Anda di halaman 1dari 26

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR OTAK

Tugas Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Annisa Ayu Fatmawati J210191115

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI S1 KEPERAWATAN

2019
SKENARIO KASUS

Seorang laki-laki bernama Tn. X usia 35 tahun datang ke RS karena


penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelumnya. Penurunan kesadaran disertai
dengan kejang pada seluruh tubuh setelah mengedan. Sejak 3 bulan sebelumnya
pasien sudah sering sakit kepala, lemas bagian tangan kanan dan kaki kanan,
pandangan kabur dan bicara menjadi pelo. Pasien adalah seorang perokok berat.
Sistem respirasi spontan, frekuensi napas 30 x /menit, suara paru vesikuler, tidak
ada ronkhi dan wheezing, saturasi oksigen 95%. Frekuensi nadi 110x/menit, TD
110/80 mmHg, suhu 380 C akral hangat dan capillary refill time (CRT) <3 detik.
Hasil laboratorium darah Hb 9,6 g/dL, Ht 37,8 %, Tr 249x103/µL, leukosit
20x103/µL.
Pada pemeriksaan fisik saat masuk didapatkan GCS: E2M5V2=9, pupil
bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung baik. Didapatkan paresis
N. fasialis dan Hipoglosus dextra sentral dan hemiparesis dextra. Reflek fisiologis
meningkat untuk keempat ekstremitas, sedangkan tanda babinski didapatkan pada
sisi kanan. Satu hari perawatan kesadaran pasien mulai membaik.
Pemeriksaan CT Scan kepala didapatkan lesi multipel isodens inhomogen
dengan edema disekitarnya pada lobus frontasli kanan dan kiri disertai dengan
herniasi subfalcin. Kesan suatu lesi metastasis. Hasil pemeriksaan MRI kepala,
lesi multipel lobus parietal kanan dan kiri serta frontal kiri, kesan: lesi metastasis.

Pathway
Tumor otak

Obstruksi saluran CSS Peningkatan massa Mengganggu fungsi


otak spesifik bagian otak
tempat tumor

Penyumbatan ventrikel Penekanan jaringan


otak Gejala spesifik tumor
otak berdasarkan
Invasi jaringan otak lokasi
Ventrikel otak
membesar
Tumor pada fosa
Gangguan suplay posterior
Udema serebral darah ke otak

Gangguan berjalan
Hipoksia serebral
Peningkatan TIK

Nafas cepat
Nyeri kepala
Gangguan mobilitas
fisik

Nyeri akut
Ketidakefektifan pola
nafas

Bicara terganggu,
pandangan kabur

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Asuhan Keperawatan

I. Identitas Diri Klien


Nama : Tn. X

Tempat/tgl lahir : Sukoharjo, 12-06-1984

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Sukoharjo

Agama : Islam

Suku : Jawa

Diagnosa Medis : Tumor otak

No. CM : 999999

Tgl masuk RS : 21- 09-2019

Sumber informasi : Klien, Keluarga Klien, Rekam Medis, Tim Medis

II. Keluhan Utama


Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran 1 hari SMRS.

III. Riwayat Penyakit Sekarang


Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelumnya.
Penurunan kesadaran disertai dengan kejang pada seluruh tubuh setelah
mengedan. Sejak 3 bulan sebelumnya.pasien sudah sering sakit kepala,
lemas bagian tangan kanan dan kaki kanan, pandangan kabur dan bicara
menjadi pelo.
IV. Riwayat Kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang diderita sebelumnya
Keluarga Tn. X mengatakan Tn. X belum pernah menderita penyakit
apapun
2. Pernah dirawat di RS
Sebelumnya Tn. X belum pernah dirawat di RS.
3. Alergi
Tn. X tidak memiliki riwayat alergi
V. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi
Klien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan klien kurang lebih
Rp. 2.000.000 dan istri klien seorang ibu rumah tangga. Gaya hidup
keluarga klien dirumah sederhana.
b. Penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti Hipertensi, Asma, DM dan penyakit menular seperti
TBC ataupun Hepatitis.

VI. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Hubungan

: Tinggal Satu Rumah

VII. Pola Kesehatan Klien Saat Ini


1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan terakhir periksa ke Puskesmas 1 minggu yg lalu.
2. Nutrisi dan Cairan
Jenis kebutuhan sebelum sakit/ dirumah Dirumah sakit
Jenis Makanan Makanan lunak (bubur) Makanan cair 1200 cc
Jenis Minuman Air putih, teh, kopi Air putih
Porsi makan 3x1 porsi 3x 1/3 porsi
Porsi minum 8x 200 cc 6x50 cc
Pasien terpasang infuse NaCl 0,9 % 500 ml 20 tpm.
3. Aktivitas dan Latihan
Pasien sebelum masuk RS bisa beraktivitas seperti. Sedangkan setelah
masuk RS hanya bisa terbaring di RS.
Jenis kegiatan 0 1 2 3

Makan dan minum √

BAB/BAK √

Mandi √

Ambulasi √

Berubah posisi √

Keterangan :

0  mandiri

1  dengan bantuan alat

2  dengan bantuan orang lain

3  dengan bantuan alat dan bantuan bantuan orang lain

4. Tidur dan Istirahat


Sebelum masuk RS pasien mengatakan tidur normal dengan frekuensi
6-8 jam sehari.

5. Eliminasi
a. Eliminasi fekal
Sebelum masuk RS klien BAB 1x sehari pada pagi hari dengan
warna kuning kecoklatan. Klien tidak pernah menggunakan obat
pencahar. Selama di RS klien BAB menggunakan pampers.
Pampers diganti 3x sehari dengan warna kuning kecoklatan.
b. Eliminasi urin
Sebelum masuk RS klien BAK 5-6x sehari dengan warna urin
kuning jernih. Selama di RS klien BAB menggunakan catheter.

6. Pola Hubungan dan Komunikasi


Interaksi klien dalam keluarga dan teman dan, hubungan dengan
keluarga dan teman, rukun, gaya hidup keluarga klien sederhana.

7. Koping Keluarga
Strategi koping : Tn. X tidak terkaji.

8. Kognitif dan persepsi


a. Sensori, persepsi dan kognitif
Keluarga klien mengatakan, pada penglihatan klien kabur, bicara
pelo, tidak ada gangguan pada pendengaran, penciuman, sensasi
taktil, maupun pengecapan.
b. Kenyamanan dan Nyeri
Keluarga klien mengatakan sakit kepala

P: Penekanan syaraf

Q: Nyeri seperti ditusuk- tusuk

R: Nyeri pada kepala

S: Skala 5 FACES pain Rating scale ( nyeri sedang)

T: Hilang timbul.

9. Konsep diri
a. Harga diri
Klien didukung oleh keluarga dalam setiap proses pengobatan yang
dijalani di rumah sakit.
b. Identitas diri
Klien menyadari bahwa dirinya seorang laki-laki yang sedang
dirawat di RS karena sakit.
c. Peran diri
Karena sedang di rawat di rumah sakit keluarga klien mengatakan
waktu bekerjanya terganggu sehingga tidak bisa bekerja lagi.
d. Ideal diri
Keluarga klien mengatakan bersedia menjalani pengobatan yang
ada di rumah sakit untuk kesembuhan klien.
e. Gambaran diri
Keluarga klien menyadari akan kondisi yang sekarang dialami. dan
keluarga klien menganggap ini semua adalah ujian dari Allah SWT
yang harus dijalani dengan sabar dan ikhlas.

10. Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki.

11. Nilai dan Kepercayaan


Klien beragama islam, keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
klien terkadang beribadah sholat berjamaah di masjid.

VIII. Pengkajian Fisik


1. Kondisi Umum
Keadaan umum : pasien tampak lemas

Kesadaran : Somnolen

GCS : : E2M5V2

TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 110x/menit, R : 30 x/menit, S : 38oC, Saturasi


O2 : 95 % (tanpa nasal canul )

2. Kulit
Warna kulit klien sawo matang. Tidak ada petekie, striase, scar, edema, turgor.

Distribusi rambut merata, rambut sebagian beruban.

Kuku bersih dan pendek

3. Kepala
Bentuk : mesochepal, ukuran normal

4. Mata
Klien tidak memakai alat bantu penglihatan,

Fungsi penglihatan klien kabur,

5. Telinga
Posisi telinga simetris,

Tidak terasa nyeri di bagian telinga,


Telinga klien bersih tidak ada serumen,

Tidak ada ganguuan pendengaran

Tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

6. Hidung
Terpasang NGT, menggunakan nasal canul oksigen

Pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip.

7. Mulut dan Tenggorokan


Klien bicara pelo

Mulut klien kotor, lidah tampak warna putih,

Gusi kemerahan

Gigi lengkap, klien gosok gigi 2 kali sehari

Mukosa bibir lembab kering, tidak ada pembesaran tonsil

8. Leher
Tidak ada edema dan nodul, tidak ada peningkatan JVP

9. Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi dinding
dada, pengembangan dada optimal,

Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, tidak teraba adanya massa,


teraba iktus cordis pada ICS 4 dan 5

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara paru Vesikuler

10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk supel, tidak asites ataupun distended

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Auskultas : Bising usus 16x/menit


11. Ekstremitas
Atas : akral hangat dan capillary refill time (CRT) <3 detik tidak ada
edema, turgor kulit baik, tidak terjadi sianosis, terpasang infus
NaCl 0,9 % 20 tpm kekuatan otot 2 5

Bawah : akral hangat dan capillary refill time (CRT) <3

Detik, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak terjadi sianosis
kekuatan otot 2 5

12. Genitalia : Tidak terdapat kemerahan, tidak ada lesi, genitalia klien
bersih
13. Anus dan rektum : Tidak ada hemoroid

IX. Data Laboratorium


Hari/Tanggal : Sabtu, 21 September 2019

Jenis Pemeriksaan : Darah Lengkap, Koagulasi, Kimia Klinik

No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI

1. Hemoglobin 9,6 14.00-18.00 Rendah

2. Hematokrit 37,8 42.00-52.00 Normal

3. Leukosit 20 4.0-10.5 Tinggi

4. Trombosit 249 150-450 Tinggi

X. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :


Hasil pemeriksaan CT Scan kepala tanggal 21 September 2019:

Didapatkan lesi multipel isodens inhomogen dengan edema disekitarnya


pada lobus frontasli kanan dan kiri disertai dengan herniasi subfalcin.

Kesan : suatu lesi metastasis.

Hasil pemeriksaan MRI kepala tanggal 21 September 2019 :

Terdapat Lesi multipel lobus parietal kanan dan kiri serta frontal kiri.
Kesan : lesi metastasis.
A. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. X Ruang :A
No. RM : 9999 Mahasiswa : Annisa

No HARI/TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD


1 Sabtu, 21 DS: Keluarga klien mengatakan klien Resiko
ketidak
September 2019 penurunan kesadaran 1 hari SMRS, efektifan perfusi
08.00 WIB jaringan otak
pandangan kabur, bicara pelo

DO: Keadaan umum : pasien tampak lemas

Kesadaran : Somnolen

GCS : : E2M5V2

2 Sabtu, 21 DS : Keluarga klien mengatakan klien sakit Nyeri akut Agen cidera biologis
September 2019 kepala sudah 3 bulan terakhir
08.00 WIB P: Penekanan syaraf

Q: Nyeri seperti ditusuk- tusuk

R: Nyeri pada kepala

S: Skala 5 FACES pain Rating scale ( nyeri


sedang)
T: Hilang timbul.

DO : TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 110x/menit
RR : 30 x/menit,
3 Sabtu, 21 DS : - Ketidakefektifan
September 2019 DO: TTV : pola nafas
08.00 WIB TD : 110/80 mmHg
N : 110x/menit
RR : 30 x/menit,
4. Sabtu, 21 DS : Keluarga klien mengatakan klien lemas Hambatan mobilitas gangguan
September 2019 bagian tangan kanan dan kaki kanan fisik neuromuskular
08.00 WIB DO : Ekstremitas
Atas : akral hangat dan capillary refill
time (CRT) <3 detik tidak ada
edema, turgor kulit baik, tidak
terjadi sianosis, terpasang infus
NaCl 0,9 % 20 tpm kekuatan
otot 2 5

Bawah : akral hangat dan capillary


refill time (CRT) <3 Detik, tidak
ada edema, turgor kulit baik,
tidak terjadi sianosis kekuatan
otot 2 5

5. Sabtu, 21 DS : - Resiko infeksi


September 2019 DO : S : 38oC
08.00 WIB Hb 9,6 g/dL
Ht 37,8 %
Tr 249x103/µL
Leukosit 20x103/µL

PRIORITAS MASALAH

1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d.


2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis.
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
5. Resiko infeksi b.d

B. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. X Ruang :A
No. RM : 9999 Mahasiswa : Annisa

Dx PERENCANAAN
No. TGL
KEPERAWA TTD
DP /JAM Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
TAN
1 Sabtu, 21 Resiko Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Monitor tekanan intrkranial (TIK)
September ketidak jam diharapkan Resiko ketidak efektifan
2019 efektifan perfusi jaringan otak pasien dapat (2590)
08.00 WIB perfusi berkurang dengan kriteria hasil :
Perfusi jaringan : serebral (0406) 1. Monitor status neurologis
jaringan otak 2. Beri informasi kepada pasien dan
Indikator Out come
Target keluarga/ orang penting lainnya
awal 3. Letakkan posisi kepala dan leher
Penurunan dalam posisi netral
tingkat 2 5 4. Beri agen farmakologis untuk
kesadaran mempertahankan TIK dalam
Refleks saraf jangkauan tertentu.
3 5 5. Beritahu dokter untuk
terganggu
Nilai rata- rata peningkatan TIK yang tidak
3 5 bereaksi sesuai peraturan
TD
perawatan.
Ket :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

2 Sabtu, 21 Nyeri b.d agen Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Manajemen Nyeri (1400)
September cedera biologi jam diharapkan nyeri pasien dapat
2019 6. Lakukan pengkajian nyeri
berkurang dengan kriteria hasil :
08.00 WIB komprehensif yang meliputi
Tingkat Nyeri (2102)
lokasi karakteristik omset atau
Indikator Out come durasi frekuensi kualitas
Target
awal intensitas atau beratnya nyeri dan
Mengerang dan 3 5 faktor pencetus
menangis 7. Observasi adanya petunjuk
Nyeri yang nonverbal mengenai
3 5 ketidaknyamanan terutama pada
dilaporkan
Ekspresi nyeri mereka yang tidak dapat
3 5 mengkomunikasikan secara
wajah
efektif
Ket :
8. Kolaborasi pemberian terapi
6 : Berat
analgetik dan contoh efektivitas
7 : Cukup berat
penggunaannya dengan ketat
8 : Sedang
gunakan strategi Komunikasi
9 : Ringan
terapeutik untuk mengetahui
10 : Tidak ada
Tanda – tanda vital (0802) pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
Indikator Outcome target 9. Tentukan akibat dari pengalaman
awal nyeri terhadap kualitas hidup
pasien misalkan tidur nafsu
Denyut nadi radikal 3 5 makan perasaan
10. Gali bersama pasien faktor-
Tekanan darah 3 5
faktor yang dapat menurunkan
diastolik atau memperberat nyeri
Tingkat pernafasan 3 5 11. Bantu keluarga dalam
mencari dan menyediakan
Keterangan: dukungan
12. Kendalikan Faktor
1= deviasi berat dari kisaran normal lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
2= deviasi yang cukup besar dari kisaran
terhadap ketidaknyamanan
normal misalkan suhu ruangan
3= deviasi sedang dari kisaran normal pencahayaan dan suara bising
13. Ajarkan prinsip-prinsip
4= deviasi ringan dari kisaran normal manajemen nyeri
14. Ajarkan penggunaan teknik
5= tidak ada deviasi dari kisaran normal
non farmakologi seperti tenis
hipnosis relaksasi terapi musik
terapi bermain
Monitor tanda – tanda vital (6680)

1. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda –
tanda vital
2. Monitor tekanan darah dan nadi
klien dengan tepat
3. Monito irama dan laju
pernafasan
3 Sabtu, 21 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor pernafasan (4010)
September selama 3x24 jam, diharapkan berkurangnya
an pola nafas
2019 Ketidakefektifan pola nafas dengan kriteria 1. Monitor kecepatan, irama,
08.00 WIB hasil : kedalaman, dan kesulitan
bernafas.
Status pernafasan (0415)
2. Monitor pola nafas.
Indikator Outcome target 3. Monitor saturasi oksigen.
awal 4. Pasang sensor pemantauan
oksigen non invasif.
Frekuensi nafas 2 5 5. Auskultasi suara nafas.
Irama pernafasan 2 5
Saturasi oksigen 3 5
Suara aulkutasi 4 5
Keterangan :

1 : Deviasi berat dari kisaran normal

2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran


normal

3 : Deviasi sedang dari kisaran normal

4 : Deviasi ringan dari kisaran normal

5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

4 Sabtu, 21 Hambatan Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Peningkatan Mekanika Tubuh (0140)
September jam diharapkan hambatan mobilitas fisik
mobilitas 1. Kaji kesadaran pasien tentang
2019 berkurang dengan kriteria hasil :
08.00 WIB fisik b.d abnormalitas muskuloskeletalnya
dan efek yang mungkin timbulll
gangguan Pergerakan (0208) pada jaringan otot dan postur.
neuromuskul Indikator Outcome target 2. Bantu untuk medemonstrasikan
awal posisi tidur yang tepat.
ar 3. Edukasi pasien tentang
Keseimbangan 2 5 bagaimana menggunakan postur
Cara berjalan 2 5 tubuh dan mekanika tubuh
Gerakan otot 2 5 4. Kolaborasi dengan fisioterapis.
Kinerja
2 5
pengaturan tubh
Keterangan :

1 : Sangat

2 : Banyak

3 : Cukup

4 : Sedikit

5 : Tidak ada
5 Sabtu, 21 Resiko Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Perlindungan infeksi (6550)
September jam diharapkan resiko infeksi berkurang
infeksi 1. Monitor adanya tanda gejala
2019 dengan kriteria hasil :
08.00 WIB infeksi.
2. Monitor kerentanan terhadap
Keparahan infeksi (0703) infeksi.
Indikator Outcome target 3. Monitor hitung mutlak granulosit,
awal WBC, dan hasil- hasil diferensial.
4. Batasi jumlah kunjungan.
Demam 2 5 5. Ajarkan pasien dan keluarga
Peningkatan sel bagaimana cara menghindari
2 5 infeksi.
darah putih
Ketidakstabilan 6. Instruksi pasien untuk minum
2 5 antibiotik yang diresepkan.
tubuh

Keterangan :

1 : Berat
2 : Cukup berat

3 : Sedang

4 : Ringan

5 : Tidak ada

C. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. X Ruang :A
No. RM : 9999 Mahasiswa : Annisa

No. HARI/TG JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD


DP L

1 Senin, 23 14.00 S: Keluarga klien mengatakan klien sudah sadar


September WIB
2019 O: Keadaan umum : pasien tampak lemas

Kesadaran : apatis
GCS : : E3M5V5
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Out come Out come
awal akhir
Penurunan
tingkat 2 4
kesadaran
Refleks saraf
3 4
terganggu
Nilai rata- rata
3 4
TD
P : lanjutkan intervensi no : 1,2,3,4 dan 5
2 Senin, 23 14.00 S : Klien mengatakan sakit berkurang
September WIB O : Klien tampak kurang nyaman
2019
P: Penekanan syaraf

Q: Nyeri seperti dipukul benda tumpul

R: Nyeri pada kepala bagian atas

S: Skala 2 FACES pain Rating scale ( nyeri sedang)

T: Hilang timbul jika banyak aktivitas

TD : 110/80 mmHg,
N : 90x/menit

RR: 23x/menit

A : Masalah nyeri teratasi sebagian ditandai dengan


Indikator Out come awal Out come akhir
Mengerang dan menangis 2 4
Nyeri yang dilaporkan 2 4
Ekspresi nyeri wajah 2 4

Indikator Outcome awal Out come akhir

Denyut nadi radikal 3 5

Tekanan darah diastolic 3 5

Tingkat pernafasan 3 5

P : lanjutkan intervensi

Menejemen nyeri no 2, 7
Monitor tanda-tanda vital no 1,2,3

3 Senin, 23 14.05 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas.


September WIB O : TD : 110/80 mmHg, N : 90x/ menit, RR : 23 x/menit, Saturasi oksigen 98%
2019 A : Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

Indikator Outcome Outcome


awal akhir

Frekuensi nafas 2 4
Irama pernafasan 2 4
Saturasi oksigen 3 4
Suara auskultasi 4 4

P : Lanjutan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5


4 Senin, 23 14.10 S: Klien mengatakan masih lemas tubuh bagian kanannya
September WIB O: Ekstremitas
2019 Atas : akral hangat dan capillary refill time (CRT) <3 detik tidak ada edema, turgor kulit
baik, tidak terjadi sianosis, terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm kekuatan otot 3 5

Bawah : akral hangat dan capillary refill time (CRT) <3 Detik, tidak ada edema, turgor kulit
baik, tidak terjadi sianosis kekuatan otot 3 5

A: Masalah keperawatan teratasi sebagian

Indikator Outcome Outcome


awal akhir

Keseimbangan 2 3
Cara berjalan 2 3
Gerakan otot 2 3
Kinerja
2 3
pengaturan tubh

P : Lanjutkan intervensi no : 2, 3, 4

5 Senin, 23 14.15 S: -
September WIB O: S : 37oC
2019 Hb 9,9 g/dL
Ht 37,7 %
Tr 243x103/µL
Leu 13x103/µL

A: Masalah keperawatan teratasi sebagian

Indikator Outcome Outcome


awal akhir

Demam 2 4
Peningkatan sel
2 4
darah putih
Ketidakstabilan
2 4
tubuh

P : Lanjutkan intervensi no : 1, 4, 5 dan 6