Nomor : UKP/SOP-421/PKM.

NS/I/2019
Revisi ke- :
Berlaku Tanggal : 01 Maret 2019

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Persiapan Pasien Rujukan

Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

Ketua Tim Management Mutu Kepala UPT. Puskesmas Nassau

drg. NURCAHAYA MANURUNG dr. VRANSISCA E. MARPAUNG

NIP. 19870214 201403 2 001 NIP. 19811002 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT. PUSKESMAS NASSAU
DesaLumban Rau Tengah KecamatanNassau Telepon 082277607764
Email :puskesmasnassau19@gmail.com

2019
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen : UKP/SOP-421/PKM.NS/I/2019
No. Revisi :

SOP TanggalTerbit : 01 Maret 2019

Halaman :3

UPT. PUSKESMAS dr. VRANSISCA E. MARPAUNG

NASSAU NIP. 19811002 201412 2 001

1. Pengertian Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke fasilitas yang

lebih lengkap.

2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk mempermudah dan mempercepat

proses pelayanan di Puskesmas

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nassau Nomor : UKP/SK-

240/PKM.NS/I/2019 Tentang Jenjang Rujukan

4. Referensi -

5. Alat dan -
Bahan
6. Prosedur/ 1. Petugas/dokter menentukan diagnosa.
langkah – 2. Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
langkah 3. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
4. Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk
5. Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien
dirujuk
6. Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan
7. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan kesediaan
tempat
8. Petugas menghubungi supir Pusling
9. Petugas memberitahukan supir Pusling rumah sakit yang dituju
10. Petugas membuat surat rujukan
11. Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
7. Diagram Alir
Petugas Petugas Petugas
Petugas/dokter menentukan bahwa memperbaiki memberikan
menentukan pasien harus keadaan umum infomasi kepada
diagnosa pasien sesuai pasien/keluarga
dirujuk
kemampuan bahwa pasien harus
dirujuk

Petugas Petugas menghubungi Petugas Petugas

menghubungi rumah sakit tujuan, memberitahukan memberitahukan
menanyakan pasien/keluarga rumah kepada
supir Pusling
kesediaan tempat sakit rujukan pasien/keluarga
alasan pasien dirujuk

Petugas Petugas Petugas Petugas memberitahu

memberitahukan membuat surat mendampingi keluarga untuk
supir Pusling rumah rujukan pasien ke rumah menyelesaikan biaya
sakit yang dituju sakit rujukan administrasi

8. Hal – hal yang -

harus di
perhatikan
9. Unit terkait 1. Ruangan Tindakan
2. Ruangan KIA /KB
10. Dokumen Rekam medis
Terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
perubahan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No Dokumen : UKP/DT- 421/PKM.NS/I/

DAFTAR 2019
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit : 01 Maret 2019
Halaman :2
UPT. PUSKESMAS dr. VRANSISCA E. MARPAUNG
NASSAU NIP. 19811002 201412 2 001

Unit : ……………………………………………….............
Nama Petugas : ……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………….............

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas/dokter menentukan diagnosa?

2 Apakah petugas menentukan bahwa pasien harus

dirujuk?
3 Apakah petugas memperbaiki keadaan umum pasien
sesuai kemampuan?
4 Apakah petugas memberikan infomasi kepada
pasien/keluarga bahwa pasien harus dirujuk?
5 Apakah petugas memberitahukan kepada
pasien/keluarga alasan pasien dirujuk?
6 Apakah petugas memberitahukan pasien/keluarga
rumah sakit rujukan?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit tujuan,
menanyakan kesediaan tempat?
8 Apakah menghubungi supir Pusling?
9 Apakah memberitahukan supir Pusling rumah sakit
yang dituju?
10 Apakah membuat surat rujukan?
 11 Apakah petugas mendampingi pasien ke rumah sakit
rujukan?
JUMLAH

Compliance Rate (CR) : ...................................%

Nassau, ............................... 2019
Auditor

(Nopelita Pardosi, A.Md. Keb)