penelitian ini didanai oleh US National Institute of
catatan konsisten memenuhi tujuan serapan VMMC nasional yang set terpisah dari negara lain, [ 7 ] Kenya sering disajikan
Mental Health jumlah hibah 3R01MH102125-03S1 (Luseno, WK,
sebagai kisah sukses VMMC terkemuka di ESA. [ 8 ]
Principal Investigator) https://www.nimh.nih.gov/index. shtml dan
Pusat AIDS Research, University of North Carolina di Chapel Hill
hibah P30 AI050410. Penyandang dana tidak memiliki peran dalam
desain penelitian, pengumpulan data dan analisis, keputusan untuk Amerika Serikat (AS), melalui PEPFAR, memimpin lebih dalam pendanaan VMMC untuk program pencegahan HIV di
mempublikasikan, atau penyusunan naskah. ESA. Dalam Tahun Anggaran (TA) 2016, PEPFAR menghabiskan lebih dari 15 juta dolar AS (USD) untuk layanan VMMC di
Kenya saja. [ 9 ] Dana ini disalurkan ke VMMC mitra pelaksana (IP) di Kenya dan negara-negara ESA lain untuk membangun
dan mempertahankan layanan VMMC dalam tangkapan yang ditunjuk di daerah prevalensi HIV yang tinggi dan rendahnya
Bersaing kepentingan: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada tingkat sunat laki-laki (MC). [ 4 . 10 . 11 ] IP ini termasuk organisasi non-pemerintah (LSM), organisasi berbasis masyarakat,
kepentingan bersaing ada.
organisasi keagamaan, atau non-profit atau untuk entitas nirlaba. Setiap IP bertanggung jawab untuk tubuh pendanaannya
melalui intermediet dalam negeri dan diperlukan untuk menyimpan catatan yang akurat dan untuk membuat laporan berkala
mengenai layanan yang diberikan, jumlah khitanan dilakukan, dan mengamati efek samping. [ 12 ]
Sebagai bagian dari proses ini, epidemiologi Model-informasi kuota atau “target” yang ditetapkan oleh penyandang dana untuk
jumlah MC yang akan dilakukan dalam jangka waktu tertentu (misalnya, setiap tahun). Pada TA 2016, 264.490 MC PEPFAR yang
didanai dilakukan di Kenya, [ 13 ] Sehingga melebihi target TA 2016 dari 240.000 MC. [ 14 ] Di Kenya, PEPFAR telah mengidentifikasi
11 VMMC terlayani, kabupaten prioritas. [ 14 ] Pada TA 2017, tingkat cakupan untuk laki-laki 15-29 tahun di antara semua kabupaten
prioritas dilaporkan mendekati atau telah mencapai 80%, [ 14 ] Meskipun penelitian yang lebih baru telah dipertanyakan perkiraan
cakupan ini. [ 15 ] Untuk mencapai tujuan ini cakupan MC 80% di semua daerah yang kurang terlayani ini pada 2019, PEPFAR Kenya
menetapkan target 300.000 newMCs pada TA 2017, meningkat 25% dari target TA 2016. [ 14 ] Pada tahun 2014, Kenya mulai
menawarkan layanan VMMC untuk anak laki-laki berusia 10-14 tahun dengan alasan “permintaan yang tinggi untuk MC di antara
kelompok usia ini”, preferensi budaya, dan pra-seksual debutnya dan / atau kegiatan yang kurang seksual sebagai dasar pemikiran. [ 16
] Antara Oktober 2016 dan September 2017, 227.272 MC PEPFAR disponsori dilakukan di Kenya; 60% dari mereka di antara anak
laki-laki berusia antara 10-14 tahun, 23% di antara 15-19 year-olds, dan 14% di antara 20-29 year-olds. [ 13 ] Di antara semua
kabupaten prioritas yang ditunjuk di Kenya, UNAIDS memperkirakan dikutip oleh PEPFAR menunjukkan bahwa tambahan 290.000

MC mungkin diperlukan untuk mencapai 80% cakupan MC antara 10-29 year-olds, atau tambahan
500.000 untuk mencapai cakupan 90% pada tahun 2021. [ 14 ]
Penelitian sebelumnya telah menyoroti keprihatinan etis dan praktis terkait dengan pelaksanaan VMMC untuk pencegahan
HIV. [ 17 ] Di antara sekolah-akan dewasa remaja dan muda laki-laki di ESA, kekhawatiran ini termasuk praktek-praktek perekrutan
(disebut sebagai mobilisasi dalam program VMMC), [ 18 persetujuan] dan persetujuan, [ 18 - 20 ] Dan akses untuk menindaklanjuti
perawatan. [ 21 ] Masalah tambahan termasuk pemahaman remaja tujuan VMMC ini, [ 22 ] Manfaat yang relevan MC dan risiko, [ 19 .
20 . 23 ] Dan pentingnya perilaku pelindung HIV berikut sunat. [ 24 ] Sebuah 2014 penilaian kualitas VMMC perawatan di empat
negara (Kenya, Afrika Selatan, Tanzania, Zimbabwe) kekurangan yang diidentifikasi termasuk kegagalan penyedia untuk
mematuhi untuk VMMC pedoman praktek terbaik nasional dan kurangnya peralatan dan perlengkapan di klinik VMMC. [ 25 ]
Demikian pula, sebuah laporan 2017 yang disiapkan untuk ditinjau oleh USAID diidentifikasi beberapa “kualitas kesenjangan”
dalam pelaksanaan VMMC, termasuk efek samping, klien rendah tingkat tindak lanjut, dan pesan tidak konsisten kepada klien. [ 26
]
Selama penelitian untuk studi orangtua pada perilaku bertanggung jawab penelitian HIV di populasi remaja di Kenya yang kami
terima laporan anekdot dari para pemimpin kesehatan setempat dan pemangku kepentingan masyarakat yang menyuarakan
keprihatinan mengenai pelaksanaan etika VMMC di kalangan remaja. Mengingat keprihatinan etis dan praktis dikenal terkait dengan
pelaksanaan VMMC di ESA, kami berangkat untuk melakukan studi kualitatif untuk mempelajari lebih lanjut tentang praktik VMMC “di
tanah” di Kenya. Disajikan di bawah ini, analisis data kualitatif kami dikumpulkan mengungkapkan bahwa tekanan untuk memenuhi
target layanan pengiriman penyandang dana-set tampaknya menghasilkan beberapa konsekuensi yang tidak diinginkan mengenai
layanan yang diberikan dan / atau standar yang dikelola oleh VMMC IP.
metode
prevalensi HIV di Kenya pada tahun 2017 adalah 4,8% keseluruhan antara individu berusia 15-49, dengan kisaran di tingkat
kabupaten antara 0,1% dan 21,0%. [ 27 ] Penelitian ini dilakukan di daerah Kenya dengan tingkat tinggi dari HIV dan serapan
historis rendah dari MC. FromMarch 2017 sampai April 2018, kami melakukan wawancara mendalam dengan 29 stakeholder
VMMC (21 pria dan 8 wanita), termasuk guru sekolah, perekrut Program (dikenal secara lokal sebagai “penggerak”), konselor
HIV, penyedia klinis, dan profesional kebijakan (misalnya, VMMC lokal penasihat teknis). Tabel 1 daftar pemangku kepentingan
kategori yang diwawancara tersebut, jumlah pemangku kepentingan dari
Tabel 1. Stakeholder kategori diwawancarai, jumlah diwawancarai dan majikan mereka, dan deskripsi keterlibatan pemangku kepentingan di VMMC.
stakeholder Diwawancarai / majikan Keterlibatan dalam VMMC
guru sekolah N = 6 5 sekolah dasar dan 1 SMA Banyak remaja yang dimobilisasi untuk VMMC di sekolah; guru memfasilitasi akses kepada siswa untuk penggerak VMMC, merupakan sumber informasi bagi siswa dan
orang tua, dan sering membantu untuk mendistribusikan dan formulir persetujuan mengumpulkan.
Penggerak N IP A: 5 B Penggerak adalah perekrut dari VMMC “klien” (orang yang menerima layanan VMMC). Mereka dibayar untuk melakukan kegiatan penjangkauan informasi, termasuk
=9 IP: 3 IP “pembicaraan kesehatan” di sekolah-sekolah, dan untuk memastikan bahwa fasilitas VMMC memiliki akses ke jumlah yang memadai klien untuk memenuhi target.
C: 1
Konselor N = IP A: 2 B VMMC konselor menginformasikan anak laki-laki tentang manfaat VMMC dan risiko, serta perawatan luka pasca sunat dan praktik terbaik penyembuhan. Mereka
4 IP: 2 mengawasi persetujuan dan persetujuan dan melakukan konseling dan tes HIV.
penyedia IP A: 4 B penyedia klinis melakukan khitanan dan menyediakan perawatan pasca-prosedur di fasilitas VMMC. Mereka termasuk petugas klinis (ahli bedah),
klinis N = 7 IP: 1 IP perawat, dan petugas pencegahan infeksi. Perawat membantu petugas klinis selama khitanan. petugas pencegahan infeksi mengawasi instrumen bedah,
D: 1 IP E: praktik sanitasi, dan pengumpulan sampah dan pembuangan.
1
Para pembuat IP A: 1 B Pembuat kebijakan individu yang terlibat dalam, atau dengan pengetahuan yang mendalam mengenai, praktek VMMC dan kebijakan di Kenya.
kebijakan N = 3 IP: 1 gok:
1
VMMC, Sukarela Medis Penyunatan Pria; IP, mitra Implementasi; Gok, Pemerintah Kenya.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548.t001

setiap IP atau sekolah, dan deskripsi peran masing-masing kategori atau link ke pelaksanaan program VMMC. Selain
wawancara ini, kami melakukan sesi observasi lapangan di VMMC klinik yang terletak di daerah penelitian.
Untuk merekrut para pemangku kepentingan untuk wawancara, kami Petugas Penghubung Masyarakat meminta bantuan dari
pihak berwenang di Kementerian regional Kesehatan, Departemen Pendidikan, dan Departemen Kesehatan. Selain itu, kami meminta
persetujuan dari enam VMMC LSM IP untuk melakukan wawancara dengan anggota staf mereka dan sesi observasi di klinik mereka
(lihat Tabel 1 ). Dua dari IP tersebut disetujui permintaan kami untuk melakukan wawancara dan sesi observasi (IP A dan B). Tiga dari IP
tersebut memberikan persetujuan mereka untuk wawancara tetapi menolak permintaan kami untuk sesi melakukan observasi (IP C, D,
E). Satu IP menolak untuk menyetujui kedua wawancara dan sesi observasi. Ini otoritas dan IP membantu kita untuk mengidentifikasi
profesional VMMC lokal dengan setidaknya tiga tahun pengalaman terkait dengan kebijakan, layanan klinis, konseling, atau mobilisasi.
Pada gilirannya, VMMCmobilizers membantu kami untuk mengidentifikasi guru yang terlibat dengan kegiatan VMMCmobilization di
sekolah disebut sebagai “pembicaraan kesehatan”. Setelah diidentifikasi, kami Petugas Penghubung Masyarakat dan studi koordinator
(FSO) menghubungi calon peserta secara langsung atau melalui telepon dan bertanya tentang kesediaan mereka untuk mengambil
bagian dalam sebuah wawancara. Dari 38 stakeholders dihubungi, 32 setuju untuk mengambil bagian dalam sebuah wawancara; ini, 29
yang tersedia untuk menghadiri wawancara. Dari 23 penggerak, konselor, penyedia klinis, dan profesional kebijakan yang
diwawancarai, 12 dipekerjakan oleh IP A, tujuh oleh IP B, satu per IP C, satu per IP D, dan satu oleh IP E (lihat Tabel 1 ). Sebuah
kebijakan tambahan yang diwawancara profesional dipekerjakan oleh Pemerintah Kenya. Enam guru kami wawancarai berasal dari
lima sekolah dasar lokal yang berbeda dan satu sekolah tinggi.
Berdasarkan penelitian lapangan awal di wilayah tersebut pada tahun 2016, kami mengembangkan panduan wawancara
untuk setiap kategori pemangku kepentingan melalui proses berulang yang sangat bergantung pada masukan dan pengalaman
dari teammembers kami Kenya (WKL, BO, FSO, DK). Panduan ini termasuk pertanyaan yang berkaitan dengan karir, peran, dan
pengalaman dengan VMMC, penggunaan target / kuota, protokol / mobilisasi klinis dan praktek, pencatatan / dokumentasi,
informed consent, tes HIV, manfaat dan risiko, pelatihan, struktur / hirarki organisasi VMMC IP, dan remunerasi (lihat S1 Berkas ).
partisipasi penelitian adalah sukarela dan semua peserta memberikan persetujuan sebelum wawancara dimulai.
wawancara dengan stakeholder dilakukan oleh AG dalam bahasa Inggris (Swahili dan Inggris dalam satu wawancara).
Wawancara ini berlangsung di tenang, lokasi terpencil, berlangsung hingga 90 menit, dan audio yang direkam dengan izin.
teammembers Kenya yang fasih berbahasa Inggris, Swahili, dan bahasa lokal mendengarkan wawancara audio direkam dan
diterjemahkan dan ditulis dalam bahasa Inggris. Proses transkripsi melibatkan tiga langkah. Pertama, wawancara
audiorecorded yang ditranskrip verbatim. Kedua, penyalin dilakukan jaminan kualitas dengan membaca transkrip sementara
re-mendengarkan audio. Ketiga, penyalin yang menyerahkan transkrip bahasa Inggris dan file audio ke Koordinator Studi
(FSO) untuk peninjauan akhir dan penunjukan sebagai versi final dari transkrip. Setiap bagian dari wawancara yang berisi
Swahili pertama kali ditranskripsikan dalam bahasa Swahili sebelum diperiksa, diterjemahkan ke Bahasa Inggris, dan diperiksa
ulang untuk akurasi oleh Koordinator Study. Setiap diwawancarai menerima 500 shilling Kenya (sekitar 5 USD) untuk waktu
dan transportasi mereka.
Sebuah Kenya perawat dan tenaga kesehatan masyarakat yang memiliki pengetahuan tentang prosedur klinis VMMC
dan fasih berbahasa Inggris, Swahili, dan bahasa lokal (BO) adalah pengamat bidang utama kami. Dia melakukan dua
sesi pengamatan lima jam di 14 VMMC klinik yang dijalankan oleh dua LSM (enam dikelola oleh IP A dan delapan
dengan IP B) dan di samping kegiatan tim mobilisasi di 13 tempat masyarakat (enam dari IP A dan tujuh dari IP B). Ini
tempat / kegiatan termasuk dua sekolah (pembicaraan kesehatan), empat pasar umum (mobilisasi antara tukang ojek
lokal), dua desa nelayan (pidato informasi, musik, sandiwara; disebut

sebagai “roadshow”), dan lima desa pedalaman (door-to-door mobilisasi remaja). Perawat / pekerja kesehatan masyarakat
didokumentasikan apa yang diamati dalam catatan lapangan rinci. Amedical antropolog (AG) diawasi kegiatan observasi.
Kami mengidentifikasi empat tingkat fasilitas kesehatan (tingkat 2, 3, 4, dan 5) untuk observasi VMMC. Level 2 fasilitas
termasuk apotik dan klinik kecil biasanya dijalankan oleh perawat yang memberikan perawatan rawat jalan dasar untuk sampai
10.000 orang. Level 3 fasilitas puskesmas yang melayani populasi hingga 30.000 dan dikelola oleh bidan, perawat, petugas
klinis, dan kadang-kadang dokter. Mereka menyediakan kuratif dasar dan preventif, minor bedah, dan pelayanan kesehatan
reproduksi. Level 4 fasilitas utama, volume tinggi rumah sakit rujukan yang melayani populasi 100.000 orang. Layanan yang
ditawarkan meliputi perawatan kuratif dan preventif dan operasi dan layanan darurat yang tidak tersedia di fasilitas yang lebih
kecil. Level 5 Fasilitas melayani populasi yang lebih besar. Mereka fokus pada layanan khusus dan memberikan supervisi klinis
dan dukungan untuk menurunkan tingkat, 28 . 29 ]
Tim peneliti yang berbasis di Kenya kami dipilih VMMC klinik untuk memastikan bahwa kami melakukan observasi di
berbagai tingkat fasilitas dalam berbagai sub-kabupaten, serta selama relatif aktif (lebih dari 30; hingga 100 atau lebih)
dan periode lambat (kurang dari 15) khitanan per hari. Dari 14 fasilitas VMMC kami amati, dua Level 2, enam adalah
Level 3, lima orang Level 4, dan satu Tingkat 5. Setelah tiba di setiap fasilitas, BO, kami Petugas Penghubung
Masyarakat, atau Koordinator Studi kami (FSO) informasi anggota staf fasilitas tentang penelitian kami dan memberikan
themwith rincian mengenai persetujuan IP mereka untuk pengamatan kami untuk mengambil tempat sebelum mereka
memberikan persetujuan verbal. sesi pengamatan cenderung bertepatan dengan kedatangan klien VMMC remaja dan
asupan berikutnya mereka, konseling, pengujian, dan sunat. Tim Mobilisasi terkait dengan klinik tersebut diidentifikasi dan
mendekati luar pengaturan klinis untuk izin untuk mengamati kegiatan mereka (misalnya, peristiwa mobilisasi di sekolah
atau pasar umum). Sebelum sesi observasi ini dimulai, anggota tim mobilisasi memberikan persetujuan lisan mereka
untuk diamati. Sebelum memulai sesi observasi di sekolah, pihak sekolah dan guru diberitahu tentang penelitian dan
memberi kami izin untuk melakukan kegiatan penelitian.
Papan review kelembagaan dari Institut Pasifik untuk Penelitian dan Evaluasi (PIRE) dan Kenya Medical Research
Institute (KEMRI) disetujui semua kegiatan studi, termasuk semua prosedur persetujuan informed dijelaskan di atas. Secara
lokal, Kementerian tingkat kabupaten Kesehatan dan Pendidikan dan direksi masing-masing IP memberi kami persetujuan
untuk melakukan penelitian ini.
Analisis
teammembers Kenya diterjemahkan dan ditranskrip wawancara audio direkam dan memeriksa transkrip akhir untuk akurasi.
teammembers berbasis di AS melakukan analisis awal transkrip diwawancarai dan observasi-diperoleh catatan lapangan.
Potensi untuk mengejar target VMMC untuk berkontribusi konsekuensi yang tidak diinginkan muncul selama analisis data awal.
Kami menciptakan codebook untuk mendefinisikan dan mengidentifikasi tema yang berkaitan dengan penggunaan sasaran
dalam kebijakan VMMC dan pelayanan. [ 30 ] Dua teammembers kemudian secara mandiri Ulasan dan kode set lengkap
transkrip dan catatan lapangan menggunakan MAXQDA 12. [ 31 ] Setiap perbedaan coding dibahas dan diselesaikan oleh dua
coders. Laporan kode diproduksi dan ditinjau, dan kutipan dipilih untuk menggambarkan respon khas untuk setiap tema. Kami
menyajikan kutipan di bawah ini, bersama dengan menguatkan observasi lapangan, dan demografi peserta dan nomor
identifikasi.
hasil
Untuk memenuhi kuota VMMC, IP lokal berkomunikasi nomor target untuk klinik VMMC mereka dan dengan penggerak yang
bertanggung jawab untuk memasok klinik ini dengan klien untuk menyunat. Itu

jumlah klien remaja yang menjalani VMMC berbeda-beda di tahun ini, tergantung pada ketersediaan relatif klien dan /
atau kemampuan penggerak untuk mengaksesnya.
Implikasi mengejar target VMMC

Data yang dikumpulkan dari wawancara stakeholder dan catatan lapangan menunjukkan bahwa target penyandang dana yang ditunjuk
untuk layanan pengiriman VMMC penggerak efektif memotivasi dan staf klinik. Sebagai salah satu 33 tahun, laki-laki mobilisasi
pengawas meletakkannya, “. . .target atau kuota bertindak sebagai mesin untuk membuat kita melakukan banyak pekerjaan dan
memastikan bahwa ada terus menerus [mengalir dari klien]”[Mobilizer 1]. Untuk penggerak terutama, remunerasi bulanan (dan pekerjaan
masa depan mereka) tergantung pada merujuk klien yang cukup ke klinik setiap minggu; gagal berarti penghasilan kurang, terlepas dari
jumlah waktu dan usaha yang diinvestasikan dalam mobilisasi. Dari wawancara kami, kami belajar bahwa sementara sebagian besar
supervisor mobilisasi menerima gaji pokok dari IP mereka terlepas dari target, lebih rendah tingkat lainnya, subkontrak “associate”
penggerak atau “pendidik sebaya” hanya menerima pembayaran dengan menyediakan klien dan memenuhi target. Menggambarkan
persaingan sistem ini mendorong antara penggerak, sebuah, tingkat masyarakat mobilisator laki-laki 28 tahun menjelaskan, “. . .we dibayar
setelah mencapai target [. . .] Sehingga kita benar-benar bersaing, sampai seseorang dapat mengambil klien Anda sebelum Anda tahu
itu”[Mobilizer 2]. Untuk klinik VMMC, mencapai target penting untuk pendanaan terus IP masing-masing. Sebuah 49-tahun, laki-laki
mobilisasi pengawas yang ditawarkan, “. . .targets. . . adalah tentang pendanaan, dan [jika] Anda tidak mencapai target Anda, Anda tidak
mendapatkan dana”[Mobilizer 3]. Namun, analisis data mengungkapkan bahwa di luar memotivasi anggota staf, mengejar target dapat
memperkenalkan masalah untuk implementasi VMMC. Disajikan di bawah ini, daerah-daerah yang menjadi perhatian berhubungan
dengan pasang surut dan periode ketersediaan klien VMMC mengalir (disebut dengan mengacu pertanian “musiman” di tempat lain), [ 32 .
33 ] Dan mengakibatkan peningkatan beban pada sumber daya klinik dan staf, menunggu lama untuk klien, berpotensi menyesatkan atau
praktek yang dipertanyakan mobilisasi (termasuk bujukan mungkin tidak semestinya), penggunaan bermasalah dari tekanan sosial, dan
sunat anak di bawah sepuluh usia. Dengan bujukan yang tidak semestinya, kami manfaat mean (moneter maupun non-moneter) yang
digunakan untuk calon peserta memotivasi (dalam hal ini remaja atau dewasa muda) untuk bergabung studi-manfaat yang mungkin tidak
pantas karena potensi mereka untuk mendistorsi pemahaman peserta tentang pembelajaran.[ 34 ] Masalah terakhir yang kita link untuk
mengejar target adalah kualitas berkurang dari perawatan klinis.
Variasi ketersediaan klien VMMC: “Tinggi dan rendah musim”

ketersediaan klien remaja untuk sunat naik dan turun sepanjang tahun, terutama karena jadwal akademik: sekolah
tidak mengizinkan VMMCmobilization berlangsung di halaman sekolah dekat waktu ujian atau periode terutama sibuk
lainnya di tahun ini. Ini hasil dalam “tinggi” dan “rendah” musim untuk VMMC antara kelompok usia ini. Sebagai
Mobilizer 1 menjelaskan:
Ada kalanya mereka mengalami ujian, atau ketika ujian mendekati, atau ketika ada atletik atau bola [sepakbola]; ketika
mereka mengambil tempat, kita tidak mendapatkan orang yang datang. . . kita akhirnya memiliki nol klien cut [disunat]. Dan
Anda tahu, ketika ada nol klien dipotong, semua tekanan datang ke supervisor mobilisasi karena ahli bedah akan
mengatakan, 'Kami siap untuk dipotong, di mana klien?' Jadi uang berhenti pada saya sebagai penggerak; sehingga tidak
tugas yang sangat mudah.
Demikian juga, 30 tahun, perempuan mobilisasi pengawas yang ditawarkan, “Kami bank di sekolah begitu banyak. Dan sekarang,
ketika mereka mengambil ujian mereka, Anda tidak dapat memilih anak dari sekolah [. . ..]
. . . ketika sekolah begitu terlibat, maka pasti saya tidak akan memenuhi target itu”[Mobilizer 4]. Menyadari kebutuhan untuk
menyusun strategi VMMC layanan penyediaan sekitar jadwal sekolah lokal (dan

ketersediaan client), beberapa IP mungkin lembaga “Cepat Hasil Inisiatif” atau drive jangka pendek yang sama yang bertujuan untuk
meningkatkan secara dramatis jumlah MC dilakukan selama liburan sekolah. [ 8 . 35 . 36 ] Jika dana tidak mencukupi, atau jika IP
dinyatakan tidak dapat melakukan sumber daya (misalnya, personil, transportasi, klinik, dan obat-obatan) yang diperlukan untuk
drive ini, maka target dapat pergi terpenuhi.
Peningkatan beban fasilitas VMMC dan staf

tim klinis VMMC umumnya terdiri dari setidaknya satu dokter bedah, asisten bedah, konselor, dan infeksi petugas pencegahan. [ 16 ]
Selama musim yang tinggi, upaya untuk memenuhi target yang mungkin mendorong beberapa tim untuk menyunat lebih banyak klien
dari kuota yang disetujui akan dilakukan per hari per tim. Selama 2009 Cepat Hasil Initiative, yang diproyeksikan rata-rata jumlah
khitanan per tim per hari yang ditetapkan sebesar 12, dan mencapai rata-rata adalah 10,2 (dengan berbagai 8-12). [ 36 ] Pada 2018, kami
mengamati sebuah dokumen internal IP tanggal Desember 2017 yang telah diposting ke dinding dalam ruang publik salah satu klinik di
mana kita melakukan observasi. memo ini membuat jelas bahwa IP sadar bahwa “beberapa tim yang menyunat atas dan di atas jumlah
maksimum yang aman dari klien per tim” dan bahwa batas ini adalah 25 klien per hari. Selama satu sesi pengamatan pada hari musim
tinggi di Tingkat 4 fasilitas, kami menghitung lebih dari 100 anak laki-laki yang menunggu untuk disunat di klinik dengan empat tempat
tidur bedah. Pada fasilitas ini sama di musim rendah, kurang dari setengah jumlah ini dapat disunat dalam satu bulan (lihat Gambar 1 ).
Pada hari-hari ketika jumlah tak terduga tinggi dari anak laki-laki dimobilisasi untuk sunat, tim VMMC dapat dibiarkan berebut untuk
panggilan dalam staf tambahan. Sebagai salah satu 39 tahun, Clinical Petugas laki-laki menjelaskan: “Jika nomor yang tinggi, Anda
harus mendapatkan orang-orang yang locum [sementara, mengisi-in staf]; misalnya, seperti hari ini, jika nomor tersebut adalah di luar 60
Anda harus mendapatkan orang-orang untuk locum karena salah satu konselor tidak bisa menangani 60 klien. Jadi kita lakukan
persiapan sebelumnya dan kami berbicara ke kantor dan meminta mereka untuk memberikan bantuan [Provider 1]”
Disebut sebagai “sampingan” oleh narasumber kami, staf VMMC kadang-kadang bekerja dengan jam kerja ekstra, larut malam, dan /
atau selama akhir pekan atau liburan ketika mereka tidak biasanya akan diharapkan untuk bekerja (yang mereka menerima kompensasi
tambahan) untuk menangani beban klien yang besar, memenuhi target saat ini, atau menebus bulan sebelumnya ketika kurangnya klien
berarti target yang tidak terjawab. Satu 33 tahun, konselor perempuan menjelaskan, “Ya, Anda dimasukkan ke dalam tekanan dan Anda
harus mendapatkan target. Kami selalu tahu kita harus mendapatkan target kami, apa pun yang terjadi. Jadi kita lakukan cahaya bulan
untuk mendapatkan target tersebut”[Penasihat 1]. Demikian pula, Petugas klinis laki-laki 39 tahun mengatakan kepada kami: “. . .if jumlah
ini kadang-kadang tinggi kita dapat memperpanjang untuk akhir pekan; dan berdasarkan pada klien mengalir seperti sekarang. . . sekolah
akan ditutup, dan karenanya jumlah klien akan menjadi tinggi. Jadi besok [Jumat] kami dapat bekerja”[Provider 2].
Sementara efek samping yang parah (AE) di luar minor pembengkakan, pendarahan, atau infeksi jarang terjadi, [ 37 ] Ketika mereka
melakukan terjadi beberapa narasumber kami menyarankan bahwa penyedia kelelahan mungkin menjadi faktor. [ 38 ] Mengacu satu
kasus, 42 tahun laki-laki VMMC klinis Petugas yang ditawarkan:
Kemudian faktor lainnya adalah angka tinggi diberikan sebagai target setiap tahunnya. Jadi jika Anda melihat jumlah klien yang harus
Anda lakukan, Anda mendapatkan lelah sepanjang garis karena ingat Anda berdiri sepanjang hari. Jadi, jika Anda melakukan 20 klien
atau 25 klien dalam sehari, setiap hari, mengatakan fromMonday sampai Jumat, itu adalah neraka dari pekerjaan yang melelahkan. . ..
Jadi kebanyakan dari mereka AE [yang] dikaitkan dengan kelelahan, karena jika Anda melihat timing sebagian besar AE, biasanya di
akhir malam, setelah makan siang, sore; sehingga selalu dikaitkan dengan volume tinggi dalam hal target, kemudian kelelahan, maka
orang tidak mengikuti protokol. Anda menemukan seseorang, karena dia ingin menyelesaikan lebih cepat, mereka ingin perpecahan
[yang berarti ahli bedah dan asisten masing-masing beroperasi pada

Gambar 1. VMMC Kemajuan Chart untuk 2017 ditampilkan pada dinding klinik.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548.g001
mereka sendiri] bukan [berikut] MC protokol [dan bekerja sama]. . .. Ini mencapai titik di mana Anda harus membagi mana
semua orang melakukannya [beroperasi sendiri] karena jumlah yang tinggi. . .. [Provider 3]
lama menunggu di klinik VMMC
konsekuensi yang tidak diinginkan lain dari target untuk klien usia sekolah adalah menunggu lama mungkin mereka alami
di klinik VMMC sebelum dan sesudah MC, terutama selama musim tinggi. Meskipun klaim penggerak tentang durasi
singkat prosedur, tidak memadai jumlah kendaraan

anak laki-laki transportasi, kondisi jalan kasar (terutama selama musim hujan), dan kadang-kadang kekurangan dan kekurangan sumber
daya klinik VMMC berarti bahwa remaja dapat menghabiskan berjam-jam menunggu untuk disunat dan kemudian menjadi mengangkut
kembali ke rumah. Sementara membuat pengamatan pada satu Level 3 fasilitas, anak laki-laki tiba untuk sunat pada sekitar 8:00;
karena staf kedatangan akhir (dan mungkin understaffing), khitanan dimulai pada 12:30. Pada 04:15, ketika kami pergi, anak-anak ini
masih menunggu di fasilitas untuk rumah transportasi. Beberapa anak-anak menangis dan mengatakan bahwa mereka ingin rasa sakit
“untuk menemukan mereka di rumah”. Satu anak menyatakan, “Kami diberitahu itu hanya akan mengambil 20 menit. Ini bukan 20
menit!”Menurut salah satu 32 tahun, guru sekolah dasar laki-laki,“. . .one hari saya menghadiri fasilitas dan [ditemukan] bahwa sejumlah
orang yang menjadi dipotong, tapi petugas yang melakukan hal ini hanya dua. Jadi mereka akan melakukannya sampai sangat
terlambat [di malam hari] dan anak laki-laki ini hanya ada lapar, hanya dengan satu botol soda yang tidak akan mendukung
mereka”[Guru 1].
Saran dari menyesatkan atau praktik mobilisasi dipertanyakan

Data yang dikumpulkan selama wawancara dan observasi menunjukkan bahwa dorongan untuk memenuhi target yang dapat
menyebabkan beberapa VMMCmobilizers untuk menggunakan menyesatkan atau praktek mobilisasi dipertanyakan untuk meningkatkan
jumlah remaja mereka dapat merujuk untuk sunat. Sebagai Mobilizer 1 menjelaskan:
Hal lain adalah penggerak rekan, yeah, seseorang ingin bertemu nya target dan itu adalah waktu yang mereka
terlibat dalam apa yang saya sebut metode kasar, dimana akhir membenarkan cara; mana cara yang dapat
membuat klien-klien keluar. Jadi Anda akhirnya memiliki klien yang datang, tetapi mereka tidak datang untuk
VMMC cara kita inginkan. Mereka telah mendorong; mereka telah dipaksa. . .ya. Yang satu ini terjadi karena
target ini. Jadi itu adalah downside dari target.
Praktik-praktik ini kadang-kadang terang-terangan: selama satu pintu ke pintu mobilisasi desa, penggerak terus menyebut dirinya
sebagai “dokter” meskipun ia tidak memiliki pelatihan medis. mobilisator lain, laki-laki 38 tahun yang menyebut dirinya sebagai “juara
VMMC” menjelaskan bagaimana dia membayar anak-anak untuk bantuan himmobilize teman-teman mereka:
Bagi kami kami menyebutnya 'pialang [percaloan] sistem'. Jadi setelah latihan, Anda memberitahu dia untuk pergi. . . dan meyakinkan
teman dan membawa teman. . . [. . ..] Bagi saya saya menggunakan sistem saya makhluk sendiri bahwa kita bahkan tidak diperbolehkan
untuk memberikan uang anak-anak. Tapi bagi saya, karena saya punya target, dan jika saya mendapatkan target saya, saya
mengharapkan 10800 KES [108 USD]. Jadi saya membagi ini 10800 KES; mungkin jika dia membawa saya dua anak laki-laki, aku bisa
memberinya hingga 50 KES. Aku bahkan bisa memberikan 100 KES [1 USD]. Saat aku memberikan uang itu, 50 bob, anak laki-laki itu,
ia akan membawa saya lebih empat anak laki-laki. Jadi semakin dia membawa anak laki-laki misalnya jika mereka empat, saya
memberikan 100-150 KES. Pada akhir hari, saya akan mencapai target saya [Mobilizer 5].
Lain kali, praktik-praktik ini halus dan mudah untuk mengabaikan. Selama drama komedi promosi dimana penggerak memainkan
peran suami, istri, dan saudara semua membahas VMMC, pesan untuk penonton adalah salah satu preferensi perempuan yang kuat
untuk pria yang disunat. Istri mengatakan kepada suaminya, “Pergi dan memotong Anda firimbi [ peluit]. . . pergi dan menghapus lengan
sweter. peluit itu tidak akan dalam diriku. . .don't meniup peluit dalam diriku. Saya telah menolak. . .. Saya tidak memberi Anda
[seks].”Kemudian, ketika saudara suami tiba, ia menjelaskan bahwa istrinya menolak untuk berhubungan seks. Sebagai tanggapan,
saudaranya mengatakan, “Saya sedang melintas di sini untuk memberitahu Anda untuk pergi untuk sunat. Lihatlah saya, saya telah pergi,
dan aku baik-baik. Saya sekarang orang yang bersih.”Menjelaskan

manfaat, saudaranya menawarkan bahwa MC mengurangi risiko HIV hingga 60% dan meningkatkan kebersihan ( “Anda menghindari
berbau”) dan mencegah kanker serviks.
Sementara VMMC mengurangi risiko penularan HIV sebesar 60% [ 39 - 41 ] atau lebih,[ 42 . 43 ] Mungkin membingungkan untuk
menunjukkan bahwa MC mengurangi risiko individu dari infeksi oleh 60% jika perbedaan antara risiko absolut dan relatif yang
tersisa dijelaskan (seperti yang kita amati). Demikian pula, sementara studi menunjukkan bahwa preferensi perempuan untuk
laki-laki yang disunat ada, [ 44 - 46 ] Mungkin juga menyesatkan untuk generalisasi tentang preferensi perempuan selama upaya
perekrutan sejak mitra individu dari anak laki-laki dan laki-laki di antara penonton mungkin berpikir secara berbeda. Selanjutnya,
meskipun MC tidak mengurangi risiko frommen penularan human papillomavirus untuk wanita, sehingga mengurangi risiko untuk
kanker serviks, [ 47 ] Pesan ini mungkin tidak seimbang atau menyesatkan jika penonton datang jauh pemikiran bahwa perempuan
yang suaminya disunat tidak atau tidak bisa terkena kanker serviks.
Ini praktek menekankan manfaat (termasuk mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk mandi dan risiko tertular penis kanker)
dan insentif yang berkaitan dengan MC sementara mengecilkan risiko adalah umum di antara peserta kami. Risiko yang paling
sering dibicarakan termasuk nyeri sementara, ringan bengkak, dan pendarahan, sementara Pemerintah formulir persetujuan
Kenya VMMC (lihat S2 Berkas ) Digunakan pada saat ini daftar risiko termasuk pendarahan, pembengkakan, nyeri, infeksi, cedera,
mati rasa, hilangnya sensitivitas, mutilasi, amputasi, dan infeksi HIV. Ini efek samping yang terakhir, lebih parah tapi jarang tidak
fitur dalam pembicaraan kesehatan dan kegiatan mobilisasi lainnya kami mengamati.
Menurut diwawancarai, makanan, uang, air, sanitasi, pakaian, dan kebutuhan dasar lainnya adalah isu-isu yang menjadi perhatian bagi
rumah tangga banyak remaja. Selama pembicaraan kesehatan, beberapa penggerak menekankan insentif yang anak laki-laki akan menerima
(misalnya, soda dan / atau pakaian baru) berikut sunat-item yang mungkin bujukan yang signifikan antara anak-anak miskin. Selama upaya
mobilisasi desa, seorang ibu menjelaskan keengganannya untuk membiarkan anaknya menjadi disunat: “. . satu .this kecil. Bahkan hatinya ada
di sana karena mereka yang datang dari sunat yang 'merayu' teman-teman mereka untuk pergi juga. Mereka mengatakan kepada mereka,
'pergi dan tidak menyakitkan.' Mereka juga memberikan soda orang. Sehingga soda adalah apa yang membawa lebih dekat mereka. Saya
mengatakan anak ini tidak menyelinap, tapi menunggu dan aku akan membawanya ke sana. . ..”Menawarkan analisis serupa, Provider 3
mengatakan kepada kami:
Kadang-kadang mereka juga menarik mereka untuk kita; di fasilitas kami memberi mereka sebotol soda, Fanta untuk lebih spesifik
karena salah satu, beberapa anak laki-laki datang mungkin dari keluarga miskin, mereka tidak memiliki makan di pagi atau sarapan dan
kadang-kadang tinggal di klinik selama lebih dari dua jam, tiga jam dan dengan demikian untuk mempertahankan gula mereka. [Tapi]
bahwa salah satu [soda] menjadi umpan, terutama untuk orang-orang muda 'Kami akan memberikan soda; kami menjemput anda
dengan kendaraan. . .which karena sebenarnya salah, itu seperti menarik klien yang Anda tidak seharusnya, tapi itu adalah bagaimana
mereka [penggerak] ply perdagangan mereka.
Namun, menurut kami wawancarai dan seperti yang kita mengamati tangan pertama, klinik kadang-kadang kurang soda dan / atau
pakaian untuk diberikan kepada klien.
Tekanan sosial
Semua enam dari guru kami wawancarai diakui tekanan sosial sebagai motivator utama untuk MC di kalangan remaja. Selama
pengamatan kegiatan mobilisasi, kami melihat langsung bagaimana penggerak kadang-kadang menggunakan atau mendorong
tekanan teman sebaya untuk mempromosikan sunat, termasuk melalui penggunaan bahasa kasar dan / atau stigma. Selama
pembicaraan kesehatan di depan kelompok besar anak laki-laki di sekolah dasar, salah satu penggerak laki-laki disebut kulup
sebagai

“lengan dari sweter” dan “dingin matumbo”[ usus kambing direbus]; pada akhir pembicaraan, ia memohon mereka yang masih memiliki
“peluit” mereka untuk menghilangkannya. Dia juga mengatakan kepada mereka: “Mereka yang masih memiliki kulup, Anda adalah
orang-orang yang akan menyebarkan penyakit. Di masa depan, Anda adalah orang-orang yang akan menyebarkan virus
HIV.”Kemudian pada hari yang sama, penggerak meminta sekelompok besar siswa yang lebih tua,“howmany Anda ingin
mendapatkan virus HIV? . Jika Anda tidak ingin mendapatkan virus HIV, satu-satunya pilihan adalah untuk menghapus
kulup”Mengungkap kesadarannya dari jenis bahasa dan pesan dalam VMMCmobilization, Provider 3 menjelaskan:
Hal ini merendahkan dan mereka mencoba untuk membuat beberapa tekanan teman sebaya. Seperti ketika Anda pergi ke luka-luka
massal di sekolah tinggi, mungkin mereka terdaftar seperti 100 klien, Anda mungkin akan mendapatkan lain mungkin 30 atau lebih
yang, karena tekanan teman sebaya, hanya melompat ke dalamnya. Tapi jika itu seperti berjalan dari rumah ke rumah sakit dan
menuntut untuk layanan ini, mereka tidak mungkin telah pergi. Tapi sekarang bahwa itu adalah di sini, dan begitu dan begitu telah
pergi dan teman saya, saya harus berada di dalamnya.
Sunat anak-anak
Saat VMMC untuk pedoman pencegahan HIV dan protokol nasional disetujui untuk digunakan di Kenya mengharuskan klien remaja
harus setidaknya sepuluh tahun. [ 16 ] Meskipun direktif ini, wawancara dan observasi menegaskan bahwa staf VMMC kadang-kadang
memobilisasi dan anak laki-laki menyunat yang berada di bawah sepuluh tahun dalam rangka untuk meningkatkan jumlah mereka
untuk memenuhi target. Ketika ditanya tentang hubungan potensial antara sasaran, strategi mobilisator, dan sunat di bawah umur,
Provider 3 yang ditawarkan:
Ya, mereka melanggar aturan. . . karena Anda tahu kadang-kadang usia kita saat ini menurut WHO adalah 10 tahun ke atas. Tapi
ketika mereka [penggerak] pergi ke lapangan dan mendapatkan sembilan yearold misalnya, mereka melatih klien ini dan orangtua,
karena kita bersikeras melihat persetujuan. Kami selalu menekankan mereka menempatkan ID dan telepon nomor induk [pada
formulir persetujuan]. Ketika mereka datang ke fasilitas, kami [panggilan untuk] mengkonfirmasi usia dan apakah orang tua telah
menyetujui untuk anak yang akan disunat. Dan kau tahu, mereka akan memberitahu Anda 'ya saya berusia 10 tahun, tetapi ketika
Anda melihat orang itu, dia mungkin 8 atau. . . .
Kami mengamati bukti untuk mobilisasi anak laki-laki di bawah umur di sepuluh dari 14 fasilitas VMMC kami mengunjungi untuk
observasi, termasuk anak laki-laki (dan penggerak mereka) yang siap mengakui bahwa mereka di bawah umur. Namun, seperti Mobilizer 1
mencatat, verifikasi usia tidak mudah atau langsung di Kenya: “Ya, kami telah memiliki beberapa kasus di mana anak-anak mencoba untuk
menyesuaikan usia mereka. Misalnya, dia berusia delapan tahun, tetapi menegaskan ia berusia sepuluh tahun; dan mereka bahkan dapat
menghitung bahwa mereka lahir pada tanggal ini dan di tahun ini. Menjadi bahwa kita tidak memiliki cara untuk memverifikasi bahwa. . . kemudian
Anda menyadari bahwa anak ini masih di bawah umur.”Namun, selama pengamatan yang dilakukan selama pembicaraan kesehatan
sekolah, serta selama kegiatan mobilisasi door-to-door berbasis masyarakat, kita sering mengamati penggerak tidak meminta anak laki-laki
usia mereka, bukannya memilih untuk bertanya untuk kelas mereka di sekolah sebagai proxy untuk usia mereka.
Mengurangi kualitas perawatan klinis
Di bawah tekanan untuk memenuhi target, beberapa petugas klinis dan cara staf menemukan VMMCmedical lain untuk mempercepat
proses klinis. Misalnya, seperti yang kami diberitahu selama wawancara dan mengamati langsung di beberapa fasilitas VMMC, penyedia
dapat memilih untuk tidak mengambil pasien medis

sejarah atau perilaku pemeriksaan pra operasi (misalnya, tekanan darah, berat badan, yang sudah ada sebelumnya
kondisi, dll) dan / atau 30 menit pasca operasi check-in, namun mengisi formulir yang diperlukan seakan kegiatan ini telah
selesai. cara lain untuk menghemat waktu termasuk bergegas khitanan, jahitan tidak memadai, membelah bedah
perkakas dan perban paket antara pasien, tidak mengikuti protokol direkomendasikan atau prosedur (misalnya, metode
dorsal slit untuk sunat), dan susun pasien satu demi satu dengan sedikit jeda di antara , yang menimbulkan tambahan
kekhawatiran sanitasi dan privasi. Menurut ahli bedah VMMC mengalami:
Kami memotong banyak tikungan dan saya akan memberikan contoh: [. . .] Sehingga karena kecepatan, Anda menemukan bahwa
sementara satu klien berpakaian [setelah sunat], yang lain adalah [sudah] membuka baju. Idealnya, itu seharusnya [menjadi]
bahwa Anda selesai dengan klien ini, Anda memberi [mereka] petunjuk tentang cara minum obat dan semua itu, tapi karena
volume tinggi, Anda menemukan bahwa sebagian dari kita kita bukan yang memberi keluar obat. Kami seseorang menetapkan
secara acak, Anda tahu, siapa yang akan memberikan keluar pengobatan dan penyegaran dan jadi [yang] informasi [yang mereka
berikan kepada klien] mungkin tidak benar. [. . ..] Kadang-kadang bahkan vital dari postoperation 30 menit setelah [sunat] tidak
dilakukan. Hal ini dilewati, atau orang lain tidak [itu] -mungkin resepsionis yang nonmedis, hanya untuk memenuhi persyaratan
formulir. [Ini] merupakan salah karena Anda diharapkan untuk melakukan sunat dan sisanya klien selama 30 menit di tempat tidur
atau sofa, kemudian setelah itu, Anda melakukan tanda-tanda vital maka Anda debit. Oh, bahkan petunjuk perawatan luka, [yang]
informasi mungkin tidak tenggelam dalam untuk klien karena disajikan begitu cepat dan mungkin tidak ada [waktu] untuk
pertanyaan. Ya, ada begitu banyak sudut kita memotong. [. . ..]. . .at klinik tahun lalu, saya melihat mereka memegang bahwa bentuk
kuning [file medis] dan akan melalui [dan hanya] cek, cek, cek. . . menambahkan tekanan darah, menambahkan semua hal ini,
hanya mengisi mereka dalam [tanpa benar-benar mengukur tekanan darah, dll]. [Provider 3].
Salah satu asisten dokter bedah, perawat perempuan 25 tahun, mengaku catatan waktu dia untuk menyelesaikan sunat
adalah enam menit. Dia juga terkait target VMMC dengan klien overload, dan dengan bergegas operasi dan peningkatan efek
samping. Dia menjelaskan:
Kadang-kadang Anda bersaing klien memotong dan klien terlalu banyak. Rata-rata waktu untuk [sunat] klien adalah antara 12
sampai 20 menit. Jadi ketika klien terlalu banyak, dan Anda ingin memenuhi target Anda, Anda akan melakukan operasi sedikit
cepat. Jadi setelah itu Anda akan memiliki [an] yang merugikan acara dan mungkin seorang anak akan datang kembali dengan
pemeras [arteri mengalir atau pembuluh darah lainnya] Anda tidak menutup [jahitan] juga [Provider 4].
Meskipun kekhawatiran ini, itu di luar cakupan penelitian kami untuk menentukan apakah peningkatan efek samping
besar atau kecil dikaitkan dengan periode volume tinggi. Masalah ini harus ditangani oleh penelitian masa depan. [ 38 ]
alternatif Target
Ketika ditanya tentang kemungkinan perbaikan pelaksanaan VMMC dan alternatif potensial untuk penggunaan target, yang diwawancarai
membuat dua saran. Yang pertama adalah untuk menjauh dari mobilisasi VMMC aktif terhadap strategi yang lebih pasif seperti yang
digunakan oleh situs yang menyediakan berjalan-dalam pengujian HIV jasa di Kenya. Yang kedua adalah untuk menjaga target donor,
tetapi untuk menurunkan mereka untuk membuat themmore mungkin untuk dicapai. Sebagai Mobilizer 1 meletakkannya, “[VMMC] harus
berjalan-in hal mana orang-orang disunat pada waktu mereka kenyamanan. . .. Pada dasarnya, saya [tidak] memiliki masalah dengan target,
tapi apa yang saya punya masalah dengan adalah target yang sangat besar. Sebuah situasi di mana ahli bedah strain untuk memenuhi
target. Dan aku tahu bila dokter bedah sedang tegang,

kemungkinan memiliki efek samping yang tinggi “Mengutip alternatif yang sama, serta pelaksanaan target yang lebih
masuk akal, Provider 1 yang ditawarkan.:
Target akan mencairkan VMMC sebagai praktek karena nomor tersebut melanda. Bayangkan jika Anda mulai bekerja di
8:00 dan Anda ingin melakukan sunat [sampai] sekitar 10. . . itu adalah hari yang panjang. Jadi target harus setidaknya
wajar. Jadi sisi frommy, saya bisa bicara tentang target, dan target [harus] direvisi. . .baik. Hal lain adalah misalnya. . . itu
harus dimasukkan menjadi seperti klinik, dalam bahwa jika aku datang ke rumah sakit Aku bahkan bisa berjalan ke klinik
VMMC. Bukan berarti saya sedang dipaksa untuk pergi untuk sunat, tetapi harus menjadi bagian dari kita [bagian terpadu
dari sistem kesehatan]. Anda tahu masalah target memaksa orang untuk pergi berkeliling mencari (klien) per hari. Ini
harus seperti klinik TB. Ya, seperti berjalan-di klinik. Sehingga siapa pun bisa datang pada waktu sendiri.
Namun operator lain, ketika ditanya tentang efek target pada penggerak, membuat komentar yang menunjukkan
pentingnya peningkatan komunikasi sebagai sarana untuk mengurangi beban target pada penggerak untuk kepentingan
semua: “Mereka [penggerak] yang sedikit terintimidasi [oleh tinggi target]. Jadi ketika mereka [VMMC penasihat teknis,
koordinator program, dll] set target tanpa konsultasi mereka, kadang-kadang mereka bahkan pergi lambat dan yeah, itu
mempengaruhi kinerja kami [nomor klien untuk menjadi disunat]”[Provider 4].
Diskusi
Banyak upaya telah dilakukan dalam pemodelan epidemiologi dari VMMC untuk menentukan siapa, kapan, dan di mana untuk
menyunat, dan khitanan howmany akan diperlukan untuk mengekang epidemi ESA HIV. [ 48 - 54 ] Namun di Afrika Selatan dan di
tempat lain, penelitian telah menunjukkan bahwa mengejar target (untuk penyerapan terapi antiretroviral) mungkin bertentangan
dengan kualitas pelayanan. [ 55 ] Ini mengidentifikasi studi beberapa konsekuensi yang tidak diinginkan terkait langsung atau tidak
langsung dengan penggunaan target untuk layanan VMMC di Kenya. Seperti dijelaskan di atas, ini termasuk tekanan terkait
dengan ketersediaan klien VMMC, pembebanan tambahan fasilitas, staf klinis terlalu banyak bekerja, penyimpangan dari standar
perawatan, dan lama menunggu di klinik.
Pada tahun 2008, segera setelah uji coba terkontrol secara acak pada HIV dan sunat laki-laki, dan di muka dari upaya
global untuk melaksanakan VMMC, UNAIDS menerbitkan panduan untuk program pembuat keputusan tentang hak asasi
manusia, etika, dan pertimbangan hukum. [ 56 ] Ini pendukung bimbingan untuk pendekatan hak asasi manusia berdasarkan
pada pelaksanaan program VMMC yang memastikan bahwa prosedur ini dilakukan secara aman, di bawah kondisi informed
consent, dan tanpa paksaan atau diskriminasi. Atas dasar ini, bimbingan UNAIDS juga secara eksplisit menyatakan bahwa,
"nomor target prosedur, insentif untuk laki-laki, dan insentif untuk penyedia harus dihindari." [ 56 ] Demikian pula, pedoman
PEPFAR telah memperingatkan IP melawan menggunakan target untuk mobilisasi memotivasi atau penarikan VMMC
remunerasi untuk jumlah prosedur yang dilakukan untuk menghindari pemaksaan. [ 57 ] Menurut versi terbaru dari panduan ini, IP
PEPFARfunded yang penggerak reward adalah:
. . . diperlukan untuk menghargai tim penggerak. . . sehingga imbalan apapun didasarkan pada keberhasilan kolektif
(versus individu). Pendekatan [ini] membatasi kemungkinan pemaksaan dengan memisahkan setiap kedekatan reward
yang dihasilkan dari mobilisator individu merujuk klien tertentu. Mekanisme yang lebih meminimalkan dirasakan atau
aktual imbalan pada per-client / permobilizer secara didorong. [ 12 ]
Meskipun pedoman ini, data kami menunjukkan bahwa preferensi dinyatakan ini untuk tim ketimbang target individu mungkin
salah, atau setidaknya tidak dapat membuat sebagai banyak perbedaan sebagai

dimaksudkan, karena tim masih dapat insentif untuk menggunakan menyesatkan atau praktek yang dipertanyakan.
Sementara penggerak individu mungkin tidak menerima pembayaran langsung pada basis per-klien, mereka dapat
dibayar secara individual setelah mereka secara kolektif (sebagai sebuah tim) memenuhi atau melampaui target yang
diberikan. Dengan kopling pencapaian target untuk remunerasi, target memberikan tekanan untuk memastikan bahwa
jumlah yang memadai khitanan remaja berlangsung. Namun anehnya, target tekanan kadang-kadang menyebabkan tim
mobilisasi dan penyedia untuk memilih etis meragukan, tetapi strategi yang rasional untuk meningkatkan penyerapan,
mengurangi usaha, dan / atau mempersingkat waktu sunat untuk mencapai lebih banyak MC per hari. Sayangnya,
strategi tersebut membawa hasil yang berpotensi merugikan untuk anak-anak intervensi ini dimaksudkan untuk
melindungi. Bahkan,
Strategi tersebut dapat mencakup mobilisasi klien pra-remaja, diskusi tidak seimbang dari keuntungan versus risiko,
bahasa kasar dan eksploitasi tekanan sosial untuk permintaan drive, dan bahkan jalan pintas berbahaya (misalnya,
operasi bergegas). Salah satu solusi mungkin melibatkan meningkatkan upaya untuk memastikan bahwa pencapaian
target sepenuhnya uncoupled dari staf remunerasi: penggerak bisa menarik gaji seperti pekerja kesehatan masyarakat
sudah bekerja di komunitas-gaji yang sama yang tidak tergantung pada target. Namun, penelitian masa depan
diperlukan untuk menentukan apakah program-program alternatif target, seperti kesehatan / walk-in klinik / model pasif
terintegrasi yang disarankan oleh kami wawancarai, dapat mencapai jumlah yang diperlukan MC dan melakukannya
tanpa terlalu meningkatkan biaya. Memang, 58 ] Dan upaya untuk mengintegrasikan layanan VMMC di Kenya sudah
direncanakan. [ 16 ] Namun, insentif keuangan berbasis kinerja yang digunakan di Zimbabwe telah terbukti bermasalah [ 59
] Dan data kami menunjukkan bahwa model ini dapat menyebabkan masalah serupa di Kenya.
Mengenai pesan mobilisator, orang lain sebelumnya mengkritik taktik PEPFAR-disahkan mengklaim sebagai “pesan
utama” [ 57 ] Manfaat dari “pengurangan 60%” risiko HIV. [ 60 - 64 ] Selama pengamatan kegiatan VMMCmobilization di
daerah penelitian kami, menjadi jelas bahwa fewmobilizers dan klien remaja benar-benar memahami apa yang dikutip
60% pengurangan statistik akan berarti bagi mereka. Lebih sering, remaja tampak bingung dan bertanya penggerak
untuk menjelaskan “hilang 40%”. Meskipun beberapa peneliti telah menyarankan bergerak di luar pesan
VMMCmobilization yang menekankan pengurangan risiko HIV kepada orang-orang yang fokus pada spektrum manfaat,
termasuk “kebersihan, penampilan, daya tarik kepada mitra, norma-norma rekan, dan modernitas”, [ 65 ] Data kami
menunjukkan bahwa strategi mobilisasi yang bergantung pada tekanan teman sebaya mungkin sama bermasalah.
Misalnya, apakah etis (atau akurat) menyarankan bahwa untuk disunat adalah menjadi “modern” bila kurang dari 40%
pria global disunat dan hanya negara-negara berpenghasilan tinggi sedikit, termasuk Amerika Serikat, memiliki tarif yang
relatif tinggi MC [ 66 . 67 ] (Dan bahkan di Amerika Serikat, tingkat MC telah jatuh)? [ 68 - 70 ] Meskipun mungkin praktek
standar dalam komunikasi kesehatan untuk menggambarkan relatif dibandingkan pengurangan mutlak dalam risiko,
terutama ketika risiko dasar relatif rendah atau sangat bervariasi, upaya VMMCmobilization mungkin merupakan konteks
di mana berangkat dari praktek standar mungkin dianjurkan. Hal ini karena angka yang digunakan (60%) cenderung
menumbuhkan pandangan meningkat dari perlindungan parsial yang diberikan oleh MC untuk individu, yang dapat
merusak informed consent. Sementara kita mengakui bahwa sandiwara promosi yang digunakan selama VMMC
“roadshow” penggunaan humor dan mendramatisir pesan promosi untuk menonjolkan positif, upaya yang lebih besar
harus dilakukan untuk memastikan bahwa pesan ini seimbang sehingga manfaat dan risiko yang tidak berlebihan atau
bersahaja. Untuk alasan yang sama, 45 ] Harus dipertanyakan jika tidak berkecil hati. Dalam upaya untuk meningkatkan
VMMCmessaging, studi masa depan bisa menguji efektivitas menyediakan penggerak dengan pelatihan di etis

perilaku, serta pada keuntungan versus risiko MC dan bagaimana adil dan efektif untuk mengkomunikasikan informasi ini
kepada remaja.
Praktek menggunakan di sekolah pembicaraan kesehatan bagi VMMC waran mobilisasi pengawasan etika khusus. Tidak
hanya guru dan pihak sekolah lainnya sering menghadiri individu-individu talks- yang mungkin memiliki pengaruh yang tidak
semestinya lebih sunat anak laki-laki keputusan-tetapi sifat berbasis kelompok dari pembicaraan, dan keterbukaan dengan yang
status sunat remaja dibahas dan mobilisasi berlangsung, membuat lingkungan ini matang untuk pemaksaan. Perekrutan siswa
untuk penelitian di sekolah oleh guru dan pihak sekolah lainnya dianjurkan oleh ahli etika untuk alasan yang sama. [ 71 ] Salah
satu solusi yang mungkin mungkin untuk pembicaraan kesehatan terpisah dari perekrutan VMMC: penggerak bisa melakukan
pembicaraan kesehatan satu hari dan jadwal hari untuk kembali. Dalam pengaturan pribadi pada hari kedua ini, penggerak bisa
menjawab pertanyaan anak laki-laki, membahas persetujuan dan persetujuan, dan mencatat rincian dari setiap anak yang ingin
melanjutkan dengan MC.
Pada bulan Januari 2019 tim riset kami mempresentasikan temuan studi untuk para profesional kebijakan dan pejabat Program
pada pertemuan pemangku kepentingan VMMC di Kenya. Dalam diskusi yang diikuti, kita dianggap berbagai solusi terhadap masalah
etis dan praktis disorot di sini. Salah satu strategi kita bahas untuk mengatasi masalah musim tinggi dan rendah dari ketersediaan
klien dan meningkatkan kualitas perawatan yang diberikan di klinik VMMC adalah untuk penyandang dana dan IP untuk berkolaborasi
untuk mengembangkan “target pintar.” Target ini bisa diatur untuk naik dan turun dengan rendah dan musim yang tinggi untuk
mencocokkan lebih efisien sumber daya dan upaya mobilisasi untuk permintaan klien dan ketersediaan. Sebagai bagian dari proses
ini, penasihat teknis IP juga bisa bekerja sama dengan administrator sekolah di daerah tangkapan mereka untuk menemukan cara
untuk melakukan lebih banyak MC sepanjang tahun sekolah sambil meminimalkan dampak pada kegiatan pendidikan dan kemajuan.
Pemangku kepentingan juga mengakui bahwa pelatihan dan kesadaran penggerak, konselor, dan kebutuhan staf klinik diperkuat, dan
bahwa tindakan jaminan mutu harus ditingkatkan dan lebih baik dipantau. Studi masa depan harus menguji biaya dan kelayakan
meningkatkan aspek-aspek perawatan dalam kondisi RealWorld.
keterbatasan
Ini adalah penelitian kualitatif dengan generalisasi sangat terbatas. Meskipun kami menggunakan metode purposive atau
convenience sampling dalam penelitian ini, berbagai upaya dilakukan untuk memilih fasilitas berbagai ukuran (tingkat 2-5), dan
bekerja sama dengan VMMC staf klinis dan mobilisasi tim dari kedua organisasi IP. Selain itu, kami melakukan mobilisasi dan
observasi klinik sesi selama kedua “tinggi” dan “rendah” VMMC musim, termasuk kunjungan terpisah ke Level 3 dan klinik
Level 4 VMMC pada hari-hari volume tinggi dan rendah.
Penelitian ini mengandalkan wawancara mendalam dan pengamatan klinik. Seperti dalam kebanyakan studi kualitatif semacam
ini, tanggapan yang diwawancarai bisa dikenakan bias keinginan sosial. Sementara kita tidak bisa mengecualikan sepenuhnya
kemungkinan bias ini, kami membuat jelas bahwa kami hanya tertarik pada ingatan jujur diwawancarai dari, dan refleksi tentang,
pengalaman VMMC mereka. Selain itu, fakta bahwa diwawancarai sering kritis terhadap praktik VMMC dan, misalnya, dalam kasus
beberapa penyedia klinis, mengaku memotong sudut dalam perawatan, menunjukkan bahwa jenis ini bias mungkin kurang dari sebuah
isu dalam penelitian ini.
Akhirnya, kehadiran kami sebagai pengamat di fasilitas VMMC dan selama kegiatan mobilisasi mungkin telah
mengubah perilaku anggota staf dan klien. Kami mengantisipasi kemungkinan ini sejak awal dan di respon, memilih
metode pendekatan dua arah (yaitu, wawancara mendalam dan observasi) untuk menjamin kualitas data. Bias potensi ini
juga dianggap selama analisis data dan presentasi untuk publikasi. Misalnya, semua temuan berdasarkan pengamatan
yang lintas-diverifikasi oleh data dari wawancara mendalam, dan sebaliknya.

Kesimpulan
Ketika VMMC untuk pencegahan HIV pertama mulai diterapkan di ESA, banyak perhatian diberikan pada
etika, hak asasi manusia, dan pertimbangan hukum oleh organisasi yang (dan) yang terlibat di dalamnya.
Sejak itu, banyak wacana tersebut telah digantikan oleh pedoman program dan teknis mengenai
bagaimana cara terbaik untuk memenuhi target VMMC ambisius, dengan kurang memperhatikan efek
lebih luas mengejar target di lapangan. Sebagai menunjukkan penelitian kami, mereka pertimbangan
belum pergi. VMMC penyandang dana, organisasi pemerintah, dan IP tetap berkomitmen kuat untuk hak
asasi manusia dan nilai-nilai etika dalam mengejar tujuan kesehatan masyarakat. Dengan demikian,
mereka memiliki minat yang kuat dalam informasi tentang bagaimana program VMMC diimplementasikan
di lapangan di Kenya dan di ESA.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mempertimbangkan lebih lengkap manfaat dibandingkan risiko yang terkait dengan target dalam
kegiatan mobilisasi dan untuk mengembangkan sistem ditingkatkan atau alternatif yang akan digunakan untuk mendorong VMMC serapan.
Sementara PEPFAR sudah memonitor standar klinis VMMC dan praktek (termasuk pencatatan) melalui Peningkatan Site melalui
Pemantauan (SIMS) skema, [ 12 ] Kemitraan masa depan antara penyandang dana, IP, dan organisasi masyarakat sipil lokal dapat dibina
atau diperkuat untuk menghindari konsekuensi yang tidak diinginkan disebutkan di atas dan untuk memastikan bahwa klien menerima yang
terbaik dari perawatan yang tersedia. Minimal, penyandang dana dan otoritas pemerintah harus mengambil lebih banyak masukan
penetapan target dari IP, termasuk penggerak dan staf lainnya di tanah, dengan cara berulang dan berkelanjutan. Meskipun mungkin tidak
masuk akal atau bijaksana untuk meminta ditinggalkannya lengkap penggunaan target, mengingat kebutuhan mereka untuk pemodelan
intervensi dan penganggaran program, dibenarkan untuk menjadi lebih kritis penggunaan mereka dan menyadari potensi konsekuensi yang
tidak diinginkan mereka.
Informasi pendukung
S1 Berkas. Stakeholder pedoman wawancara.
(DOCX)
S2 Berkas. Pemerintah formulir persetujuan sunat Kenya sukarela medis laki-laki.

(PDF)
Ucapan Terima Kasih
Isi dari makalah ini adalah semata-mata tanggung jawab penulis. Kami ingin mengakui bantuan yang diberikan oleh Kenya
Kementerian regional Kesehatan dan Pendidikan, dan VMMC daerah yang melaksanakan organisasi mitra. Kami berutang
terima kasih khusus kepada semua yang kami wawancarai dan peserta observasi serta dengan anggota Kelompok Kerja
Teknis intercounty VMMC untuk umpan balik mereka mengenai temuan kami selama pertemuan pemangku kepentingan
pada bulan Januari 2019. Kami sangat berterima kasih atas bantuan coding yang disediakan oleh Bonita Iritani . Selain itu,
kami ingin mengakui kontribusi dari Jack Odhiambo Owuor, Idrine Menge, Florence Anyango Otieno, Rogo Betty Fionner,
dan Rodney Mutula.
penulis Kontribusi
konseptualisasi: AdamGilbertson, Denise D. Hällfors, Stuart Rennie, Daniel Kwaro, Win
nie K. Luseno.
Data kurasi: AdamGilbertson, Barrack Ongili, Frederick S. Odongo, Daniel Kwaro, Winnie
K. Luseno.

Analisis Formal: AdamGilbertson, Denise D. Hällfors, Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
Pendanaan akuisisi: Denise D. Hällfors, Stuart Rennie, Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
Penyelidikan: AdamGilbertson, Barrack Ongili, Frederick S. Odongo, Denise D. Hällfors,

Stuart Rennie, Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
Metodologi: AdamGilbertson, Denise D. Hällfors.
administrasi proyek: Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
sumber: Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
Pengawasan: Denise D. Hällfors, Stuart Rennie, Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
validasi: AdamGilbertson, Winnie K. Luseno.
visualisasi: AdamGilbertson.
Menulis - draf asli: AdamGilbertson.
Menulis - review & editing: AdamGilbertson, Barrack Ongili, Frederick S. Odongo, Denise
D. Hällfors, Stuart Rennie, Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.
Referensi
1. Weiss HA. sunat laki-laki sebagai tindakan pencegahan terhadap HIV dan dis menular seksual lainnya
mereda. Saat Penyakit Opini Dalam Infectious. 2007; 20 (1): 66-72. https://doi.org/10.1097/QCO. 0b013e328011ab73 PMID: 17197884 .
2. Sharma SC, Raison N, Khan S, Shabbir M, Dasgupta P, Ahmed K. Pria sunat untuk pencegahan
human immunodeficiency virus (HIV) akuisisi: meta-analisis. BJU International. 2018; 121 (4): 515-26. https://doi.org/10.1111/bju.14102 PMID:
29232046 .
3. Fink AJ. Sebuah penjelasan yang mungkin untuk infeksi laki-laki heteroseksual dengan AIDS. The New England jurnal
obat. 1986; 315 (18): 1167-.
4. Reed JB, Njeuhmeli E, Thomas AG, Thomas AG, BaconMC, Bailey R, et al. Sukarela Medis Pria
Sunat: Sebuah Pencegahan HIV Prioritas PEPFAR. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2012; 60 (Suppl 3): S88-S95.
2012-20414-003.
5. Hines JZ, Ntsuape OC, Malaba K, Zegeye T, SerremK, Odoyo Juni E, et al. Skala-Up Sukarela
Pelayanan Sunat Laki-laki untuk Pencegahan HIV-12 Negara di Afrika Selatan dan Timur, 2013-2016. MMWRMorbidity Dan MortalityWeekly
Laporan. 2017; 66 (47): 1285-1290. https://doi.org/10. 15.585 / mmwr.mm6647a2 PMID: 29190263 .
6. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). PEPFAR Panorama Spotlight Washington, DC: PEPFAR; 2019 [dikutip 2019 Juni
11]. Tersedia dari: https://data.pepfar.gov/ .
7. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). Rencana Kenya Negara Operasional (COP / ROP) 2018 Strategis Arah Ringkasan.
Washington, DC: 2018.
8. Mwandi Z, Murphy A, Reed J, Chesang K, Njeuhmeli E, Agot K, et al. Sukarela circumci- laki-laki medis
sion: penelitian menerjemahkan ekspansi yang cepat dari layanan di Kenya, 2008-2011. Plos Medicine. 2011; 8 (11): e1001130-e. https://doi.org/10.1371/jour
PMID: 22140365 .
9. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). PEPFAR Laporan Tahunan 2018 kepada Kongres. Washington, DC: PEPFAR,
2018.
10. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). PEPFARCountry / Rencana Operasional Regional (COP / ROP) Bimbingan 2017.
Washington, DC: US Department of State, 2017 Januari 18 2017. Laporan No.
11. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). PEPFAR 2018 Negara Operasional Rencana Pedoman Standar Negara Proses.
Washington, DC: 2018.
12. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). praktik terbaik PEPFAR untuk operasi situs sunat laki-laki medis sukarela: Sebuah
panduan layanan untuk operasi situs. 2 ed. Washington, D.
C .: PEPFAR (Rencana Darurat Presiden AS untuk AIDS Relief); 2017.
13. Davis SM, Hines JZ, Habel M, Grund JM, Ridzon R, baack B, et al. Kemajuan dalam laki-laki medis sukarela
sunat untuk pencegahan HIV didukung oleh Rencana Darurat Presiden AS untuk AIDSRelief

hingga 2017: longitudinal dan baru-baru ini Program cross-sectional data. BMJ terbuka. 2018; 8 (8): e021835.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-021835 PMID: 30173159
14. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). Rencana Kenya Negara Operasional (COP) 2017: Strategis Arah Ringkasan.
Washington, DC: US Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan; 2017 Laporan 21 April 2017. No.
15. Kripke K, Opuni M, Odoyo Juni E, OnyangoM, Young P, SerremK, et al. Triangulasi data perkiraan
cakupan usia-spesifik sukarela sunat laki-laki medis untuk pencegahan HIV di empat kabupaten Kenya. PloS satu. 2018; 13 (12): e0209385. https://doi.org/10
PMID: 30562394
16. Program Pengendalian IMS (NASCOP) AIDS nasional dan. Nasional Sukarela Medis Penyunatan Pria
Strategi 2014 / 15-2018 / 19. Nairobi: Pemerintah Kenya 2015.
17. Rennie S, Muula AS, Westreich D. Pria sunat dan pencegahan HIV: etika, medis dan masyarakat
kesehatan pengorbanan di negara-negara berpenghasilan rendah. Journal Of Etika Kedokteran. 2007; 33 (6): 357-61. https://doi.org/
10,1136 / jme.2006.019901 PMID: 17526688 .
18. LusenoWK, Lapangan SH, Iritani BJ, Rennie S, Gilbertson A, Odongo FS, et al. Persetujuan Tantangan dan
Distress Psikososial di Skala-up dari Voluntary Medis Penyunatan Pria Di antara Remaja di Kenya Barat. AIDS dan perilaku. 2019. https://doi.org/10.1007/s10
PMID:
31375957
19. Friedland BA, Apicella L, Schenk KD, Sheehy M, Hewett PC. Bagaimana informed klien yang persetujuan? SEBUAH
evaluasi-metode campuran pemahaman antara klien layanan sunat laki-laki di Zambia dan Swaziland. AIDS Dan Perilaku. 2013; 17 (6):
2269-82. https://doi.org/10.1007/s10461-013-0424-1
PMID: 23392912 .
20. Schenk K, Friedland B, Apicella L, Sheehy M, Munjile K, Hewett P. Di ujung tombak: Meningkatkan
proses informed consent bagi remaja di Zambia sunat undergoingmale untuk pencegahan HIV. Anak-anak rentan dan Studi Pemuda. 2012; 7
(2): 116-27. https://doi.org/10.1016/j.fitote.2016.06.018
PubMed PMID: 27.370.100.
21. Schenk KD, Friedland BA, Sheehy M, Apicella L, Hewett PC. Membuat dipotong: pelajaran berbasis bukti
untuk meningkatkan proses informed consent untuk sukarela sunat laki-laki medis di Swaziland dan Zambia. Pendidikan AIDS dan
Pencegahan. 2014; 26 (2): 170-84. https://doi.org/10.1521/aeap.2014.26.2. 170 2014-13016-007. PMID: 24694330
22. KaufmanMR, DamKH, Van Lith LM, Hatzold K, MavhuW, Kahabuka C, et al. laki-laki medis sukarela
sunat di kalangan remaja: kesempatan yang tidak terjawab untuk intervensi perilaku HIV. AIDS (London, Inggris). 2017; 31 Suppl 3: S233-S41. https://doi.org/
PMID:
28665881 .
23. KaufmanMR, Patel Uni Eropa, DamKH, Packman ZR, Van Lith LM, Hatzold K, et al. Konseling Diterima
Remaja Menjalani Sukarela Medis Penyunatan Pria: Bergerak Menuju Age-Pemerataan Komprehensif Human Immunodeficiency Virus
Tindakan Pencegahan. Clinical Infectious Diseases. 2018; 66: S213-S20. https://doi.org/10.1093/cid/cix952 PMID: 29617776 .
24. KaufmanMR, Patel Uni Eropa, DamKH, Packman ZR, Van Lith LM, Hatzold K, et al. Dampak Konseling
Diterima oleh Remaja Menjalani Sukarela Medis Penyunatan Pria pada Pengetahuan dan Niat seksual. Clinical Infectious Diseases. 2018; 66:
S221-S8. https://doi.org/10.1093/cid/cix973 PMID:
29617781 .
25. Jennings L, Bertrand J, Rech D, Harvey SA, Hatzold K, Samkange CA, et al. Kualitas pelayanan sunat laki-laki medis sukarela selama
skala-up: evaluasi proses banding di Kenya, Afrika Selatan, Tanzania dan Zimbabwe. Plos One. 2014; 9 (5): e79524-e. https://doi.org/10.1371/journal.pone.
0079524 PMID: 24801073 .
26. Universitas Riset Perusahaan. Potensi Solusi untuk Kesenjangan Kualitas umum dalam Program VMMC.
Maryland: USAID Appying Sains untuk Memperkuat dan Meningkatkan Sistem Project 2017.
27. Dewan Nasional AIDS Control (NACC) dan AIDS Nasional dan Program Pengendalian IMS (NASCOP).
Kenya HIV Perkiraan Report 2018. Nairobi: Kenya Departemen Kesehatan, 2018.
28. Muga R, Kizito P, MbayahM, Gakuruh T. Ikhtisar dari sistem kesehatan di Kenya. Kenya layanan provi-
URL survei penilaian sion (KSPA 2004): https: // dhsprogram com / pub / pdf / spa8 / 02chapter2 pdf [diakses 2018/03/20] [webcite Cache
ID 6y3kFHBkt]. 2005.
29. Kimathi L. Tantangan Sektor Kesehatan didelegasikan di Kenya: Tumbuh gigi Masalah atau sistemik kontra-
diksi? Pembangunan Afrika. 2017; 42 (1): 55-77.
30. Bradley EH, Curry LA, Devers KJ. analisis data kualitatif untuk penelitian pelayanan kesehatan: berkembang
taksonomi, tema, dan teori. layanan kesehatan penelitian. 2007; 42 (4): 1758-72. Epub 2007/02/09.
https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2006.00684.x PMID: 17286625 ; PubMed Central PMCID: PMC1955280.
31. Verbi Software. MAXQDA 12. Berlin 2016.

32. Frade S, Rech D, Spyrelis A, Machaku M, MavhuW, Omondi D, et al. pola musiman sukarela
medis sunat laki-laki (VMMC) di Afrika Selatan, Kenya, Tanzania dan Zimbabwe. AIDSConference Afrika Selatan 6; 18-21 Juni; Durban2013.
33. Emas E, Mahler H, boyee D. Mengatasi musiman dalam meningkatkan sukarela sunat laki-laki medis.
Sebuah studi kasus fromTanzania. 2015.
34. Macklin R. Pada membayar uang untuk subjek penelitian: 'karena' dan bujukan 'yang tidak semestinya'. IRB: Etika &
Penelitian manusia. 1981; 3 (5): 1-6. Epub 1981/05/01. PMID: 11649367 .
35. Curran K, Njeuhmeli E, Mirelman A, Dickson K, Adamu T, Cherutich P, et al. Sukarela Medis Pria
Sunat: Strategi untuk Rapat Sumber Daya Manusia Kebutuhan Skala-Up di Southern dan Afrika Timur. PLOSMedicine. 2011; 8 (11):
e1001129. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001129 PMID:
22140364
36. Pemerintah Kenya National Program Pengendalian IMS (NASCOP) AIDS dan. Sukarela Medis Pria Cir-
cumcision di Kenya: Laporan Cepat Pertama Hasil Initiative dilakukan pada bulan November / Desember
2009. Nairobi: NASCOP 2010 Juni. Laporan No.
37. Herman-Roloff A, Bailey RC, Agot K. Faktor yang berhubungan dengan keselamatan sukarela cir- laki-laki medis
cumcision di provinsi Nyanza, Kenya. Buletin Organisasi Kesehatan theWorld. 2012; 90 (10): 773-81.
https://doi.org/10.2471/BLT.12.106112 PMID: 23109745 .
38. ManentsaM, Mukudu H, Koloane N, Ringane A, Matta E, Martinson NA, et al. Komplikasi vol- tinggi
sunat ume: glans amputasi pada remaja; laporan kasus. BMCUrolology. 2019; 19 (1): 65. Epub 2019/07/13. https://doi.org/10.1186/s12894-019-0462-8
PMID: 31296191 ; PubMed Central PMCID: PMC6625076.
39. Gray R, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya, et al. sunat laki-laki untuk pencegahan HIV pada laki-laki
di Rakai, Uganda. Lanset. 2007; 369 (9562): 657-66. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60313-4
PMID: 17321311
40. Bailey R, Musa S, Parker C, Agot K, Maclean saya, et al. sunat laki-laki untuk pencegahan HIV di muda
laki-laki di Kisumu, Kenya: uji coba terkontrol secara acak. Lanset. 2007; 369 (9562): 643-56. https://doi.org/
10,1016 / S0140-6736 (07) 60.312-2 PMID: 17321310
41. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, et al. Secara acak, terkontrol intervensi
tion percobaan sunat laki-laki untuk pengurangan risiko infeksi HIV: semut-semut 1265 percobaan. PLoSmedicine. 2005; 3 (5): e226.
42. Gray R, Kigozi G, Kong X, Ssempiija V, Makumbi F, Wattya S, et al. Efektivitas circumci- laki-laki
sion untuk pencegahan dan efek pada perilaku berisiko dalam studi tindak lanjut posttrial HIV. AIDS (London, Inggris). 2012; 26 (5):
609-15. Epub 2012/01/03. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e3283504a3f
PMID: 22210632 ; PubMed Central PMCID: PMC4296667.
43. Auvert B, Taljaard D, Rech D, Lissouba P, Singh B, Shabangu D, et al., Editor. Pengaruh Orange
Pertanian (Afrika Selatan) sunat laki-laki roll-out (ANRS-12126) pada penyebaran HIV. 6 IAS Konferensi HIV Patogenesis, Pengobatan dan
Pencegahan; 2011.
44. Riess TH, AchiengMM, Bailey RC. keyakinan Perempuan tentang sunat laki-laki, pencegahan HIV, dan jenis kelamin
perilaku ual di Kisumu, Kenya. PloS satu. 2014; 9 (5): e97748-e. https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0097748 PMID: 24844845 .
45. Osaki H, Mshana G, WamburaM, Grund J, Neke N, Kuringe E, et al. 'Jika Anda tidak disunat, saya bisa-
tidak mengatakan ya: Peran perempuan dalam mempromosikan penyerapan sukarela sunat laki-laki medis di Tanzania. PloS satu. 2015; 10
(9). 2016-03432-001.
46. KaufmanMR, DamKH, Sharma K, Van Lith LM, Hatzold K, Marcell AV, et al. Betina Pengaruh rekan
dan Dukungan untuk Remaja Pria Menerima VoluntaryMedical Penyunatan Pria Services. Clinical Infectious Diseases. 2018; 66: S183-S8. https://doi.org/10.1
PMID: 29617773 .
47. Morris BJ, Hankins CA, Banerjee J, Lumbers ER, Mindel A, Klausner JD, et al. Apakah Penyunatan Pria
Risiko ReduceWomen tentang Infeksi Menular Seksual, Kanker Serviks, dan Kondisi Associated? Frontiers Kesehatan Masyarakat.
2019; 7.
48. Njeuhmeli E, Forsythe S, Reed J, Opuni M, Bollinger L, Heard N, et al. circumci- laki-laki Voluntarymedical
sion: pemodelan dampak dan biaya perluasan sunat laki-laki untuk pencegahan HIV di Afrika timur dan selatan. PLoSmedicine. 2011; 8 (11):
e1001132. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001132
PMID: 22140367
49. Blaizot S, Maman D, Riche B, Mukui saya, Kirubi B, Ecochard R, et al. dampak potensial dari beberapa intervensi
tions pada kejadian HIV di wilayah hiperendemis inWestern Kenya: studi pemodelan. Penyakit BMC Infectious. 2016; 16 (1): 189. https://doi.org/10.1186/s128
PMID: 27129591
50. Hankins C, WarrenM, Njeuhmeli E. Sukarela Medis Penyunatan Pria Pencegahan HIV: Baru
Model matematika untuk Strategis Permintaan Penciptaan Memprioritaskan Subpopulasi oleh Umur dan Geografi. PloS satu. 2016; 11 (10):
e0160699-e. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160699 PMID:
27783613 .

51. Kripke K, Chimbwandira F, Mwandi Z, Matchere F, SchnureM, Reed J, et al. Sukarela Medis Pria
Sunat untuk Pencegahan HIV di Malawi: Modeling Dampak dan Biaya Fokus pada Programby Klien Usia dan Geografi. PloS satu. 2016; 11
(7): 1-11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0156521
PMID: 116789851 .
52. Kripke K, Okello V, Maziya V, BenzergaW, MiriraM, Gold E, et al. VoluntaryMedical Penyunatan Pria
Pencegahan HIV di Swaziland: Pemodelan Dampak Umur Penargetan. PLOSONE. 2016; 11 (7): e0156776. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0156776
PMID: 27410687
53. Kripke K, Vazzano A, Kirungi W, Musinguzi J, Opio A, Ssempebwa R, et al. Pemodelan Dampak
Aman Program Sunat Laki-laki Uganda: Implikasi untuk Usia dan Penargetan Regional. PloS satu. 2016; 11 (7): e0158693. https://doi.org/10.1371/journal.pon
PMID: 27410234
54. McGillen JB, Stover J, Klein DJ, Xaba S, Ncube G, MhangaraM, et al. The muncul dampak kesehatan dari
sukarela sunat laki-laki medis di Zimbabwe: Evaluasi menggunakan tiga model epidemiologi. PloS satu. 2018; 13 (7): e0199453. https://doi.org/10.1371/journa
PMID: 30020940
55. de Kok SM, Widdicombe S, Pilnick A, Laurier E. Melakukan pasien-centredness dibandingkan mencapai masyarakat
target kesehatan: Sebuah tinjauan kritis dari dilema interaksional dalam mendukung kepatuhan ART. Ilmu Sosial & Medicine. 2018; 205:
17-25. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.03.030 .
56. Program Bersama PBB untuk HIV / AIDS (UNAIDS). Aman, Sukarela, InformedMale Sunat dan Komprehensif Pencegahan HIV Pemrograman:
Pedoman pengambil keputusan tentang hak asasi manusia, etika dan pertimbangan hukum. Jenewa: UNAIDS, 2008 Juni 2007. Laporan No.
57. Rencana Presiden AS Darurat untuk AIDSRelief (PEPFAR). praktik terbaik PEPFAR untuk operasi situs sunat laki-laki medis sukarela: Sebuah
panduan layanan untuk operasi situs. PEPFARWashington, DC; 2013.
58. Feldacker C, Makunike-Chikwinya B, Holec M, Bochner AF, Stepaniak A, Nyanga R, et al. Melaksanakan-
ing sukarela sunat laki-laki medis menggunakan inovatif, terintegrasi, sistem kesehatan pendekatan: kabupaten pengalaman from21 di
Zimbabwe. tindakan kesehatan global. 2018; 11 (1): 1414997-. https://doi.org/
10,1080 / 16549716.2017.1414997 PMID: 29322867 .
59. Feldacker C, Bochner AF, Herman-Roloff A, Holec M, Murenje V, Stepaniak A, et al. Apakah itu semua tentang
uang? Sebuah eksplorasi kualitatif efek insentif keuangan berbasis kinerja pada sukarela Program sunat medis laki-laki Zimbabwe. PloS
satu. 2017; 12 (3): 1-15. https://doi.org/10. 1371 / journal.pone.0174047 PMID: 121877066 .
60. Masukume G. Etika mengklaim pengurangan 60% dalam akuisisi HIV dari laki-laki medis sukarela
penyunatan. Afrika Journal selatan dari Bioetika dan Hukum. 2014; 7 (1): 4-.
61. Hijau LW, Travis JW, McAllister RG, Peterson KW, Vardanyan AN, Craig A. Pria sunat dan
pencegahan HIV: bukti tidak cukup dan diabaikan validitas eksternal. jurnal American obat pencegahan. 2010; 39 (5): 479-82. https://doi.org/10.1016/j.amepre
PMID: 20965388
62. Gwandure C. keprihatinan etis sunat laki-laki usingmedical dalam pencegahan HIV di Sub-Saha-
berlari Afrika. Afrika Journal selatan dari Bioetika dan Hukum. 2011; 4 (2): 89-94.
63. Van Howe RS, Badai MR. Bagaimana solusi sunat di Afrika akan meningkatkan infeksi HIV. majalah
kesehatan masyarakat di Afrika. 2011; 2 (1): e4-e. https://doi.org/10.4081/jphia.2011.e4 PMID: 28299046 .
64. Svoboda JS, Adler PW, Van Howe RS. Sunat Is etis dan Melawan Hukum. Journal Of Law,
Kedokteran & Etika: A Journal Of The American Society Of Law, Medicine & Etika. 2016; 44 (2): 263-82.
https://doi.org/10.1177/1073110516654120 PMID: 27338602 .
65. Sgaier SK, Reed JB, Thomas A, Njeuhmeli E. Mencapai Pencegahan HIV Dampak Sukarela Medi-
kal Penyunatan Pria: Pelajaran dan Tantangan untuk Mengelola Program. PLoSmedicine. 2014; 11 (5): e1001641. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.10016
PMID: 24800840
66. Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimasi mengenai negara
spesifik dan prevalensi global sunat laki-laki. Penduduk Metrik Kesehatan. 2016; 14 (1): 4. https: // doi.org/10.1186/s12963-016-0073-5 PMID:
26933388
67. Weiss H, Polonsky J, Bailey R, Hankins C, Halperin D, Schmid G. Pria sunat: tren global dan
penentu prevalensi, keamanan dan penerimaan. Organisasi Kesehatan Dunia dan Program PBB Bersama HIV / AIDS (UNAIDS). 2007.
68. Owings M, Uddin S, Williams S. Tren sunat untuk bayi yang baru lahir laki-laki di rumah sakit AS. NCHS
catatan kesehatan: citeseer; 2013.
69. Morris BJ, Bailis SA, Wiswell TE, editor. tingkat sunat di Amerika Serikat: naik atau turun Apa?
Efek mungkin afirmatif pernyataan kebijakan pediatrik baru memiliki? Mayo Clinic Proceedings; 2014: Elsevier.
70. Mor Z, Kent CK, Kohn RP, Klausner JD. Penurunan Tarif di Penyunatan Pria di tengah-tengah Meningkatkan-bukti
dence nya Manfaat Kesehatan Masyarakat. PloS satu. 2007; 2 (9): e861. https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0000861 PMID: 17848992

71. BonhamVH, Morenso JD. Penelitian dengan populasi tawanan: Tahanan, mahasiswa, dan tentara. Di:
Emanuel EJ, Grady CC, Crouch RA, Lie RK, Miller FG, Wendler DD, editor. The Oxford Handbook of Clinical Etika Penelitian. Oxford: Oxford
University Press; 2008.

© 2019 Gilbertson et al. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah
Lisensi Creative Commons Atribusi:

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/(the “Lisensi”), yang memungkinkan penggunaan
tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber
dikreditkan . Meskipun Syarat dan Ketentuan ProQuest, Anda dapat menggunakan konten ini
sesuai dengan ketentuan
Lisensi.

Jurnal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jurnal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ARTIKEL PENELITIAN

Sukarela sunat laki-laki medis untuk pencegahan HIV di

AdamGilbertson ID 1,2,3 *, Barrack Ongili ID 4, Frederick S. Odongo ID 4, Denise D. Hällfors 1,

Kutipan: Gilbertson A, Ongili B, Odongo FS, Hällfors DD,

Rennie S, Kwaro D, et al. (2019) Sukarela sunat laki-laki

medis untuk pencegahan HIV di kalangan remaja di Kenya:

Diterbitkan: November 4, 2019

terbuka didistribusikan di bawah ketentuan

Creative Commons Attribution License , Yang memungkinkan

terutama membahayakan untuk

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 1/21

mata pencaharian dan reputasi. Untuk mengurangi risiko pengungkapan Kesimpulan

“Pelaksanaan Mitra” fromPEPFAR, dll untuk melaksanakan khitanan di

Kenya) dapat diidentifikasi. Risiko ini dari pengungkapan deduktif

adalah perhatian utama peninjau kami. Dengan demikian, ada

untuk umum. Berdasarkan saran fromour Institutional Review Board pengantar

lainnya. informasi kontak untuk PIRE IRB adalah: Elysia

Pusat AIDS Research, University of North Carolina di Chapel Hill

hibah P30 AI050410. Penyandang dana tidak memiliki peran dalam

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 2/21

stakeholder Diwawancarai / majikan Keterlibatan dalam VMMC

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 3/21

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 4/21

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 5/21

Implikasi mengejar target VMMC

mengejar target adalah kualitas berkurang dari perawatan klinis.

Variasi ketersediaan klien VMMC: “Tinggi dan rendah musim”

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 6/21

drive ini, maka target dapat pergi terpenuhi.

Peningkatan beban fasilitas VMMC dan staf

kasus, 42 tahun laki-laki VMMC klinis Petugas yang ditawarkan:

[yang berarti ahli bedah dan asisten masing-masing beroperasi pada

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 7/21

lama menunggu di klinik VMMC

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 8/21

Saran dari menyesatkan atau praktik mobilisasi dipertanyakan

dan aku baik-baik. Saya sekarang orang yang bersih.”Menjelaskan

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 9/21

berbau”) dan mencegah kanker serviks.

mengatakan kepada kami:

mereka [penggerak] ply perdagangan mereka.

pakaian untuk diberikan kepada klien.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 10/21

pergi dan teman saya, saya harus berada di dalamnya.

Provider 3 yang ditawarkan:

Anda melihat orang itu, dia mungkin 8 atau. . . .

Mengurangi kualitas perawatan klinis

dapat memilih untuk tidak mengambil pasien medis

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 11/21

target. Dan aku tahu bila dokter bedah sedang tegang,

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 12/21

perawatan, dan lama menunggu di klinik.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 13/21

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 14/21

meningkatkan aspek-aspek perawatan dalam kondisi RealWorld.

isu dalam penelitian ini.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 15/21

tidak diinginkan mereka.

S2 Berkas. Pemerintah formulir persetujuan sunat Kenya sukarela medis laki-laki.

Ucapan Terima Kasih

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224548 November 4, 2019 16/21

Analisis Formal: AdamGilbertson, Denise D. Hällfors, Daniel Kwaro, Winnie K. Luseno.

Penyelidikan: AdamGilbertson, Barrack Ongili, Frederick S. Odongo, Denise D. Hällfors,