Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH


UPTD RSJ PROF. DR. V. L. RATUMBUYSANG
JALAN BETHESDA NO.77 MANADO 95115 TELEPON 0431-827525 FAX. 0431-855703

RUMAH SAKIT JIWA PROF. Dr.V.L.


PROVINSI SULAWESI UTARA
PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN / PENGOBATAN

No. MR :
Nama Pasien : ________________________
Tanggal Lahir : ________________________

Lama Tanda Tangan


No Tanggal Alasan Panundaan
Penundaan Pemberi Penerima

Anda mungkin juga menyukai