PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS ARGA MULYA

Desa Arga Mulya RT. 05 Kec. Bulik 74162

NOTA PERTIMBANGAN
Kepada Yth : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

Dari : Kepala Puskesmas Arga Mulya

Tanggal : Desember 2019

Perihal :
Melaksanakan Perjalanan Dinas Pendataan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat) Desa Siaga ke Desa Sumber Mulya
Saran/ : Melaksanakan Perjalanan Dinas Pendataan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan
Pertimbangan Sehat) Desa Siaga ke Desa Sumber Mulya
1. Mohon persetujuan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lamandau untuk
melaksanakan kegiatan dimaksud sebanyak 5 (Lima) orang peserta atas
nama:
a. dr. Julita Nurhayati
NIP. 19840728 201403 2 001
Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
b. Yunita Arinda T, SST.Keb
Nip. 19900624 201101 2 001
Jabatan : Pelaksana Muda Arga Mulya
c. Novrina F. Sibuea, A.Md.Keb
NIP. 19881103 201101 2 003
Jabatan : Pelaksana Muda Arga Mulya
d. Puspita Mawarni J, A.Md. Kep
NIP.-
Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
e. Ringga Ayu Purwita Ratni, SKM.
NIP. -
Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
Selama 1 (satu) hari pada Tanggal Desember 2019 ke Desa Sumber
Mulya.
Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan , atas persetujuannya kami ucapkan Terima Kasih.

Yang Mengajukan
Kepala Puskesmas Arga Mulya

AGUS SUSANTO, SKM. M.Kes

NIP. 19820816 200903 1 006

Catatan :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
 NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau selaku Pengguna Anggaran

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Tanggal : 2019

Perihal : Mohon Persetujuan Pembayaran Biaya SPPD No. 094/ / /Dinkes/2019

An. dr Julita Nurhayati, dkk dalam rangka Perjalanan Dinas Pendataan PHBS
(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) Desa Siaga ke Desa Sumber Mulya

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kebupaten Lamandau Nomor .102.01.16.33.5.2

Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kode Rekening 5.2.2.15.01 Tahun
Anggaran 2019

Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal tersebut di atas maka dengan ini kami usulkan Dana sebesar
Rp. 780.000,- (Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah) untuk keperluan perihal tersebut di
atas.

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, mohon persetujuan/keputusan Pimpinan. Terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( PPTK )

RINI N. PUNU,A.Md.Kep.
NIP. 19840911 200903 2 009

Catatan :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS ARGA MULYA
Desa Arga Mulya RT. 05 Kec. Bulik 74162

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5 / / / PKM / 2019

Dasar 1. Peraturan Bupati Lamadau Nomor : 02 Tahun 2018, tanggal 01 Februari 2018 tentang
pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/51/II/HUK/2018, tanggal 01Februari 2018,
tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Negeri Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lamandau.
3. Surat Perintah Tugas dari Plt. Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 841.5/ / / DINKES/ 2019

MENUGASKAN

1. a. Nama : dr. Julita Nurhayati

b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
c. NIP : 19840728 201403 2 001
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
a. Nama : Yunita Arinda T, SST.Keb
2. b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I/III.b
c. NIP : 19900624 201101 2 001
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
a. Nama : Novrina F. Sibuea,A.Md.Keb
3. b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/III.a
c. NIP : 19881103 201101 2 003
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
4. a. Nama : Puspita Mawarni J, A.Md. Kep
b. Pangkat/ Gol.Ruang : THL
c. NIP : -
d. Jabatan : Pelaksana Puseksmas Arga Mulya
5. a. Nama : Ringga Ayu Purwita Ratni, SKM
b. Pangkat/ Gol.Ruang : THL
c. NIP : -
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Pendataan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) Desa Siaga
ke Desa Sumber Mulya
1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari, Desember 2019.
2. Melaporkan hasil kepada Kepala Puskesmas Arga Mulya
3. Agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan Di : Arga Mulya

Pada Tanggal : Desember 2019

Kepala Puskesmas Arga Mulya

AGUS SUSANTO, SKM. M.Kes

NIP. 19820816 200903 1 006
 Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Lamandau
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bukit Hibul Utara No. Telp 0532-2071010 Fax. 0532071011
Nanga Bulik 74662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5 / / VI/ DINKES / 2019

Dasar 1. Peraturan Bupati Lamadau Nomor : 02 Tahun 2018, tanggal 01 Februari 2018 tentang
pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/51/II/HUK/2018, tanggal 01Februari 2018,
tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Negeri Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lamandau.

MENUGASKAN

1. e. Nama : dr. Julita Nurhayati

f. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
g. NIP : 19840728 201403 2 001
h. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
2. a. Nama : Yunita Arinda T, SST.Keb
b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I/III.b
c. NIP : 19900624 201101 2 001
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
3. a. Nama : Novrina F. Sibuea,A.Md.Keb
b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/III.a
c. NIP : 19881103 201101 2 003
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
4. a. Nama : Puspita Mawarni J, A.Md. Kep
b. Pangkat/ Gol.Ruang : THL
c. NIP : -
d. Jabatan : Pelaksana Puseksmas Arga Mulya
5. a. Nama : Ringga Ayu Purwita Ratni, SKM
b. Pangkat/ Gol.Ruang : THL
c. NIP : -
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Pendataan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) Desa Siaga
ke Desa Sumber Mulya
1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari, Desember 2019.
2. Melaporkan hasil kepada Kepala Puskesmas Arga Mulya
3. Agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Nanga Bulik
Pada Tanggal : Desember 2019

An. Bupati Lamandau

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI, SKM.M.Kes
NIP. 19700430 199401 2 004

 Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Lamandau
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / / Dinkes / 2019

Tanggal : Desember 2019

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Biaya Transport

2. Biaya Penginapan

3. Uang Harian ( Lumsum )

Gol. III Rp. 160.000 x 3org x 1 hr Rp. 480.000
Gol. II Rp. 150.000x 2 org x 1 hr Rp. 300.000

4. Biaya Representasi

Jumlah Rp. 780.000

Terbilang : Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Nanga Bulik, 2019

Telah dibayarkan sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang sebesar

Rp. 780.000 Rp. 780.000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irmawatin, AMK dr. Julita Nurhayati

NIP. 19781006 200604 2 009 NIP. 19840728 201403 2 001

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

RINI N. PUNU,A.Md.Kep.
NIP. 19840911 200903 2 009

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah :
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang lebih :

Pejabat Penata Usaha Keuangan

M. Teguh Ciptadi. S.Kom. M. Ec,Dev

NIP. 19830910 200903 1 009
 RINCIAN TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / / / Dinkes / 2019

Tanggal : Desember 2019

No Nama/NIP Nomor Rekening Jumlah Keterangan Tanda Tangan

1. dr. Julita Nurhayati 403-002-000000560-5 Rp. 160.000 Lumpsum

Nip.19840728 201403 2 001

2. Yunita Arinda T, SST.Keb 403-002-000000560-5 Rp. 160.000 Lumpsum

Nip.19900624 201101 2 001

3. Novrina F. Sibuea,A.Md.Keb 403-002-000000560-5 Rp. 160.000 Lumpsum

Nip. 19881103 201101 2 003

4. Puspita Mawarni J, A.Md. Kep 403-002-000000560-5 Rp. 150.000 Lumpsum

Nip.-

5. Ringga Ayu Purwita Ratni, SKM 403-002-000000560-5 Rp. 150.000 Lumpsum

Ni.-
Rp. 780.000
JUMLAH
Terbilang : Tujuh RatusDelapan Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Yang Mewakili

Irmawatin, AMK dr. Julita Nurhayati

NIP. 19781006 200604 2 009 NIP. 19840728 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bukit Hibul Utara No. Telp 0532-2071010 Fax. 0532071011
Nanga Bulik 74662

Lembar Ke : II
Nomor : 094 / / /DINKES/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan a. dr Julita Nurhayati / 19840728 201403 2 001
b. Yunita Arinda T, SST.Keb/19900624 201101 2 001
Perjalanan Dinas
c. Novrina Feronita br.S,A.Md.Keb / 19881103 201101 2 003
d. Puspita Mawarni J, A.Md. Kep/-
e. Ringga Ayu Purwita Ratni, SKM/-
3 a. Pangkat dan golongan 1. Penata / III.c
2. Penata Muda TK.I/ III.b
3. Penata Muda / III
4. THL
5. THL
b. Jabatan 1. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
2. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
3. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
4. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
5. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas 1. E
2. E
3. E
4. F
5. F
4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Perjalanan Dinas Pendataan PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat) Desa Siaga ke Desa Sumber Mulya
5 Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas Arga Mulya
Ke : Desa Sumber Mulya
6 Transport menggunakan Darat
7 Perjalanan Dinas direncanakan selama 1 ( satu) hari
8 Dari Tanggal Desember 2019
s/d tanggal Desember 2019
9 Pembebanan Anggaran
a. Atas beban a. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
b. Pasal Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Nanga Bulik

Pada Tangal : Desember 2019

An. Bupati Lamandau

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.Kes
NIP. 19700430 199401 2 004
 SPPD Nomor : 094/ / /DINKES/2019

I. Berangkat Dari : Puskesmas Arga Mulya

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : Desember 2019
Ke : Desa Sumber Mulya
An. Bupati Lamandau
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI, SKM.M.Kes
NIP. 19700430 199401 2 004
II Tiba Di : Desa Sumber Mulya Berangkat Dari : Desa Sumber Mulya
Pada Tanggal : Desember 2019 Ke : Puskesmas Arga Mulya
Pada Tanggal : Desember 2019

An. kepala Desa Sumber Mulya

An. kepala Desa Sumber Mulya
Kasie Pemerintahan
Kasie Pemerintahan

Sutono
Sutono

III Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Arga Mulya

Pada Tanggal : Desember 2019

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
An. Bupati Lamandau
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI, SKM.M.Kes
NIP. 19700430 199401 2 004
V Catatan Lain-lain
VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
 DAFTAR HADIR PESERTA
No. Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40