DIISI PETUGAS

Diterima Tanggal

NOMOR
Paraf

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENDIDIKAN GURU KOMPETEN (P2GK)
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

PROGRAM PENDIDIKAN GURU KOMPETEN (P2GK)

TEACHER LEARNING CENTER
JARINGAN SEKOLAH ISLAM TERPADU
JSIT RIAU
2017
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENDIDIKAN GURU KOMPETEN (P2GK)
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

CALON PESERTA SEDANGMENGIKUTI/LULUSAN PROGRAM S1 DARI *) :

UIN PTN

IAIN PTS

STAIN PT LUAR NEGERI

PTAIS ………………………….

STATUS CALON PESERTA*)

GURU

KARYAWAN

BELUM BEKERJA / ALUMNI

……………………….........................................................

RENCANA BIAYA STUDI*) :

DITANGGUNG SENDIRI

BEASISWA INSTANSI TEMPAT BEKERJA

BEASISWA YAYASAN

………………………………..

………………………………... 20…

PAS FOTO
3X4

Nama Terang dan tanda Tangan

Keterangan :
*) Diisi dengan tanda ceck (√) sesuai dengan pilihan
1. DATA PRIBADI

a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………...

b. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………...
c. Agama : ………………………………………………………………...
d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
e. Nomor KTP : ………………………………………………………………...
f. Alamat Korespondensi**) : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
g. Alamat Rumah : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Nomor Telepon/HP dan : ………………………………………………………………...
Fax
E-Mail : ………………………………………………………………...
h. Alamat Kantor : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Nomor Telepon / Fax : ………………………………………………………………...
i. Nama Ayah / Ibu : ………………………………………………………………...
j. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………………...
k. Pendidikan Orang Tua : ………………………………………………………………...
l. Penghasilan Orang Tua / : ………………………………………………(dalam Rupiah)
Bln

Keterangan :
*) Coret salah satu
**) Alamat yang mudah dihubungi melalui pos
2. RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi, tempat dan tahun mendapat ijazah

a. Sekolah Dasar : …………………………………………………………….

b. Sekolah Lanjutan Tingkat : …………………………………………………………….

Pertama
c. Sekolah Menengah Umum / : …………………………………………………………….
Kejuruan
d. Perguruan Tinggi Program S1 : …………………………………………………………….
e. Pendidikan dan / atau latihan : …………………………………………………………….
lain

3. AKTIVITAS ORGANISASI

Tahun Masuk Nama Aktivitas Organisasi Jenis/bidang Organisasi

4. RIWAYAT PEKERJAAN (KHUSUS UNTUK GURU / KARYAWAN)

a. NIP/NUPTK/No. Reg*) : ……………………………………………….

b. Nama Pekerjaan : ……………………………………………….
Jabatan Terakhir : ……………………………………………..
Mata Pelajaran yang diasuh : 1. ………………………………………………….
(bagi Guru) 2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. ………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………...
Nama Instansi : ……………………………………………………..
Alamat Instansi : ……………………………………………………..
Nomor Telepon dan Fax : ……………………………………………………..
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
5. MOTIVASI DAN PERSIAPAN

a. Jelaskan alasan Saudara mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan

Guru Kompeten (P2GK).
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….

b. Apa persiapan Saudara untuk mengikuti pendidikan dimaksud?

………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….
………..………..………..………..………..………..………..………..……………….

Pekanbaru, ………………………………20….
Calon Mahasiswa,

materai
Rp. 6.000,-

_______________________________
Nama lengkap dan tanda tangan