Modul 1 : SARANA DAN PRASARANA

Fasilitas : BPS Endang Purwaningsih Amd.Keb

Tanggal : 29 November 2014

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√ ) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya) : jika sarana / prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak) : jika saat ini sarana / prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB” (Tidak Berlaku) : jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN

1. Tempat praktek memadai 1. Rumah terbuat dari tembok √
2. Lantai dari ubin /plester √
2. Tersedia area tempat pendaftaran 1. Tempat pendaftaran √
2. Ada tempat penerimaan dan pendaftaran klien √
3. Ada jendela terbuka atau kipas angin √
4. Tempat tersebut mendapat cahaya yang cukup untuk √
membaca/menulis
3. Tersedia area tempat tunggu 1. Tersedia tempat tunggu bagi klien √
2. Ada jendela terbuka atau kipas angin (bila ruang tunggu berada di √
dalam fasilitas)
3. Tempat tersebut mendapat cahaya yang cukup √
4. Tempat tersebut terlindungi dari matahari/hujan √
5. Tersedia cukup tempat duduk √
4. Tersedia kamar kecil yang 6. Pintu yang dapat dikunci √
berfungsi 7. Air mengalir (ada kran) √
8. Handuk bersih atau tissue √
9. Jamban dengan air mengalir (penyemprot atau gayung) √
10. Tempat sampah √
11. Kamar kecil dapat digunakan oleh klien √
5. Tersedia tempat pelayanan yang 1. Ada ruang tempat periksa √
memadai

KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN

2. Ada tempat duduk melakukan konseling yang dapat menjaga √
kerahasiaan/privasi klien :
(pintu dapat ditutup atau ruangan diatur sehingga suara tidak
terdengar dari luar)
3. Ada sebuah meja √
4. Materi KIE (modul Fokus pada Klien) ada di tempat ini (poster, √
gambar, dll.)
5. Ada tempat duduk untuk Klien, Pengantar dan Bidan √
6. Ada SOP (60 langkah APN, HPP, Mengatasi shock) √
7. Ruang pemeriksaan dapat memberi privasi dengan adanya : √ Kalau ruang
 Pintu yang dapat ditutup pemeriksaan dan
 Dari luar tidak dapat melihat ke dalam ruang pemeriksaan konseling adalah sama,
catat T/B
8. Ada catatan alat bantu kerja di dinding : √
a. Jadwal kebersihan harian / mingguan
b. Cara pembuatan larutan clorin
c. Proses alat
d. Posisi-posisi melahirkan
e. Indikasi untuk merujuk klien
Di dalam ruangan terdapat : √
9. Meja periksa
10. Sumber cahaya √
11. Tempat / waskom dengan larutan klorin 0,5% untuk √
dekontaminasi
12. Tempat sampah dengan kantong plastik untuk sampah √
terkontaminasi
13. Tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir, sabun dan √
handuk pribadi atau cuci tangan pengganti (handy clean yang
berbasis alkohol)
 6. Tersedia tempat persalinan yang 1. Ventilasi cukup √
memadai 2. Ruangan mendapat cukup cahaya √
3. Tempat tidur partus √
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
7. Tersedia Tempat Perawatan 1. Tempat tidur bersih √
Bersalin memadai 2. Ventilasi cukup √
3. Penerangan/pencahayaan cukup √
4. Jendela dapat dibuka √
Komentar / Ringkasan :

Jumlah criteria
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
 Modul 2 : ALAT & OBAT

Fasilitas : BPS Endang Purwaningsih Amd.Keb

Tanggal : 29 November 2014

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√ ) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya) : jika sarana / prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak) : jika saat ini sarana / prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB” (Tidak Berlaku) : jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN

1. Peralatan dasar tersedia 1. Tersedia peralatan berupa : √
a. Sphygmomanometer (tensimeter) √
b. Stetoskop √
c. Termometer √
d. Reflek Hamer √
e. Pita pengukur √
f. Timbangan dewasa √
g. Timbangan bayi √
h. Hbmeter √
i. Alat periksa urine (protein + reduksi) √
j. Lampu sorot √
k. Fetoskop √
2. Peralatan untuk melakukan DTT Alat kukus ATAU panci untuk merebus peralatan √
alat tersedia ATAU
Suatu wadah dan bahan-bahan untuk DTT kimiawi (klorin) √
3. Peralatan untuk memberikan 1. Set lengkap alat pemasang/pencabutan IUD: √
pelayanan KB lengkap tersedia, a. Mangkuk logam (untuk kassa, dll). √
 sesuai dengan pelayanan yang b. Spekulum cocor bebek √
diberikan c. Korentang √
d. Gunting Mayo, lurus atau bengkok 25 cm √
e. Klem Alligator √
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
f. Klem Anatomis (tidak bergigi) √
g. Klem panjang dan bengkok √
h. Bak Instrumen tertutup √
i. Tenakulum √
j. Uterus sonde √
2. Set lengkap alat pemasangan/pencabutan implan : √
a. Klem arteri Kelly, lurus √
b. Mangkuk logam (untuk kassa dll.) (3 buah) √
c. Bak Instrumen tertutup √
d. Klem Mosquito kecil dan bengkok √
e. Trokar √
f. Silet bedah √
g. Bisturi Surgical knife handle √
h. Klem fiksasi (U-clamp) √
4. Tersedia alat dan obat 1. Persediaan alat dan obat kontrasepsi paling sedikit cukup untuk 2 √
kontrasepsi yang cukup, bulan :
sesuai dengan pelayanan yang a. Pil kombinasi (dosis rendah) √
diberikan b. Pil Progestin (Exluton) √
c. Suntik Progestin (salah satu Depo Provera, Depo Geston, Depo √
Progestin dan / atau Noristerat)
d. Jarum dan Alat suntik untuk metode suntik √
e. AKDR TCu 380A √
f. Kondom √
g. Suntik kombinasi (Cyclofem/CycloGeston) √
 h. Implan (salah satu : Norplant, Implanon, Jadena, Indoplan) √
i. Ada sistem pencatatan untuk jenis maupun merk alkon yang √
diminta klien, namun tidak tersedia
j. Selama 6 bulan terakhir, tidak ada salah satu jenis alkon yang √
kehabisan persediaan.
5. Alat habis pakai untuk 1. Larutan atau bubuk pemutih (mis.: kaporit, Bayclin®, Sunclin® √
pelayanan KB selalu tersedia 2. Antiseptik (mis. : providone iodine, Betadine, chlorexidine √
gluconate, alcohol 60-90%, dll. Yang termasuk kimiawi antiseptik).
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
3. Lidokain 1% atau 2%2, Xylocaine, Lignocaine (bila menyediakan √
pelayanan implan)
4. Kapas atau kain kassa √
5. Plester atau implant √
6. Band Aid √
7. Perban √
8. Sarung tangan untuk pemeriksaan √
9. Sarung tangan steril atau DTT (IUD, implan dan vasektomi) √
10. Gaun pelindung / celemek √
11. Sarung tangan rumah tangga √
12. Kacamata √
13. Obatan-obatan emergensi : √
a. Adrenalin 1 : 1000 √
b. Antihistamin √
c. Hidrokortison √
d. Aminophilin 240mg / 10ml √
e. Dopamin √
f. Cairan infuse √
14. Kantung kantung plastik untuk sampah √
15. Jarum dan alat suntik untuk anestesi lokal (implan) dan suntik KB √
 16. Formulir (rekam medik, kartu pasien, resep obat, dan formulir √
pendaftaran)
6. Mempunyai tempat 1. Kering √
penyimpanan alkon, obat dan 2. Bersih √
alat medis sesuai standar 3. Memiliki ventilasi udara √
4. Dapat dikunci √
5. Alkon dan obat terlindung dari matahari maupun suhu tinggi (suhu √
berada antara 150 dan 300)
6. Alkon dan obat disimpan tanpa menyentuh lantai √
7. Alkon dan obat kadaluarsa atau rusak disimpan terpisah √
8. Tanggal kadaluarsa tertulis pada kemasan √
9. Menggunakan sistem FIFO (First In, First Out) √
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
7. Tersedia vaksin dan alat yang 1. Persediaan vaksin cukup untuk paling sedikit 1 bulan : √
cukup, sesuai dengan a. Vaksin BCG
pelayanan yang diberikan b. Vaksin Polio
c. Vaksin TT
d. Vaksin DPT
e. Suntik dan jarum disposable
8. Tersedia peralatan di ruang 1. Peralatan Dasar : √
bersalin lengkap a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Lampu sorot
d. Bak Instrumen dengan tutup
e. Sarung tangan keret (Rumah Tangga)
f. Tempat kain kotor
g. Tempat placenta
h. Kertas lakmus
i. Gunting verban
j. Spatel lidah
k. Gergaji obat
l. Masker
m. Alat suntik dan jarum disposable
n. Stik pan
o. Celemek
p. Benkok/piala ginjal
q. Handuk
r. Alat tenun 3 set

9. Tersedia obat-obatan yang
memadai
2. Peralatan DTT : √
a. Partus set :
b. Hecting / set jahit
c. Penghisap lendir (de lee)
d. Pengikat tali pusat
e. Duk
f. Korentang
g. Gunting benang
h. Gunting episiotomi
i. Kateter karet/metal
j. Pincet chirurgi
k. Spekulum vagina
l. Mangkok metal kecil
m. Tampon tang
n. ½ kocher
o. Pincet anatomis
p. Jarum kulit + jarum otot
q. Sarung tangan
r. Spuit 2 cc/5 cc
s. Kleam Pean (1)
t. Kleam Kocher (1)
3. Bahan habis pakai : √
a. Kapas
b. Kain kasa
c. Plester
d. Pembalut wanita
e. Klorin
f. Alat suntik disposable
Obat tersedia : √
Sedativa
Antibiotika
Uterotonika
Antipiretika
Koagulantia
 Anti kejang
Glyserin + Alkohol 70%
Antihistamin
Obat luka
Cairan desinfektan
Obat penanganan asphiksia pada bayi

KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN

10. Tersedia peralatan dan obat- Peralatan emergensi : √
obatan emergensi dasar a. Standar infus
b. Infus set
c. Oksigen dengan regulator
d. Ambubag dengan masker resusitasi bayi
e. Semprit dan jarum suntik 2 dan 10 cc
f. Sarung tangan panjang
Obat :
a. Antihistamin (oral / injeksi)
b. Adrenalin 1 : 1000
c. Mg S 04 40%
d. Cairan infus RL
e. Oxytosin 10 IU
f. Methergine ampul
11. Ruang cuci pakaian/alat yang 1. Sarung tangan rumah tangga √
memadai 2. Sabun √
3. Sikat √
4. Bak sampah √

Komentar / Ringkasan :

Jumlah criteria
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
 Modul 3 : MANAJEMEN PELAYANAN
Fasilitas : BPS Endang Purwaningsih, Amd.Keb
Tanggal : 29 November 2014

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√ ) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya) : jika sarana / prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak) : jika saat ini sarana / prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB” (Tidak Berlaku) : jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN

1. Mempunyai petunjuk BPS
yang jelas di depan tempat
praktek
2. BPS mempunyai rencana
kegiatan
3. Tersedia prosedur tetap
tertulis untuk pelayanan KB
& KIA
4. Tersedia buku-buku standar
pelayanan yang mutakhir
(versi terbaru)
5. Tersedia suatu sistem
pengisian rekam medik
1. Papan dengan nama di depan klinik yang jelas √
2. Nomor SIPB tercantum pada papan √
Rencana kerja tahunan yang berisi: √
1. Hasil yang hendak dicapai
2. Kegiatan yang akan dilaksanakan
Ada prosedur tetap tertulis yang mudah terlihat untuk kegiatan berikut : √
1. Penanganan shok anafilaktik √
2. Pencegahan Infeksi √
3. Penanganan komplikasi persalinan √
1. Buku standar pelayanan KB √
2. Buku standar pelayanan Kebidanan √
3. Buku standar pelayanan Neonatal √
4. Buku standar pencegahan infeksi √
1. Apakah di ruang pendaftaran : √
2. Terdapat sistem pencatatan rekam medik teratur (misalnya diurut √
secara abjad dan / atau bernomor)
3. Berkas-berkas disimpan di rak secara berurutan √
4. Rekam medik diisi dengan lengkap √
6. Tersedia buku bantu 1. Buku registrasi pasien √
administrasi 2. Buku inventaris barang / alat √
3. Buku inventaris obat √
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
4. Buku catatan keuangan √
7. Tersedia formulir-formulir Formulir Catatan Medik: √
untuk pelayanan yang a. Antenatal
diberikan dalam jumlah yang b. Persalinan
cukup c. Partograf
d. Nifas
e. Bayi Baru Lahir
f. Keluarga Berencana
g. Bayi sehat
h. Rujukan
i. Surat Kelahiran
j. Kematian
k. Informed Consent
l. Surat Cuti Hamil
m. Buku KIA
8. Membuat & mengirim Ada arsip / bukti pengiriman laporan bulanan/tahunan ke : √
laporan bulanan sesuai aturan a. Puskesmas Kecamatan
b. IBI
9. BPS berkoordinasi dengan Ada catatan mengenai : √
IBI/ Dinkes a. Pertemuan berkala dengan Dinkes
b. Pertemuan dengan IBI √
10. BPS berpartisipasi dengan BPS berperan aktif di : √
kegiatan masyarakat a. Posyandu
b. PIN
c. Dengan tokoh masyarakat / PKK setempat
d. Lain-lain
11. Sertifikat-sertifikat pelatihan Sertifikat pelatihan sesuai pelatihan yang diikuti √
disimpan dengan baik
12. Penyimpanan obat dan vaksin a. Vaksin disimpan pada suhu yang dianjurkan √
 sesuai aturan b. Obat-obatan tidak ada yang kadaluarsa
c. Obat tersimpan dalam lemari terkunci, tidak dilantai dan terlindung
dari panas / banjir

Komentar / Ringkasan :

Jumlah criteria
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
 Modul 4 : FOKUS PADA KLIEN

Fasilitas : BPS Endang Purwaningsih,Amd.keb

Tanggal : 29 November 2014

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√ ) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya) : jika sarana / prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak) : jika saat ini sarana / prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB” (Tidak Berlaku) : jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.

KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN

1. Terpasang poster/panel
informasi tentang pelayanan
yang tersedia dengan jadwal
pelayanannya
2. Ada poster / papan informasi 1. Amatilah apakah di ruang tunggu ada ;
tentang hak-hak klien
3. Tersedia satu / lebih alat bantu 1. Amati apakah di ruang pelayanan ada :
/ peraga untuk konseling dan
KIE
Amati apakah di ruang tunggu ada : √
1. Poster / papan informasi tentang jadwal dan jenis pelayanan yang
ditawarkan
2. Bahan KIE berisi informasi umum mengenai KIA dan KB : √
a. Pesan-pesan ASI
b. Pesan imunisasi
c. Pesan vitamin A
d. Persalinan
e. Macam-macam alat KB
3. Semua informasi diatas mudah dilihat / dibaca dan menggunakan √
bahasa yang jelas dan mudah dipahami
4. Semua informasi tersebut sesuai dengan panduan pelayanan √
KIA/KB yang mutakhir (hanya jika fasilitas memiliki panduan
tersebut, bila tidak, tulis “TB”)
√
Poster / bahan informasi mengenai hak-hak klien
2. Informasi tersebut menggunakan bahasa yang jelas dan mudah √
dipahami
√
2. Alat bantu / peraga untuk konseling bagi semua jenis kontrasepsi
yang ditawarkan (mis. Lembar balik, model anatomi, contoh

KRITERIA
4. Ada sistem umpan balik,
masukan dari klien tentang
pelayanan yang diberikan dan
menerapkannya
5. Profil Bidan
Komentar / Ringkasan :
Jumlah criteria
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
semua jenis kontrasepsi, gambar):
CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
3. Amati apakah : √
a. Ada cara untuk meminta umpan balik dan klien mengenai
pelayanan yang diberikan
b. Ada sistem/cara untuk menanggapi keluhan klien (kotak
saran)
1. Bidan berpakaian bersih dan rapi √
2. Komunikasi
a. Mengucapkan salam waktu menerima salam
b. Menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan
c. Bersikap ramah dalam berinteraksi dengan pasien
d. Memotivasi pasien
3. Pelayanan yang diberikan
a. Bidan menerima pasien dengan cepat
b. Bidan segera memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
pasien
c. Bidan mengawasi keadaan pasien
d. Bidan memberikan pelayanan sesuai SOP
 Modul 5 : PENCEGAHAN INFEKSI

Fasilitas : BPS Endang Purwaningsih,Amd.Keb

Tanggal : 29 November 2014

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda cek (√ ) pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan, yaitu :
1. Pada kolom “Y” (Ya) : jika sarana / prasarana tersebut tersedia.
2. Pada kolom “T” (Tidak) : jika saat ini sarana / prasarana tersebut belum tersedia.
3. Pada kolom “TB” (Tidak Berlaku) : jika tidak berlaku untuk kondisi saat ini.
4. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan langkah yang akan dilakukan untuk mengatasinya.
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
1. Terdapat air yang mengalir di 1. Fasilitas memiliki sarana air bersih yang mengalir setiap hari. √
klinik
2. Kebersihan klinik Bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang laba-lata √
1. Lokasi sekitar klinik (lingkungan luar) √
2. Tempat pendaftaran √
3. Ruang tunggu √
4. Ruang pelayanan √
5. Meja periksa √
6. Meja loket/pelayanan √
7. Rak-rak √
8. Kursi √
9. Wastafel √
10. Closet / Toilet √
11. Ruang penyimpanan / Gudang √
3. Penggunaan larutan antiseptik Verifikasi / periksa (dengan membaca label) apakah: √
(untuk selaput mukosa) sesuai 1. Konsentrasi untuk antiseptik yang digunakan benar :
standar  Etyl atau isopropyl alcohol (60%-90%), atau
 Cetrimide dan chlorexidine gluconate (2%-4%) (mis.,Savlon®),
 atau
 Chlorexidine gluconate (2%-4%) (mis., Hibiclens®, Hibiscrub®,
Hibitane ®), atau
 Jodium (1%-3%) atau
 Iodophors (e.g., Betadine ®), atau
 Triclosan (1%)
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
2. Antiseptik disiapkan dalam tempat yang sesuai untuk penggunaan √
sehari-hari
3. Tempat pakai ulang tersebut dicuci bersih dengan sabun, dibilas √
dengan air bersih dan dikeringkan sebelum digunakan kembali.
4. Wadah pakai ulang diberi tanggal setiap kali diisi √
5. Kain kasa, kapas, korentang dan peralatan lain tidak disimpan dalam √
tempat berisi antiseptik
4. Dekontaminasi peralatan dll. 1. Tersedia larutan klorin dengan konsentrasi 0,5%: √
Dilakukan sesuai standar  Cairan pemutih : bila memakai Baiclyn® atau soclyn ®
(5,2.5%), 1 bagian pemutih untuk 9 bagian air,
Atau
 Bubuk pemutih : bila menggunakan CHCL, Calsium
Hypochlorite (35%), 14 gram bubuk untuk 1 liter air
Atau
 Bubuk pemutih : bila menggunakan CHCL Calcium
hypochlorite (60%), 8 gram bubuk untuk 1 liter air
Atau
 Bubuk pemutih : bila menggunakan CHCL Calcium
hypochlorite (70%), 7 gram bubuk untuk 1 liter air
2. Larutan klorin baru selalu disiapkan di awal hari atau lebih awal bila √
perlu
3. Peralatn & bahan lainnya direndam dalam larutan klorin 0,5% √
selama 10 menit, segera setelah digunakan (jangan dicuci dulu).
4. Setelah 10 menit, peralatan diangkat dari larutan klorin kemudian √
dibilas dengan air bersih dan segera dikeringkan.
5. Proses pencucian alat dilakukan  Memakai : √
 sesuai dengan standar
KRITERIA
6. Proses pembungkusan alat-alat
yang akan disterilisasi dilakukan
sesuai dengan standar
1. Sarung tangan rumah tangga
2. Penutup kepala
3. Masker dan pelindung mata / wajah (face shield)
4. Celemek plastik
5. Sepatu tertutup
CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
 Menggunakan : √
6. Sikat lembut
7. Detergen
8. Air mengalir (dari kran)
Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan √
membersihkan bagian gerigi dan sambungan dengan sikat.
Menyikat peralata dan alat lain di dalam air, menghilangkan semua √
darah dan kotoran/benda asing lainnya.
Membilas bersih peralatan dengan air bersih √
Mengeringkan peralatan dengan dianginkan atau dilap dengan handuk √
bersih.
Mencuci tangan setelah melepas sarung tangan √
Amatilah proses pembungkusan apakah : √ Kalau fasilitas menggunakan
 peralatan telah bersih dan kering. DTT saja, beri tanda pada
Bila pembungkusan dilakukan untuk sterilisasi uap (otoklaf) : kolom “TB”
 Semua sambungan peralatan dibuka atau dalam posisi terlepas : √ Cukup satu cara yang sesuai
 Jenis bahan yang digunakan untuk membungkus antara lain : √ standar untuk memenuhi
 Bahan pembungkus kain, muslin (140 hitungan barang): kriteria
 Dibungkus dua kali dengan bahan dua lapis, atau
 Bahan jeans (160 hitungan benang) : dua lapis per bungkus,
 Atau
 Bahan pelindung (272-288 hitungan benang) : satu lapis tapi 2
kali bungkus, atau
 Kertas (Kraf atau lainnya) : 2 kali bungkus.
 Kertas bungkus tidak dipakai ulang
 Tidak menggunakan bahan Kanvas untuk membungkus √

KRITERIA
7. Proses meletakkan ke dalam
sterilisator dilakukan sesuai
dengan standar
 Bungkusan tersebut ditempatkan secara langsung ke dalam otoklaf √
atau ditempatkan kedalam tromol logam yang berlubang
 Pembungkus diikat secara longgar √
 Tempat yang terbuat dari besi dan kaca yang memakai tutup √
diletakkan terbuka.
CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
DAN/ATAU
Pembungkusan untuk sterilisasi oven : √
 Jenis bahan yang dapat dipakai :
 Kain pembungkus muslin (140 hitungan benang) : 2 bungkus
dengan 2 lapis, atau
 Kertas aluminium, atau
 Wadah besi bertutup
Sewaktu memasukkan; amati : Cukup satu metode
Jika menggunakan sterilisasi uap (otoklaf) : √ dilakukan sesuai standar
 Jarak antara dinding dan pembungkus minimal 7-8 cm. untuk memenuhi kriteria.
 Bungkus dari bahan diletakkkan dipinggir √ Kalau fasilitas menggunakan
 Tromel logam berisi instrumen terbungkus, lubangnya dalam DTT saja, beri tanda pada
√
keadaan terbuka. kolom “TB”
 Botol, wadah dari besi dan kaca berisi peralatan kering diletakkan √
pada sisinya (miring) dengan tutup dibiarkan terpasang kendur.
 Wadah peralatan (hanya yang berlubang) diletakkan mendatar pada √
rak.
 Larutan disterilkan secara terpisah. √
 Sarung tangan diletakkan terpisah pada di rak paling atas. √
 Sterilisator tidak terisi terlalu penuh : pembungkus peralatan dan √
wadah tidak saling menekan.
ATAU
Bila menggunakan sterilisasi oven : √
 Jarak antara pembungkus dan dinding minimal 7-8 cm.
 Sterilisator tidak terlalu penuh: pembungkus dan wadah tidak saling √
menekan
8. Proses sterilisasi dilakukan sesuai Amati selama siklus sterilisasi apakah standar berikut dipatuhi: Cukup satu cara dilakukan
standar Bila menggunakan sterilisasi uap (otoklaf) : sesuai standar untuk
 20 menit untuk peralata yang tak terbungkus atau 30 menit untuk √ memenuhi kriteria. Kalau
peralatan yang dibungkus pada suhu 1210C (2500F) 106 kPa (15 fasilitas menggunakan DTT
lbs/in2) dalam sterilisator gravitasi, dan/atau saja, beri tanda pada kolom
“TB”
KRITERIA CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
 Lainnya tergantung jenis alat, dibungkus atau tidak, dan jenis √
sterilisator (sesuai petunjuk pembuatannya).
DAN/ATAU
Bila sterilisasi kering :
 1700C (3400F) selama 1 jam sesudah mencapai suhu yang diinginkan √
(seluruh proses memerlukan 2 – 2.5 jam), dan/atau
 1600C (3200F) selama 2 jam sesudah mencapai suhu yang diinginkan √
(seluruh proses memerlukan 3-3.5 jam).
DAN/ATAU
Bila sterilisasi kimiawi :
 Instrumen yang bagian-bagiannya terlepas direndam secara penuh di √
dalam glutaraIdehyde (konsentrasinya tergantung petunjuk
produsen) selama 10 jam dalam tempat dengan tutup.
 Tempat penyeterilan diberi tanda waktu mulainya proses sterilisasi √
ini.
 Tempat diberi tanda tanggal pembuatan larutan dan larutan tersebut √
hanya digunakan dalam waktu 14 hari.
 Sesudah 10 jam, instrumen dikeluarkan dengan menggunakan sarung √
tangan steril atau dengan korentang dan dibilas dengan air steril,
dikeringkan dan ditempatkan di tempat yang steril.
9. Proses pengeluaran alat dari Amati selama proses pengeluaran alat : Cukup satu metode
sterilisator dilakukan sesuai Bila menggunakan sterilisator uap (otoklaf) : √ dilkaukan sesuai standar
standar  Pintu terbuka 12-14 cm (5-6 inci) setelah proses sterilisasi selesai dn untuk memenuhi kriteria.
jarum petunjuk tekanan sampai pada angka “0” Kalau fasilitas menggunakan
 30 menit dibutuhkan agar pembungkus alat dan peralatan kering, √ DTT saja, beri tanda pada
sebelum dikeluarkan dari sterilisator. kolom “TB”

KRITERIA
10. Proses Desinfeksi Tingkat Tinggi
(DTT) dilakkan sesuai standar
 Apabila digunakan nampan untuk tempat peralatan, nampan tersebut √
dikeluarkan dari sterilisator dan diletakkan di suatu tempat yang jauh
dari jendela terbuka atau kipas angin sampai mendingin sendiri.
 Bila tidak menggunakan nampan, bungkusan peralatan diletakkan di √
suatu tempat beralaskan kertas atau kain, yang jauh dari jendela
terbuka atau kipas angin sampai mendingin sendiri.
CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
 Penanganan bungkusan yang tidak perlu dihindari. √
 Apabila bungkusan telah dingin sesuai suhu ruangan, peralatan siap √
digunakan atau diletakkan di tempat penyimpanan.
Bila menggunakan sterilisator kering : √
 Bungkusan diletakkan disuatu tempat beralaskan kertas ayau kain,
jauh dari jendela terbuka atau kipas angin sampai mendingin sendiri.
 Bungkusan telah mendingin sesuai suhu ruangan sebelum √
digunakan.
 Penanganan yang tidak perlu dari bungkusan tersebut dihindari. √
 Apabila bungkusan telah dingin sesuai suhu ruangan, peraltan siap √
digunakan atau diletakkan di tempat penyimpanan
Selama proses DTT apakah prosedur standar dibawah ini diikuti. √
Pada waktu merebus :
 Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan dibersihkan,
direndam sampai seluruhnya berada di bawah permukaan air.
 Menutup tempat merebus √
 Peralatan /Instrumen direbus selama 20 menit dihitung dari saat air √
mulai mendidih.
 Tidak ada penambahan instrumen atau air setelah air mendidih √
(setelah waktu mulai dihitung).
 Setelah 20 menit, instrumen dikeluarkan dengan menggunakna √
korentang yang telah di DTT atau steril. Diletakkan dalam tempat /
wadah yang telah di DTT. (jangan dibiarkan dingin di tempat
perebusan)
DAN/ATAU √
Pada saat mengukus (menggunakan uap):

KRITERIA
11. Proses penyimpanan peralatan
 Di dasar alat upa/pembungkus terdapat cukup banyak air untuk
seluruh prosedur DTT.
 Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan dibersihkan √
diletakkan di bagian atas alat kukus.
 Menutup tempat kukusan. √
CARA VERIVIKASI √ T B CATATAN
 Peralatan/Instrumen dikukus selama 20 menit dihitung mulai saat √
keluar uap dari bawah tutup.
 Tidak ada instrumen yang ditambahkan setelah mulai menghitung √
waktu.
 Setelah 20 menit, instrumen dikeringkan di udara dan disimpan √
dalam panci pengukus yang tertutup atau dikeluarkan dengan
menggunakan korentang / sarung tangan yang telah di DTT atau
steril. Dikeringkan dan diletakkan dalam wadah yang telah di DTT.
DAN / ATAU √
Bila secara kimiawi :
 Larutan klorin 0.1% disiapkan dengan menggunakan air yang telah
direbus hingga mendidih.
 Peralatan yang telah dilepas bagian-bagiannya dan dibersihkan √
direndam sampai seluruhnya berada di bawah permukaan dalam
suatu wadah dengan tutup selama 20 menit.
 Ada catatan pada wadah yang menunjukkan waktu mulai √
dilakukannya proses DTT.
 Ada catatan pada wadah yang menunjukkan tanggal larutan dibuat √
dan larutan tersebut dapat dipakai dalam jangka waktu 14 hari, bila
menggunakan glutaraldehyde atau dalam waktu 24 jam, bila
menggunakna larutan klorin
 Setelah 20 menit, instrumen dikeluarkan dengan menggunakan √
korentang atau sarung tangan yang telah di DTT atau steril, dibilas
dengan air steril atau yang telah direbus, dikeringkan dan diletakkan
dalam wadah yang telah di DTT.
Peralatan / bahan yang telah dibuka dari bungkusnya langsung √
 steril atau DTT dilakukan sesuai
standar
KRITERIA
12. Penyimpanan larutan pembersih
untuk desinfeksi dilakukan sesuai sebagai berikut :
standar
13. Dekontaminasi, pembersihan,
pengeringan, penyimpanan alat-
alat pembersih sebelum
digunakan kembali, dilakukan
sesuai standar
14. Pengumpulan dan penanganan
sampah medis dilakukan sesuai
standar
digunakan atau disimpan dalam tempat yang telah di DTT.
Bungkusan steril atau yang telah di DTT dan/ atau wadahnya harus √
diberi tanggal habis berlakunya keadaan steril / DTT (expired date).
CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
 Bungkusan yang disimpan haruslah : √
 Kering
 Utuh (tidak sobek atau berlubang)
 Bahan / material bersih tidak disimpan bersama dengan bahan yang √
telah steril atau di DTT.
Lakukan verifikasi apakah larutan pembersih desinfektan disiapkan √
 Larutan klorin dengan konsentrasi 0.5%.
Detergen (yang tidak mengandung asam, ammonia atau ammonium) √
ditambahkan pada larutan klorin 0.5% sampai terbentuk cairan
pembersih yang bersabun lembut.
Periksa apakah pel, ember, sikat dan lap pembersih di : √
 Dekontaminasi dengan merendamnya selama 10 menit dalam larutan
klorin 0.5% atau desinefktan lain yang memenuhi standar.
 Dicuci dengan detergen dan air √
 Dibilas dengan air bersih √
 Dikeringkan seluruhnya sebelum digunakan atau disimpan √
Amati apakah : √
 Petugas pembersih memakai alat pelindung diri pada waktu
menangani limbah/sampah medis, berupa :
 Sarung tangan rumah tangga dan sepatu tertutup
 Limbah medis dikumpulkan dari tempat pelayanan dan dibawa ke √
tempat pembuatan di klinik atau dibuang ke tempat lain dalam
tempat yang tertutup.
 Limbah cair yang terkontaminasi dibuang kedalam wastafel atau ke √
toilet / kakus yang dapat disiram

KRITERIA
15. Pembuangan sampah dalam
fasilitas dilakukan sesuai standar
16. Sistem pembuangan
sampah/limbah dari fasilitas
sesuai standar
 Benda tajam dibuang ke dalam tempat yang tahan tembus jarum √
(kardus tebal, plastik yang keras atau kaleng)
 Limbah medis lain (mis. Kapas, gauze atau perban dll. Yang sudah √
dipakai) mempunyai tempat sampah khusus yang tidak bocor.
CARA VERIVIKASI Y T B CATATAN
 Sampah umum dikumpulkan dari semua tempat sampah dalam √
tempat tertutup. Tempat sampah/limbah medis ditutup dan
dikumpulkan setelah penuh tigaperempat bagian.
 Petugas kebersihan menjaga hygiene tangan setelah menangani √
limbah dan melepaskan sarung tangan rumah tangga dengan :
 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun selama 10-15
detik dan mengeringkannya dengan handuk bersih, handuk kertas
atau mengeringkannya diudara, atau
 Menggosokkan tangan dengan 3-5ml larutan beralkohol sampai √
tangan kering (bila kedua tangan terlihat kotor).
Amati apakah :
 Tempat penyimpanan / pembuatan sampah medis tidak dapat √
diakses oleh staf lain dan klien
 Tempat pembuatan limah tidak bocor dan ditutup secara rapat. √
 Tidak ada sampah /limbah yang berserakan di luar tempat √
sampah.
Lakukan verifikasi bila : √
 Limbah cari :
 Dibuang ke dalam wastafel, toilet atau kakus yang dapat disiram.
 Toilet atau wastafel sesudah itu dibilas dengan air sampai sisa-
sisa limbah cari hilang.
 Limbah medis yang padat (tempat benda tajam dan limbah medis √
lainnya ) difasilitas atau diluar fasilitas tersebut :
 Di insinerasi, atau
 Dikubur, atau
 Dibakar dilubang tertutup.
 Tidak ada sampah berserakan di tanah / lantai. √
Komentar / Ringkasan :

Jumlah criteria
Jumlah kriteria diamati
Jumlah kriteria terpenuhi
Lampiran 3

FORM 3
DAFTAR TILIK
KLINIK BIDAN DELIMA

Daftar Tilik ini dipakai oleh Pengurus Pusat/Pengurus Daerah/Pengurus

Cabang/Fasilitator untuk monitoring Bidan Delima di Kabupaten / Kota

I. IDENTITAS BIDAN DELIMA

1. Nama : Endang Purwaningsih Amd.Keb
2. No. Sertifikat :
3. Kabupaten/Kota : Bantu/Yogyakarta
4. Propinsi : DIY
5. Status Bidan : Fasilitator Bidan Delima/Bidan Delima (coret yang tidak perlu)
Delima

II. PENGGUNAAN INSTRUMEN

1. Instrument pemantauan kelengkapan sarana (Bagian A) dan kinerja klinik
(Bagian B) disusun dan digunakan oleh penyelia sebagi instrument untuk
menjaga dan meningkatkan mutu Bidan Delima. Penggunaan instrument ini
secara benar oleh obyek selia maka fungsinya beralih menjadi Instrumen Kajian
Mandiri. Hal ini harus dipahami oleh penyelia maupun obyek selia.
2. Penilaian sumber daya dan kinerja klinik dengan mengisi indicator atau butir-
butir bahan kajian yang tercantum dalam daftar tilik. Bila diisyaratkan, lihat
laporan dan data yang tersedia.
3. Berikan umpan balik dan diskusikan tentang temuan yang ada dan bagaimana
cara mempertahankan/meningkatkan hal tersebut serta jelaskan masalah atau
hambatan yang ada dan bagaimana jalan keluarnya. Buat daftar umpan balik dan
rencana tindak lanjut bagi perbaikan sumber daya dan kinerja.

III.RUANG LINGKUP PEMANTAUAN

Instrument pemantauan ini terdiri dari 2 (dua) bagian, yaitu :
A. Pengamatan Sarana
1. Paket Bidan Delima
2. Fasilitas Klinik
3. Manajemen Bidan Praktik Swasta
B. Kinerja Klinis
1. Pencegahan Infeksi
2. Konseling
3. Pelayanan KB
4. Asuhan Ante Natal
5. Asuhan Persalinan Normal (APN)
6. Asuhan Bayi Baru Lahir
 7. Kunjungan Ulang Ibu dan Bayi
IV. PEMANTAUAN
DATA PELAYANAN
Jumlah
No. Jenis Pelayanan Bulan Bulan Bulan
Agustus September Oktober
1. Ante Natal Care 70 60 80
2. Persalinan 20 10 20
3. Perawatan Nifas 10 5 11
4. Perawatan Bayi 10 5 10
5. Penyuluhan Kesehatan/KPK 6 4 4
6. Pelayanan KB
 IUD 4 3 5
 AKBK 4 4 3
 Suntik 110 125 130
 Pil 30 20 40
 Lain-lain 4 4 5
7. Kesehatan Reproduksi Remaja 3 2 6
8. Tumbuh kembang balita 10 25 20
9. Imunisasi 90 80 95
A. PENGAMATAN SARANA
Petunjuk : Beri angka “1” bila “Ya” dan angka “0” bila “Tidak”
1. PAKET BIDAN DELIMA
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Logo Bidan Delima (pernyataan organisasi tentang kualifikasi) ada 1
dan terlihat jelas pada display identitas anggota atau fasilitas
2. Poster 10 M terpampang dengan jelas dan terlihat bahwa anggota 1
memahami kegunaan dan mengamalkan muatan poster yang ada di
ruang tunggu dan ruang tindakan
3. Sticker 10 M / leaflet 10 M tertera / tersedia di tempat yang mudah 1
dilihat / dijangkau oleh klien (jika memungkinkan, perhatikan jumlah
stock awal dan jumlah leaflet yang tersisa pada saat pemantauan).
4. Poster Tiahrt/informed Choice (3 set) terpasang di ruang tunggu dan 1
minta penjelasan tentang manfaat poster bagi anggota dank lien
5. Perhatikan ketersediaan Lembar Balik ABPK (DMT) digunakan 1
untuk konseling KB dan minta anggota untuk memperagakan proses
konseling (pengamatan langsung pada klien atau simulasi)
6. Ketersediaan dan kondisi pin Bidan Delima serta apa yang makna 1
benda tersebut bagi anggota atau klien
7. Keberadaan, kondisi dan penempatan sertifikat Bidan Delima 1
Jumlah Nilai 7
 2. FASILITAS KLINIK
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Terpampang papan/display informasi tentang pelayanan yang 1
diberikan
2. Kenyamanan dan alur ruang tunggu (posisi dan kondisi tempat 1
duduk, alur lintas, kesejukan ruangan dan terlindung sinar
matahari/hujan)
3. Kecukupan pencahayaan dan sirkulasi udara di ruang praktik 1
4. Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir di ruang/dekat ruang 1
pemeriksaan dan atau ruang tindakan
5. Penempatan kamar mandi/WC dan ketersediaan air bersih (mengalir) 1
untuk klien
6. Jaminan privacy (pelayanan pribadi) di tempat konsultasi 1
7. Keberadaan dan praktik SOP tertulis di ruang tindakan ( di dinding 1
atau dalam file) :
 SOP PI
 SOP APN
 SOP Pelayanan KB
 SOP Tanda Bahaya Kehamilan
 SOP Penanganan Atonia Uteri
8. Kelengkapan dan standar registrasi pasien (tanggal, nama, alamat, 1
jenis pelayanan)
9. Ketersediaan dan pengamalan materi KIE di tempat 1
konsultasi/konseling
10. Ketersediaan dan praktik muatan job aids/poster di tempat konsultasi 1
11. Ketersediaan tempat sampah dan kebersihan atau kondisi sanitasi di 1
setiap ruangan
12. Keberadaan dan pengamalan muatan poster / leaflet yang 1
mempromosikan pemberian ASI (dini dan eksklusif)
Jumlah Nilai

3. MANAJEMEN BIDAN PRAKTEK SWASTA

No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Kelengkapan formulir (sesuai daftar di Instrumen Validasi) dan 1
kecukupan jumlah formulir (minimal untuk 3 bulan)
2. Ketersediaan dan keterjangkauan peralatan dan obat-obatan gawat 1
darurat
3. Ketersediaan, kondisi dan fungsi peralatan 1
4. Ketersediaan, kelengkapan, cara penyimpanan dan waktu kedaluarsa 1
obat-obatan essensial dan medikamentosa pelengkap
5. Cara dan standar penyimpanan vaksin 1
6. Tidak memberikan atau menyediakan susu formula untuk bayi 0-6 1
bulan, botol dan dot
7. Kelengkapan, pemutakhiran dan kebenaran Buku Catatan Keuangan 1
8. Pengelolaan, kelengkapan dan kebenaran arsip laporan 1
 bulanan/tahunan ke Puskesmas dan IBI Cabang
Jumlah Nilai 8

TOTAL NILAI PENGAMATAN SARANA

Nilai Nilai Yang
No Kriteria Pengamatan
Penuh didapat
1. Paket Bidan Delima 7 7
2. Fasilitas Klinik 12 12
3. Manajemen Bidan Praktik Swasta 8 8
Jumlah Nilai 27 27

B. KETERAMPILAN KLINIS
1. PENCEGAHAN INFEKSI
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Sanitasi dan kebersihan (bersih dari cemaran darah, kotoran, debu, 1
sampah, sarang laba-laba) di klinik
2. Ketersediaan dan kecukupan air bersih 1
3. Ketersediaan, kondisi dan pengamatan sabun 1
4. Keberadaan dan praktik protap PI ditempat pemrosesan alat 1
5. Ketersediaan, kondisi dan praktik DTT/sterilissi (alat kukus atau 1
outoklaf)
6. Pengelolaan dan pembungkusan (ada pencatuman tanggal proses 1
instrument)
Jumlah Nilai 6

2. KONSELING
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Catatan tentang proses dan praktik bagi informed choice (misalnya : 1
dapat terlihat dari kartu peserta KB, penggunaan ABPK dan materi
KIE lainnya)
2. Catatan dan dokumen tentang informed consent 1
Jumlah Nilai 2

3. PELAYANAN KB
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Kebenaran pengisian dan praktek standar proses SOAP KB – lihat 1
kartu KB
Jumlah Nilai 1

4. ASUHAN ATENATAL
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Cara atau rekam medik atau catatan pemeriksaan antenatal terarah 1
dan esensial
2. Cara atau rekam medik tentang kesimpulan hasil pemeriksaan, 1
identifikasi risiko tinggi, pengamatan status gizi, nasihat dan rencana
tatalaksana ibu hamil
3. Cara atau rekam medik tentang pengenalan dini tanda bahaya dan 1
 rujukan tepat waktu yang diperlukan
Jumlah nilai 3

5. ASUHAN PERSALINAN NORMAL

No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Kelengkapan dan kebenaran identitas, hasil pemeriksaan dan 1
tatalaksana ibu dan bayi (rekam medis)
2. Ketersediaan, konsistensi penggunaan, kelengkapan dan ketepatan 1
cara pengisian, dan cara membuat keputusan klinik berdasarkan
partograph
3. Kesesuaian cara dan kelengkapan pengisian Lembar SOAP 1
4. Ketersediaan / kecukupan Oksitosin di setiap persalinan dan 1
efektifitas penyimpanan (harus ditempatkan di suhu 20C - 80C
Jumlah Nilai 4

6. ASUHAN BAYI BARULAHIR

No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Cara atau rekam medik tentang cara kelahiran bayi 1
2. Cara atau rekam medik tentang kondisi bayi saat lahir (asfiksia, 1
APGAR dan temuan penting lainnya)
3. Cara atau rekam medik untuk mengenali dan menatalaksana penyulit 1
atau gawat darurat bayi serta upaya rujukan (bila belum dapat diatasi
dengan baik)
4. Cara atau rekam medik tentang ASI dini dan eksklusif 1
5. Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi baru lahir 1
Jumlah Nilai 5
7. KUNJUNGAN BAYI (KN 1) – Lihat Buku KIA
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Cara dan rekam medik tentang pengamatan kondisi bayi pada KN1 1
(sekaligus kondisi ibu saat kunjungan)
2. Cara dan rekam medik tentang pemberian ASI Eksklusif 1
3. Cara dan rekam medik tentang identifikasi atau pengenalan dini 1
tanda bahaya atau gawat darurat bayi (termasuk tanda bahaya atau
gawat darurat ibu saat itu)
4. Upaya manajemen terpadu atau rujukan (apabila diperlukan) 1
5. Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi dan nasihat bagi ibu untuk 1
menjaga kondisi ibu dan bayi
Jumlah Nilai 5
TOTAL NILAI KETRAMPILAN KLINIK
Nilai Yang
No. Kriteria Pengamatan Nilai Penuh
Didapat
1. Pencegahan infeksi 6 6
2. Konseling 2 2
3. Pelayanan KB 1 1
4. Asuhan Atenatal 3 3
5. Asuhan Persalinan Normal 4 4
6. Asuhan Bayi Baru Lahir 5 5
7. Kunjungan ulang ibu dan bayi 5 5
Jumlah Nilai 26 26

C. TOTAL NILAI PENGAMATAN

Nilai
Nilai
No. Kriteria Pengamatan Yang
Penuh
Didapat
1. Pengamatan Sarana 27 27
2. Keterampilan klinik 26 26
Jumlah Nilai 53 53
Kategori Memuaskan
Bila : karena nilai
 Nilai di atas atau sama dengan 40 (> 75%) → M diatas 53
(Memuaskan) (>75%)
 Nilai di bawah 40 (75%) → P (Perlu)

D. UMPAN BALIK (BILA DIPERLUKAN)

No. Masalah Catatan
1. Tidak ada
2. Tidak ada
3. Tidak ada
4. Tidak ada

E. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI MASALAH YANG

ADA
(Rencana tindak lanjut dapat dilakukan oleh Bidan itu sendiri maupun oleh pengurus
IBI baik di Tingkat Kabupaten, Propinsi maupun Pusat)
Ditindak lanjuti
(Pusat/Propinsi/
No. Kegiatan Tanggal
Kabupaten/Bida
n Delima)-nama
1. Tidak ada
2. Tidak ada
3. Tidak ada
4. Tidak ada

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA

 WAWANCARA DENGAN KLIEN POSTPARTUM

1. Apakah ibu bidan memberitahu tentang cara pemberian ASI pada saat pemeriksaan
kehamilan? Ceritakan
BPS Endang Purwaningsih, Amd.Keb memberitahukan pemberian ASI pada saat
kehamilan, disini Bidan Endang memberitahu pada saat usia kehamilan klien masuk
trimester 3. Bidan Endang juga tidak hanya memberitahu pada ibu tersebut namun
juga memberitahu suami agar mendukung pemberian ASI eksklusif saat anaknya
lahir nanti. Bidan Endang menjelaskan kepada klien apa itu ASI, apa manfaatnya
dan berapa lama ASI tersebut diberikan pada bayinya serta mempersiapkan diri
untuk dapat menyusui atau memberikan bayinya ASI dengan sepenuh hati. Bidan
Endang memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pada saat persalinan, segera setelah bayi lahir, apa yang dilakukan oleh bidan pada
bayi? Ceritakan
Pada BPS Endang Purwaningsih, disini yang dilakukan oleh bidan pada bayi setelah
bayi lahir adalah IMD (Inisiasi Menyusui Dini) dengan skin to skin antara Ibu dan
bayinya. Pada saat bayi di IMD lalu dihangatkan dengan selimut agar bayi tidak
mengalami hipotermi. Dilihat apakah bayi berhasil dalam melakukan IMD tersebut.
3. Kapan bayi mulai menyusui ?
Bayi menyusui mulai dari bayi lahir yang disebut IMD (Inisiasi Menyusui Dini) dan
ASI Ekslusif sampai umur 6 bulan. Disini Bidan Endang selalu menganjurkan
pasienya untuk selalu menyusui bayi agar kebutuhan ASI bayinya tercukup.
4. Bagaimana perasaan ibu pada saat menyusui?
Perasaan Ibu saat menyusui anaknya merasa senang dapat memberikan ASInya dan
ibu memberikan ASInya dengan penuh kasih sayang sehingga bayi merasa tenang
saat ibunya memberikan ASI. Suami juga turut memberikan dukungan agar ibu
merasa semangat dalam pemberian ASI.
5. Apakah ibu mendapat kesulitan dalam memberikan ASI kepada bayi?
Kebanyakan ada kesulitan tentang teknik menyusui.
6. Bila ada, mengapa ? apakah masalah ini disampaikan pada ibu bidan ? apa saran ibu
bidan ?
Dalam pemberian ASI eksklusif ibu mengalami kesulitan yaitu masalah teknik
menyusui, ibu yang masih mengalami kesulita salah teknik. Biasanya kesulitan
dalam teknik menyusui ini sering dialami oleh primipara. Namun Bidan Endang
memberi saran serrta mengajarkan klien untuk menyusui yang benar dan sering
melakukan perawatan payudara untuk pendukung pemberian ASI.