SUNSHINE HOSPITAL

RSU PEMERINTAH PROVINSI BALI

Jl. Bunga Matahari No. 06 Nusa Dua, Bali
No. Telp/Fax : (0321) 060504
Email : sunshinehospital@gmail.com

RM. 06

FORMULIR ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN UMUM

1 IDENTITAS PASIEN
Nama : No. RM :
Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat : Umur :

2 RIWAYAT KESEHATAN
(CORET YANG TIDAK PERLU)
Asthma (Ya/Tidak) Muscular Disease (Ya/Tidak)
Kidney (Ya/Tidak) Psychiatric Disorder (Ya/Tidak)
Tuberculosis (Ya/Tidak) Cardiovascular Disease (Ya/Tidak)
Diabetes (Ya/Tidak) Gastrointestinal Ulcer (Ya/Tidak)
Nervous Stomach (Ya/Tidak) Penggunaan Ethanol (Ya/Tidak)
Rheumatc Fever (Ya/Tidak) Penggunaan Obat (Ya/Tidak)
Penggunaan Obat Bebas (Ya/Tidak) Head or Spinal Injures (Ya/Tidak)
Jika jawaban di atas “Ya” jelaskan :

3 PEMERIKSAAN FISIK
(CORET YANG TIDAK PERLU)
Keluhan :
Keadaan Umum : (Baik/Cukup/Buruk) BB/TB :
Head :
Vision : Dengan Jarak (Right/20) / (Both/20) / (Without Corrective Lenses)
(With Correcitive Lenses)
Bekas Cedera/Injury : Kanan :………………….. Kiri : ………………..
Tes Buta Warna : …………………………….
Hearing : Kanan: ………………. Kiri : ………………..
Bekas Cedera/Injury : Kanan :………………….. Kiri : ………………..
Throat : ………………………………..
Thorax : Jantung: ………………
Tekanan Darah : ……………….
Paru-Paru : ……………….
Abdomen : ……………………
Ekstremitas : Upper : ……………. Lower: …………….. Spine:………….
General Comments :

Diagnosa :
Sidoarjo,…………………….

……………………………….
(TTD&NAMA TERANG DOKTER/PERAWAT)

Edisi 1