LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006), Sepsis
adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-
gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan
syok septik. (Doenges, Marylyn E. 2000). Sepsis adalah infeksi berat dengan
gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. (Surasmi, Asrining.
2003).Sepsis adalah mikrooganisme patogen atau toksinnya didalam darah.
(Dorland, 2010). Dari definisi di atas penyusun menyimpulkan bahwa sepsis
adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada
bulan pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik.
B. Etiologi
Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis
dapat disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur).
Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa
adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus
pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga sering
ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks
antara efek toksik langsung dari mikroorganisme penyebab infeksi dan
gangguan respons inflamasi normal dari host terhadap infeksi.
Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus
syok septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat
hingga 70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau
gram negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran

1
 lainnya. Kultur lain seperti sputum, urin, cairan serebrospinal, atau cairan
pleura dapat mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah infeksi lokal
yang memicu proses tersebut mungkin tidak dapat diakses oleh kultur.
Sidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya
populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit kronis dapat bertahan
hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara
pasien-pasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau
antibiotika), prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter), dan ventilasi
mekanis
Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah
infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran
kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan
sepsis yaitu:
a. Infeksi paru-paru (pneumonia)
b. Flu (influenza)
c. Appendiksitis
d. Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
e. Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)
f. Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau
kateter telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
g. Infeksi pasca operasi
h. Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis. Sekitar pada
satu dari lima kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat terdeteksi.
C. Patofisiologi
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya
hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler

2
menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai
udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami
hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia,
vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik
turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume
intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit
hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

D. Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor – faktor pejamu
- Umur yang ekstrim
- Malnutrisi
- Kondisi lemah secara umum
- Penyakit kronis
- Penyalagunaan obat dan alcohol
- Neutropenia
- Splenektomi
- Kegagalan banyak organ
b. Faktor – faktor yang berhubungan
- Penggunaan kateter invasive
- Prosedur-prosedur operasi
- Luka karena cidera atau terbakar
- Prosedur diagnostik invasive
- Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).
E. Manifestasi Klinis
Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)

3
 - Hipotensi
- Takikardi
- Takipnea
- Alkalosis respiratorik
- Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik)
rendah.
- Kulit dingin, pucat
- Hipertermia/hipotermia
- Perubahan status mental
- Poliuria
- SDP meningkat
- Hiperglikemia
2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
- Hipotensi
- Takikardia
- Takipnea
- Asidosis metabolic
- CJ rendah dengan TVS tinggi
- Kulit hangat, kemerahan
- Hipotermia
- Status mental memburuk
- Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
- SDP menurun, dan Hipoglisemia
F. Komplikasi
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial

4
 7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)
G. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan-
pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi
organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang
paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan
peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi
SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi
ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati,
syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari
puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme 8. BUN/Kreatinin :
peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan
atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.

5
 8. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
9. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard
Gambaran Hasil laboratorium :
1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Hiperglikemia > 120 mg/dl
3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
4. Peningkatan plasma procalcitonin.
5. Serum laktat > 1 mMol/L
6. Creatinin > 0,5 mg/dl
7. INR > 1,5
8. APTT > 60
9. Trombosit < 100.000/mm3
10. Total bilirubin > 4 mg/dl
11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.
H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Medis
Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah,
sputum dan drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic. Antibioktik
spectrum luas diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur
untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien (Roach, 1990). Preparat
sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada awalnya.
Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic sebagaian
organism gram negative dan beberapa gram positif. Saat laporan
sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik diganti dengan antibiotic yang secra
lebih spesifik ditargetkan pada organisme penginfeksi dan kurang toksin
untuk pasien. Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan

6
 seperti : jalur intravena dan kateter urin. Setiap abses harus di alirkan dan
area nekrotik dilakukan debidemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan
dalam semua klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi
penting dalam penatalaksanaan syok septic. Suplemen tinggi protein
harus diberikan 4 hari dari awitan syok. Pemberian makan entral lebih
dipilih daripada parenteral kecuali terjadi penurunan perfusi kesaluran
gastrointestinal.
2. Keperawatan
a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas
yang berkaitan dengan syok septic.
b. Semua prosedur infasive harus dilakukan dengan teknik aseptic yang
tepat,
c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan
luka dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.
d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.
e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil
yang lebih lanjut.
f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang
diresepkan termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.

2.1 Konsep Dasar Keperawatan

A. Pengkajian
B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan sangat mendukung untuk mengetahui
masalah pada klien dengan gangguan system respirasi.. Pemeriksaan ini
meliputi :
- kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali permenit merupakan gejala yang
signifikan
- Kaji saturasi oksigen

7
 - periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re- breath mask
- auskulasi dada untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- periksa foto thorak
B2 (Blood)
- kaji denyut jantung > 100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah,
- periksa waktu pengisian kapiler
- pasang infuse dengan menggunakan canul yang benar
- berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemeriksaan darah lengkap
- siapkan untuk pemeriksaan kultur
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang
- siapkan pemeriksaan urine dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
B3 (Brain)
a) Pemeriksaan kepala dan leher
Pemeriksaan kepala sebagai bagian pengkajian kardiovaskuler difokuskan
untuk mengkaji bibir dan cuping telinga untuk mengetahui adanya sianosis
perifer.
b) Pemeriksaan raut muka
- Bentuk muka : bulat, lonjong dan sebagainya
- Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan
- Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi
saraf VII
c). Pemeriksaan bibir
- Biru (sianosis) pada penyakit jantung bawaan dan lainnya
- Pucat (anemia)

8
d) Pemeriksaan mata
- Konjungtiva
Pucat (anemia)
Ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada endokarditis bakterial
- Sklera
Kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati dan lainnya
- Kornea
Arkus senilis (garis melingkar putih atau abu – abu di tepi kornea)
berhubungan dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner.
-Funduskopi
Yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop untuk menilai
kondisi pembuluh darah retina khususnya pada klien hipertensi.
e) Pemeriksaan neurosensori
Ditujukan terhadap adanya keluhan pusing, berdenyut selama tidur, bangun,
duduk atau istirahat dan nyeri dada yang timbulnya mendadak. Pengkajian meliputi
wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat,
menarik diri dan kehilangan kontak mata.
B4 (Bladder)
Output urine merupakan indiktor fungsi jantung yang penting. Penurunan
haluaran urine merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih lanjut untuk
menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan produksi urine (yang
terjadi bila perfusi ginjal menurun) atau karena ketidakmampuan klien untuk buang
air kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa terhadap adanya massa oval dan
diperkusi terhadap adanya pekak yang menunjukkan kandungkemih yang penuh
(distensi kandung kemih).
B5 Bowel)
Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada masuk rumah
sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji penurunan
turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah dan perubahan berat badan

9
Refluks hepatojuguler. Pembengkakan hepar terjadi akibat penurunan aliran balik
vena yang disebabkan karena gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi besar, keras, tidak
nyeri tekan dan halus. Ini daapt diperiksa dengan menekan hepar secara kuat selama
30 – 60 detik dan akan terlihat peninggian vena jugularis sebesar 1 cm
B6 (Bone)
Pengkajian yang mungkin dilakukan adalah sebagai berikut :
- Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut dan berdebar
- Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal,
nokturia dan keringat pada malam hari)
- Istirahat tidur : kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tisur
dalam 24 jam dan apakah klien mengalami sulit tidur dan bagaimana perubahannya
setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler. Perlu diketahui, klien
dengan IMA sering terbangun dan susah tidur karena nyeri dada dan sesak napas
- Aktivitas : kaji aktivitas klien di rumah atau di rumah sakit. Apakah ada
kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien biasanya
berubah karena klien merasa sesak napas saat beraktivitas.
B. Pengkajian Sekunder
Aktivitas dan istirahat
 Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
Sirkulasi
 Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
 Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
 Heart rate : takikardi biasa terjadi - Bunyi jantung : normal pada fase
awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi,
tetapi ECG sering menunjukkan normal
 Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
Integritas Ego

10
  Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
 Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
Makanan/Cairan
 Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
 Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
Neurosensori
 Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,
disfungsi motoric
Respirasi
 Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger” - Obyektif :
Respirasi : rapid, swallow, grunting Rasa Aman
 Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi
darah, episode anaplastic
Seksualitas
 Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi
eclampsia
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2, edema paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

11
 D. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2 edema paru
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Buka jalan nafas
pasien diharapkan akan : - Posisikan pasien untuk
- TTV dalam rentang normal memaksimalkan ventilasi
- Menunjukkan jalan napas yang ( fowler/semifowler)
paten - Auskultasi suara nafas , catat
- Mendemostrasikan suara napas adanya suara tambahan
yang bersih, tidak ada sianosis dan - Identifikasi pasien perlunya
dypsneu. pemasangan alat jalan nafas buatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload.
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :
keperawatan selama ... x 24 jam . - catat adanya tanda dan gejala
pasien akan : penurunan cardiac output
- Menunjukkan TTV dalam rentang - monitor balance cairan
normal - catat adanya distritmia jantung
- Tidak ada oedema paru dan tidak - monitor TTV
ada asites - atur periode latihan dan istirahat
- Tidak ada penurunan kesadaran untuk menghindari kelelahan
- Dapat mentoleransi aktivitas dan - monitor status pernapasan yang
tidak ada kelelahan. menandakan gagal jantung.

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)

12
 Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Observasi tanda-tanda vital tiap 3
pasien akan : jam.
- Suhu tubuh dalam rentang normal - Beri kompres hangat pada bagian
- Tidak ada perubahan warna kulit lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).
dan tidak ada pusing - Monitor intake dan output
- Nadi dan respirasi dalam rentang - Monitor warna dan suhu kulit
normal - Berikan obat anti piretik
Temperature Regulation
- Beri banyak minum ( ± 1-1,5
liter/hari) sedikit tapi sering
- Ganti pakaian klien dengan bahan
tipis menyerap keringat.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
keperawatan selama ... x 24 jam . - Monitor tekanan darah dan nadi
pasien akan : apikal setiap 4 jam
- Tekanan sisitole dan diastole dalam - Instruksikan keluarga untuk
rentang normal mengobservasi kulit jika ada lesi
- Menunjukkan tingkat kesadaran - Monitor adanya daerah tertentu
yang baik yang hanya peka terhadap panas atau
dingin
- Kolaborasi obat antihipertensi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji hal-hal yang mampu dilakukan
pasien akan : klien.

13
 - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Bantu klien memenuhi kebutuhan
tanpa disertai peningkatan tekanan aktivitasnya sesuai dengan tingkat
darah nadi dan respirasi keterbatasan klien
- Mampu melakukan aktivitas sehari- - Beri penjelasan tentang hal-hal
hari secara mandiri yang dapat membantu dan
- TTV dalam rentang normal meningkatkan kekuatan fisik klien.
- Status sirkulasi baik - Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien
- Jelaskan pada keluarga dan klien
tentang pentingnya bedrest ditempat
tidur.
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji tingkat kecemasan
pasien akan : Setelah dilakukan - Jelaskan prosedur pengobatan
tindakan keperawatan selama ... x 24 perawatan - Beri kesempatan pada
jam . pasien akan : keluarga untuk bertanya tentang
- Mampu mengidentifikasi dan kondisi pasien
mengungkapkan gejala cemas - Beri penjelasan tiap prosedur/
- TTV normal tindakan yang akan dilakukan
- Menunjukkan teknik untuk terhadap pasien dan manfaatnya bagi
mengontrol cemas pasien.
- Beri dorongan spiritual.

E. Implementasi
No No Dx Tanggal / Implementasi TTD
jam
1 1 … memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi

14
 ( fowler/semifowler)
mengauskultasi suara
nafas , catat adanya suara
tambahan
- mengidentifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
- memonitor respirasi dan
status O2
- memonitor TTV.

2 … - mencatat adanya tanda

dan gejala penurunan
cardiac output
- memonitor balance
cairan
- mencatat adanya
distritmia jantung
- memonitor TTV
- mengatur periode
latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
- memonitor status
pernapasan yang
menandakan gagal
jantung.
3 … - mengobservasi tanda-
tanda vital tiap 3 jam.
- memberi kompres

15
 hangat pada bagian lipatan
tubuh ( Paha dan aksila ).
- memonitor intake dan
output
- memonitor warna dan
suhu kulit
- memberikan obat anti
piretik Temperature
Regulation
- memberi banyak minum
( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit
tapi sering
- menganti pakaian klien
dengan bahan tipis
menyerap keringat.
4 … memonitor tekanan darah
dan nadi apikal setiap 4
jam
- menginstruksikan
keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada lesi
- memonitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas
atau dingin
- mengkolaborasi obat
antihipertensi
5 … mengkaji hal-hal yang
mampu dilakukan klien.

16
 - membantu klien
memenuhi kebutuhan
aktivitasnya sesuai dengan
tingkat keterbatasan klien
- memberi penjelasan
tentang hal-hal yang dapat
membantu dan
meningkatkan kekuatan
fisik klien.
- melibatkan keluarga
dalam pemenuhan ADL
klien
- menjelaskan pada
keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest
ditempat tidur
6 … mengkaji tingkat
kecemasan
- menjelaskan prosedur
pengobatan perawatan -
Beri kesempatan pada
keluarga untuk bertanya
tentang kondisi pasien
- memberi penjelasan tiap
prosedur/ tindakan yang
akan dilakukan terhadap
pasien dan manfaatnya
bagi pasien.
- memberi dorongan
spiritual.

17
 F. Evaluasi
Tanggal/jam Evaluasi Ttd
… S : pasien mengatakan apa yang dia rasakan …
O : perawat mengamati kondisi pasien
A : masalah teratasi, teratasi sebagian , belum
teratasi
P : pertahankan kondisi pasien / lanjutkan
intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.
Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC
NOC, Jakarta, EGC
Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan
NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

18
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas
Kedokteran UI.
Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.

19