j

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA DI PUSKESMAS JATINOM ESTIMASI HAJI TAHUN 2020/1441 H

UMUR (TH) KATEGORI

NAMA CALON HAJI
NOMOR
ALAMAT DOMISILI KODE (ICD-
NO ( DI BIN PORSI / TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN KET
(dilengkapi RT/RW, Kelurahan Kode Pos ) X)
LENGKAPI DENGAN PASPOR

Non Risti
BIN/BINTI )
L P

Risti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14
Ro'al Amriyah Sagiyo 1100438570 L Turusan 02/01 jemawan jatinom V
1 8/15/2019 asma,
DM, anemia, isk j45.9, D50, N39.0
TEWNTIANA NUR FARIDA HIPERKOLESTEROL,HEMATU E11.9 , E78.0,
ABDUL BARI 1100456140 P KWAON 07/04 JEMAWAN JATINOM V
2 RATNAWATI 8/15/2019 RIA R31.9
HIPERTNSI,
3
MURSID TRI WIDODO HARIS KUSHARYANTO 1100456138 L KWAON 07/04 JEMAWAN JATINOM 8/15/2019 HIPERKLORESTEROL I10, E78,0 V
LUKMANUL HAKIM AL V
SUDARMO 1100451685 L KRAGILAN 17/08 JEMAWAN JATINOM KLATEN 8/15/2019 SEHAT Z00
4 -AZHAR CLUKOSURIA,
CARDIOMEGALI, OLD
WAHONO 1100454917 L BONYOKAN 05/02 JATINOM V
5 8/15/2019 HIPERTENSI,
MYOCARD INFARK E11, I51.7, I25.2
HIPERKOLESTEROLEMIA,
KUSMANTO PARTO DIARJO 1100444137 L JERUKMANIS 01/03 GLAGAH JATINOM V
6 8/15/2019 ASAM URAT I10,E8.0,M10.9
HIPERTENSI, ANEMIA, ASAM
SLAMET LAKSONO PARTOWIHARJO 1100446570 L KAJEN 15/06 BONYOKAN V
7 8/15/2019 URAT, KREATIN NAIK
HIPERTENSI, I10, D50, M10.9,
HIPERKOLESTEROLEMIA, I10, E78.0, R54,
MURNIYAH 1100452530 P NGEMPLAK 04/01 GLAGAH JATINOM V
8 8/15/2019 LANSIA, HEMATURIA R31.9
BAKTERIUREA,HIPERKOLEST N39.0, E78.0,
SARTINI MINTO DIKROMO 1100446585 L KAJEN 15/06 BONYOKAN V
9 8/15/2019 EROLEMIA, HEMATURIA R31.9
CARDIOMEGALI,
ASMANAH PARDI 1100444139 P JERUKMANIS 01/03 GLAGAH JATINOM V
10 8/15/2019 HEMATURIA,ANEMIA I51.7, R31.9
ANEMIA, HEMATURIA,
SRI SUMARNI PARTO WIHARJO 1100451592 P KARANGPULUHAN 05/03 PILUHAN V
11 8/15/2019 HIPERKOLESTROL D50, R31.9, E78.0
AMEMIA, CARDIOMEGALI,
NOVIKA MAYA KHUSNA M FADLI 1100462128 P SAWAHAN 12/05 BONYOKAN V
12 8/15/2019 ASMABROCIALE D50, I51.7, J41
HEMATURIA, ISK, HBS AG (+), R31.9,N39.0,B19,
SRI NGATEMI ABDUL SALAM 1100461074 P MANTON 05/03 JATINOM V
13 8/15/2019 HYPERKOLESTEROL E78.5
HYPERGLIKEMIA,
M MUSTANGIN MUBAROK 1100438566 L turusan 02/01 jemawan jatinom 8/15/2019 HYPERKOLESTEROLEMIA E11.9, E78.0 V
14 LANSIA, UNINARY CALCUS,
DM TYPE II, R54, R20.9, E11.9,
KARTINI SUKIMIN 1100440897 P KRAJAN 07/02 JATINOM V
15 8/15/2019 HYPERKOLESTEROLEMIA E78.0
DM TYPE II,
DHARI MUNAWAR SUMARDI 1100461072 L MANTON 010/05 JATINOM V
16 8/15/2019 HYPERKOLESTEROLEMIA
HEMATUIA, E11.9, E78.0
HYPERKOLESTEROLEMIA, R31.9, E78.0, I10,
HANI MAYAWATI HASIMI SUREPTO 1100451672 P KRAGILAN 17/08 JEMAWAN JATINOM KLATEN V
17 8/15/2019 HYPERTENSI, CARDOMEGALI I51.7

18
SURTINI MITRO MIHARJO 110046262 P GAJIAN 22/10 PANDEYAN JATINOM 8/15/2019 ISK,HYPERKOLESTEROLEMIA N39.0, E78.0 V
MUCHAMAD IHWANUL V
MUSTA'IN 1100462131 L SAWAHAN 15/05 BONYOKAN 8/15/2019 SEHAT Z00
19 MUCSHIN
ANEMIA, GOUT ARTHITIS, D50, M10.9, E78.0,
WARTINI IMAN BAKRI 1100465408 P KAJEN 16/06 BONYOKAN V
20 8/15/2019 HYPERKOLESTEROLEMIA, DM E11.0
HEMATURIA,
MARIYANTO NDOYO SUMARTO 1100449848 L PANDEYAN 06/04 PANDEYAN JATINOM V
21 8/15/2019 HYPERKOLESTEROLEMIA
ANEMIA, R31.9, E78.0
HYPERKOLESTEROLEMIA,
TUTIK PURBANI HERU PURNOMO 1100449855 P PANDEYAN 05/03 PANDEYAN JATINOM V
22 8/15/2019 MEAMTURIA D50, E78.0, R31.9
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

Mengetahui
Kepala Puskesmas………………………….

……………………………………………………………….
NIP
LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI ( K3JH ) PUSKESMAS……………………..

UMUR (TH) HASIL PELACAKAN

BERCAK MERAH
NAMA CALON HAJI

LAIN-LAIN
NOMOR PORSI /

DEMAM
SEHAT
NO ( DI LENGKAPI DENGAN
BIN / BINTI PASPOR L P NOMOR K3JH
BIN/BINTI )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Mengetahui
Kepala Puskesmas………………………….

……………………………………………………………….
NIP
 KH1-B

TANGGAL TANGGAL
KETERANGAN
KEDATANGAN PEMERIKSAAN

11 12 13
i
………………….

………………………….
 LAPORAN HASIL PELACAKAN
( KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI HAJI )
KABUPATEN : KLATEN TAHUN 1441 H / 2020 M

KONDISI KESEHATAN JEMAAH PADA

JUMLAH
WAKTU PELACAKAN
JUMLAH JEMAAH/K3 TANGGAL PEMERIK-
NO DESA
JEMAAH JH YANG BERCAK SAAN
DITEMUKAN SEHAT DEMAM MERAH LAIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………….

……………………………………….
NIP.
 Model KH 5

KETERANGAN

ngetahui
as ……………….

…………………….
 LAPORAN HASIL VAKSINASI MENINGITIS JAMAAH HAJI
PUSKESMAS ………………………. TAHUN 2020 M / 1441 H

Jumlah di
NO DESA Jumlah CJH Tanggal Pelaksaanan vaksinasi Keterangan
Vaksinasi

1 2 3 4 5 6
1

Jumlah 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………

…………………………………………………
NIP.
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI
PUSKESMAS …………………….. TH 2020 M / 1441 H

NO RINCIAN JUMLAH % KET

1 2 3 4 5
1 Jumlah Calon Jamaah Haji 100%
2 Jumlah Jamaah Haji yang diperiksa 100%
3 CJH Wanita #DIV/0!
4 CJH Laki-laki #DIV/0!
5 CJH Hamil
6 PUS / WUS #DIV/0!
7 CJH Lansia #DIV/0!
8 CJH Sehat #DIV/0!
9 CJH dengan Risti #DIV/0!
10 Kesimpulan pemeriksaan
Memenuhi syarat Isthitoah kesehatan haji #DIV/0!
Memenuhi syarat Isthitoah kesehatan haji dengan pendampingan #DIV/0!
Tidak Memenuhi syarat Isthitoah kesehatan haji untuk sementara
Tidak Memenuhi syarat Isthitoah kesehatan haji
11 Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan
a. Puskesmas 100%
b. Rumah Sakit Rujukan #DIV/0!
12 Logistik Haji yang diterima :
a. Meningitis Menivax ACWY dan pelarut 100%
b. Spuit 1 ml 100%
c. Jarum 1 ml 100%
d. Plastik Alkohol 100%
e. Buku Kesehatan Haji / BKJH 100%
13 Logistik Haji yang digunakan :
a. Meningitis Menveo ACWY 135 dan pelarut conjugat 100%
b. Spuit 1 ml 100%
c. Jarum 1 ml 100%
d. Plastik Alkohol 100%
e. Buku Kesehatan Haji / BKJH 100%
14 Sisa Logistik Haji :
a. Meningitis Menveo ACWY 135 dan pelarut conjungat 0%
b. Spuit 1 ml 0%
c. Jarum 1 ml 0%
d. Plastik Alkohol 0%
e. Buku Kesehatan Haji / BKJH 0%
15 Tes kebugaran Haji
a. Rockport
1. Baik Sekali
2. Baik
3. Cukup
4. Kurang
5. Kurang sekali
b. Tes Jalan 6 menit
1. Baik Sekali
2. Baik
3. Cukup
4. Kurang
5. Kurang sekali

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………..

…………………………………………
NIP.
262
 REKAPITULASI DATA CALON JEMAAH HAJI
MENURUT GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN TH 2020 M / 1441 H
PUSKESMAS JATINOM

GOLONGAN UMUR
Jumlah yg periksa
No. DESA 0~9 10 ~ 19 20 ~ 29 30 ~ 39 40 ~ 49 50 ~ 59 60 ~ 69 70 ~ 79 80 + Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JEMAWAN 1 1 1 3 2 4
2 PANDEYAN 1 2 1 2
3 JATINOM 1 1 1 1
4 BONYOKAN 1 1 1 2 3 2
5 PULUHAN 1 1
6 GLAGAH 1 1 1 1 2
7 KRAJAN 1 1 2
8
9

Jumlah 1 1 2 4 2 7 2 1 0 1 0 0 8 14 22

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatinom

dr Bekti wahyuni
NIP.19630607 198910 2 002
 REKAPITULASI DATA CALON HAJI MENURUT PEKERJAAN DAN RISIKO TINGGI DARI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM MUSIM HAJI TAHUN 2020M / 1441 H
Tani / Wiraswasta / Peg. Neg. /
Lain - lain Kelompok Resiko tinggi yang ditemukan pada waktu pemeriksaan awal ulang dan rujukan
Nelayan Pengusaha ABRI

Istithoah dg pendampingan
Lebih 60

Istithoah sementara

tidak istithoah
Kurang berat badan

Keterangan
Saluran Pernapasan

Saluran Pencarnaan

Istithoah
Penyakit Menular
Kardio Vaskuler

Saluran Kemih
Neuro Psikiatri
No. DESA

Kandungan

Keganasan
Hypertensi

Hypotensi

Lain - lain
Obesitas
Endokrin
Jatung

Anemi
Hati
Jum % Jum % Jum % Jum %

th
Usia
Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33 34

1 JEMAWAN 1 2 2 1 1 5 0

PANDEYAN 1 0
2 3 1 2

JATINOM 2 0
3 1 1 1

4 BONYOKAN 0
2 1 1 1 2 1 4

PULUHAN 1 0
5 1

GLAGAH 0
6 1 2 1 3

7 KRAJAN 1 0
2 1 2

0
8

0
9

10
JUMLAH 0 2 3 19

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatinom

dr Bekti Wahyuni
NIP.19630607 198910 2 002
jumlah

6 5

3 2

2 2

5 4

1 1

3 3

2 2 11

0 12

0 20

0 4

10
57
 LAPORAN TEST KEBUGARAN HAJI (ROCK PORT)
PUSKESMAS ……………………..
TAHUN 2020
HASIL TEST KEBUGARAN

Tahap I Tahap II
NO NAMA JEMAAH HAJI

Tgl pelaksanaan Tgl Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
 53
54
55
56
57

REKAP HASIL Tahap I Tahap II

1 Baik Sekali Orang
2 Baik Orang
3 Cukup Orang
4 Kurang Orang
5 Kurang Sekali Orang
6 Tidak Ikut Orang
7 Jumlah Orang

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………..

…………………………………………
NIP.