Vertigo Posisional Posisi Paroksismal Benigna

: Vertigo posisional posisi paroksismal jinak (BPPV) adalah penyakit organ akhir vestibular
perifer yang paling umum. Artikel ini bertujuan untuk merangkum temuan penelitian dan
penemuan kunci BPPV. Patofisiologi, diagnosis, nonsurgical, dan manajemen bedah dibahas.
Metode: Tinjauan komprehensif literatur tentang BPPV hingga Juni 2018 dilakukan.
Hasil: BPPV diketik dengan tiba-tiba, episode singkat vertigo yang diendapkan oleh gerakan
kepala tertentu. Meskipun sering mandiri, BPPV dapat memiliki dampak yang besar pada
kualitas hidup. Diagnosis dapat ditegakkan dengan manuver Dix-Hallpike untuk kanal
posterior dan anterior, atau tes supine roll untuk kanal horizontal, dan biasanya tidak
memerlukan pengujian tambahan tambahan. Memahami patofisiologi canalithiasis dan
cupulolithiasis memungkinkan pengembangan berbagai teknik reposisi. Dari jumlah tersebut,
manuver reposisi partikel adalah cara yang efektif untuk mengobati BPPV kanal posterior,
varian yang paling umum. Pilihan untuk intervensi operatif tersedia untuk kasus-kasus sulit
atau pasien dengan kekambuhan yang parah dan sering.
Kesimpulan: Diagnosis BPPV dapat dilakukan melalui riwayat klinis bersama dengan
manuver diagnostik. BPPV pada umumnya setuju dengan teknik reposisi di kantor. Untuk
sebagian kecil pasien dengan BPPV yang tidak terobati, oklusi saluran dapat
dipertimbangkan.
Kata Kunci: Vertigo posisi paroksismal jinak, manuver reposisi partikel, Dix-Hallpike,
canalith, oklusi kanal semisirkular.
Tingkat Bukti: N / A

PENDAHULUAN
Vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV) jinak adalah penyakit organ akhir vestibular
perifer yang paling umum dan diketik dengan sensasi girratori transien sementara yang
disertai dengan nistagmus yang khas. Gejala diprovokasi oleh perubahan posisi kepala
sehubungan dengan gravitasi dan dapat berkisar pada keparahan dari pusing ringan ke
episode melemahkan yang dapat menyebabkan mual atau muntah, dan secara signifikan
menghambat fungsi sehari-hari.
Vertigo didefinisikan sebagai persepsi subjektif dari gerakan rotasi atau translasi dengan
tidak adanya stimulus eksternal. Dalam kasus BPPV, sinyal menyimpang dari kanal setengah
lingkaran menciptakan ilusi gerak yang menghasilkan vertigo. Pasien dengan gejala
vertiginous pada akhirnya akan didiagnosis dengan BPPV pada 17% hingga 42% kasus,
menjadikan BPPV sebagai penyebab vertigo yang paling sering. Satu studi cross-sectional
Eropa memperkirakan prevalensi seumur hidup BPPV menjadi 2,4%, dan data dari penelitian
selanjutnya melaporkan kejadiannya menjadi 10,7 hingga 64 kasus per 100.000 per tahun.3-5
Sementara BPPV dapat hadir pada usia berapa pun, namun onset puncak terjadi pada dekade
kelima dan keenam kehidupan. Selanjutnya, gangguan tersebut secara tidak proporsional
mempengaruhi wanita dengan rasio 2 atau 3 banding 1, meskipun perbedaan antara jenis
kelamin tidak diamati pada pasien yang lebih muda atau mereka yang memiliki etiologi
traumatis.
Tingginya prevalensi BPPV menghasilkan beban perawatan kesehatan yang substansial
secara proporsional sekitar $ 2 miliar per tahun di Amerika Serikat.6 Selain itu,
keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan BPPV pada urutan bulan tidak jarang dan
memiliki keuangan dan kualitas yang mendalam. implikasi kehidupan untuk pasien dan
perawat.7 Sebuah studi cross-sectional dari 100 pasien lansia menemukan bahwa pada
mereka yang memiliki gejala yang tidak berhubungan dengan gangguan keseimbangan, 9%
sebelumnya tidak diakui BPPV.8 Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa sedikitnya 10 %
hingga 20% pasien dengan kondisi ini menerima perawatan yang tepat. Data ini menyoroti
pentingnya mendidik dokter mengenai penyakit ini. Untungnya, dalam sebagian besar kasus,
diagnosis langsung, dan kondisi ini umumnya sesuai dengan perawatan di kantor. Ulasan ini
bertujuan untuk menjabarkan poin-poin penting dan kemajuan terkini terkait dengan
patofisiologi dan pengobatan BPPV.

PATOFISIOLOGI
Sistem vestibular berkembang untuk memahami gerakan dan posisi kepala. Khususnya, organ
otolith, yang terdiri dari utricle dan saccule, mendeteksi percepatan garis dan gaya gravitasi,
sedangkan kanal setengah lingkaran mendeteksi percepatan rotasi. Hidrodinamik en-limfatik
di dalam kanal setengah lingkaran, serta pengaruhnya pada cupula ampula, memungkinkan
untuk sensasi gerakan sudut di masing-masing dari tiga bidang di mana kanal berorientasi.
Gejala BPPV adalah akibat langsung dari pensinyalan kanal semisirkular yang menyimpang
yang menciptakan sensasi gerak ilusi.
Dua teori yang berlaku mengenai patofisiologi BPPV adalah model canalithiasis dan
cupulolithiasis, dan mereka berbeda sehubungan dengan bagaimana puing-puing
endolimfatik memengaruhi dinamika cupular (Gambar 1).
Dalam model cupulolithiasis, materi partikulat menjadi melekat pada cupula itu sendiri.
Pembebanan cupular ini membuat sistem peka terhadap gaya gravitasi, dan perubahan yang
dihasilkan pada defleksi cupular menyebabkan persepsi gerak patologis.9 Telah disarankan
bahwa mekanisme ini mungkin mewakili bentuk BPPV yang lebih kronis.
Sebagai perbandingan, model canalithiasis mengutip partikel yang mengapung bebas di
dalam lumen kanal sebagai faktor penyebab, sebuah fenomena yang pertama kali ditunjukkan
secara in vivo oleh Parnes dan McClure.10 Sebuah video dari partikel yang dapat terapung
dapat dilihat dalam suplemen. bahan artikel ini. Sinyal yang menyimpang terjadi ketika
gravitasi menarik partikel melalui saluran endolimf menciptakan efek seperti pendorong yang
pada gilirannya menyebabkan perpindahan cupular ipsidirectional.
Penelitian klinikopatologis menunjukkan bahwa kanatii adalah subtipe yang dominan. 11
Sumber kanal yang bertanggung jawab terhadap perkembangan penyakit telah menjadi
subjek banyak spekulasi, dengan banyak teori yang menggeser fragmen membran otolitik
yang mungkin menjadi biang keladinya. Karya terbaru oleh Kao et al. mendukung konsep
ini.12 Pemindaian mikrograf elektron dari isi kanal semi-sirkular posterior yang diekstraksi
dari pasien dengan BPPV yang tidak terobati menunjukkan otoconia yang melayang dengan
menghubungkan elemen yang melekat pada apa yang tampak sebagai matriks agar-agar (Gbr.
2). Gambar-gambar ini memberikan kepercayaan pada hipotesis bahwa kanal-kanal yang
berasal dari utrikular adalah sumber dari partikel-partikel yang melayang yang mengarah ke
BPPV. Otokonia sakular lebih kecil kemungkinannya terlibat karena posisinya yang relatif
jauh terhadap kanalis semisirkularis.
Sebagian besar kasus BPPV berasal idiopatik dan mungkin hasil dari degenerasi makula.
Penyebab kedua BPPV mengacu pada penyebab yang dapat diidentifikasi dari pelepasan
otonom. Ini termasuk operasi otologis dan nonotologis, trauma kepala, atau cara apa pun
dengan mana kekuatan mekanik yang memadai mencapai telinga bagian dalam. Selanjutnya,
penyakit ini dapat berkembang melalui gangguan telinga bagian dalam yang pada akhirnya
menyebabkan degradasi dan disassocia- tion dari otoconia dari substrat agar-agar asli mereka.
Ini termasuk neuritis vestibular, penyakit Meniere dan gangguan pendengaran sensorineural
mendadak (SNHL).
BPPV dapat berkembang di salah satu dari tiga kanal setengah lingkaran. Varian kanal
posterior sejauh ini adalah yang paling umum (80-90%) 18 karena merupakan bagian yang
paling bergantung pada gravitasi dari labirin vestibular. Dengan gerakan kepala yang teratur,
debris endolimfat yang mengambang dapat bermigrasi ke kanal posterior melalui ujung
nonampullasinya (common crus). Cupula menciptakan partisi di ampula untuk mencegah
puing-puing dari melanggar ampula di salah satu kanal. Satu-satunya tempat puing-puing
untuk masuk atau keluar kanal adalah melalui ujungnya yang tidak terampas. Sebaliknya,
karena orientasi kanal superior, setiap partikel kanal menuju utrikel melalui gerakan kepala
alami saja, dan dengan demikian masing-masing hanya mewakili 10% hingga 20% dan 3%
kasus.

Gambar 1. Telinga kiri bagian dalam. Demonstrasi canalithiasis dari kanal posterior dan
cupulolithiasis dari kanal horizontal. Dicetak ulang dari Parnes, Agrawal dan Atlas. Diagnosis dan
penatalaksanaan vertigo posisi paroksismal jinak (BPPV) Jurnal Asosiasi Medis Kanada 30
September 2003 169 (7) 681-693. © Canadian Medical Association 2003. Karya ini dilindungi oleh
hak cipta dan pembuatan salinan ini dengan izin dari Canadian Medical Association Journal
(www.cmaj.ca) dan Access Copyright. Setiap perubahan kontennya atau penyalinan lebih lanjut dalam
bentuk apa pun dilarang keras kecuali diizinkan oleh hukum.

DIAGNOSA
Anamnesisriwayat
Seperti halnya semua pasien vestibular,klinis terinci sangat penting. Dokter harus berhati-
hati untuk membedakan keluhan utama dari bentuk lain "pusing," seperti disekuilibrium
dan pra-sinkop. Penyebab lain vertigo episodik juga harus disingkirkan, termasuk penyakit
Meniere, migrain, dan dehiscence kanal setengah lingkaran. Pasien dengan BPPV sering
merasakan pemintalan lingkungan di bidang pitch. Mantra vertigo ini biasanya berlangsung
kurang dari 20 detik (lebih lama untuk kanal horizontal) tetapi dapat disertai dengan
ketidakseimbangan yang tidak spesifik, sehingga pasien sering melebih-lebihkan panjang
serangan. Selain itu, timbulnya gejala vertigo pada BPPV tiba-tiba dan dipicu oleh gerakan
kepala tertentu seperti memanjang leher, membungkuk ke depan, atau berguling di tempat
tidur. Pada kanal posterior BPPV, sisi pemicu yang menyebabkan kepala diputar dalam
posisi telentang biasanya memprediksi telinga yang terpengaruh. Ada sekelompok pasien
yang menggambarkan riwayat atipikal. Inilah sebabnya kami melakukan Dix Hallpike dan
pengujian kanal horizontal di semua rujukan "pusing" kami.
Sementara mayoritas BPPV adalah idiopatik, kemungkinan penyebab sekunder meliputi
trauma kepala anteseden, neuronitis vestibular, migrain, penyakit Meniere, atau
pembedahan logika sebelumnya. Dokter juga harus waspada terhadap etiologi sistem saraf
pusat yang menyamar sebagai BPPV yang mungkin mewakili patologi yang lebih berbahaya
yang memerlukan intervensi tepat waktu.22 Secara keseluruhan, beberapa penyakit meniru
perubahan singkat, episodik, perubahan posisi yang diinduksi vertigo yang terlihat pada
BPPV, dan perbedaan harus pertimbangan segera dari penyakit vestibular perifer atau
sentral alternatif atau bersamaan.

Gambar. 2. Memindai gambar mikrograf elektron otoconia dalam saluran endolimfatik kanal
posterior dihapus dari pasien dengan BPPV yang tidak terobati. Gambar ditampilkan pada perbesaran
20k. Skala bar
20 mikrometer. Direproduksi dengan izin dari Kao, Parnes, dan Chole. Otoconia dan fragmen
membran otolitik dalam kanalis semisirkularis posterior pada vertigo posisi paroksismal jinak.
Laringoskop 90: 709-714 (2016).

Manuver Diagnostik Manuver

Dix-Hallpike adalah tes definitif untuk BPPV kanal posterior. Ketika dilakukan di kantor,
sensitivitas dan spesifikasi masing-masing adalah 79% hingga 82% dan 71% hingga 75%,
masing-masing.23,24 Manuver dimulai dengan pasien yang duduk dan kepala diputar 45
derajat ke sisi yang diuji untuk mengisolasi dan orientasi vertikal kanal posterior sisi itu.
Pasien kemudian diletakkan kembali ke posisi telentang dengan telinga yang diuji turun
(Gbr. 3). Pengajaran klasik menyarankan untuk menggantungkan kepala di atas tepi tempat
tidur, tetapi ini tidak perlu saat melakukan tes Dix-Hallpike sendirian. Overextension pada
leher bahkan dapat menimbulkan respons positif palsu dari sisi kontralateral. Dokter juga
harus berhati-hati terhadap pasien dengan masalah leher, punggung, perut, dan pinggul
karena ini mungkin memerlukan perawatan khusus selama manuver diagnostik.25
Dengan riwayat klinis yang meyakinkan, diagnosis BPPV dibuat jika manuver Dix-Hallpike
memprovokasi yang sesuai. nystagmus.6 Fitur karakteristik nystagmus meliputi latensi
onset, durasi terbatas, directionality torsional dan optimis, reversibilitas, dan kelelahan.
Latensi yang diamati antara awal Dix Hallpike dan timbulnya vertigo atau nystagmus adalah
karena inersia partikel endolimf. Ini biasanya sekitar 2 hingga 5 detik. Setelah partikel
bermigrasi ke posisi yang paling tergantung, nistagmus dan vertigo berakhir. Aktivasi oblik
inferior ipsilateral dan rektus superior kontralateral selama Dix-Hallpike mengarah ke
nistagmus torsional (kutub atas mata berdetak ke arah telinga paling bawah) bersama
dengan komponen yang naik. Nystagmus membalik arah ketika pasien dikembalikan ke
posisi tegak. Dengan pengujian berulang-ulang, nistagmus harus lelah karena dispersi kanal
yang mengurangi efek massa mereka. Intensitas nistagmus biasanya berkorelasi dengan
tingkat keparahan vertigo pasien.
Kanal horizontal BPPV harus dipertimbangkan ketika pasien dengan riwayat klinis yang
kompatibel mengalami nistagmus horizontal atau tidak ada gerakan mata selama tes Dix-
Hallpike.6 BPPV horizontal didiagnosis dengan tes supine roll, juga disebut sebagai manuver
Pagnini-McClure. 11 Tes gulungan terlentang dilakukan dengan memposisikan pasien
terlentang pertama dalam posisi kepala netral dengan wajah diarahkan ke atas. Kepala
kemudian diputar dengan cepat 90 derajat ke satu sisi, dan mata diamati untuk kehadiran
nystagmus. Setelah nistagmus yang timbul telah mereda, kepala dikembalikan ke posisi
netral, dan arah kontralateral dapat diuji dengan cara yang sama. Berbeda dengan manuver
Dix-Hallpike, yang mengisolasi satu kanal posterior selama pengujian, uji supine roll
memprovokasi kedua kanal horizontal secara bersamaan. Sisi yang terkena ditentukan
dengan membandingkan nistagmus di setiap sisi dan arahnya (Tabel I). Secara umum,
vertigo yang diprovokasi BPPV kanal horizontal lebih intens, memiliki latensi yang lebih
pendek, berlangsung lebih lama dan kurang rentan terhadap kelelahan.
Kanal superior BPPV relatif jarang terjadi.18 Secara anomali, kanalis semisirkularis superior
terletak pada bidang yang sama dengan kanalis semisirkularis posterior kontralateral.
Dengan demikian, manuver Dix-Hallpike melakukan tes untuk kedua entitas. Dalam
pemeriksaan Dix-Hallpike positif dari kanal superior BPPV, komponen torsional tetap sama
dengan kanal posterior telinga undermost dengan elemen pembeda utama menjadi
komponen vertikal pemukul ke bawah.
Secara keseluruhan, riwayat klinis dan penemuan karakteristik pada manuver provokatif
sudah cukup untuk mendiagnosis BPPV. Investigasi tambahan seperti tes vestibular dan
auditori elektrofisiologis canggih umumnya tidak diperlukan untuk mendiagnosis BPPV
yang terisolasi. Jika gejala bersamaan atau temuan atipikal menimbulkan kecurigaan untuk
kelainan telinga bagian dalam atau posterior fossa lainnya, dokter harus mengatur untuk
penyelidikan lebih lanjut.

MANAJEMEN NONURURIS
BPPV adalah kelainan jinak yang, dalam sebagian besar kasus, dapat diobati secara
sederhana dan efektif menggunakan cara noninvasif. Oleh karena itu, pendidikan dan
jaminan pasien adalah komponen penting dari manajemen BPPV. Para pasien harus diberi
tahu tentang prognosis yang disukai BPPV, dengan hampir 25% pasien mengalami resolusi
spontan dalam 1 bulan dan hingga 50% pada 3 bulan.
Sementara pengamatan adalah suatu pilihan, pengobatan yang efektif dapat membantu
menghindari ketidaknyamanan dan kemungkinan cedera yang terkait dengan vertigo
episodik. Selain itu, kekambuhan dan remisi dapat terjadi secara tak terduga pada pasien
yang dirawat dan yang tidak diobati. Dengan demikian, pendidikan juga membantu pasien
mengantisipasi dan mengatasi pengulangan.
Ketika pemahaman kita tentang BPPV meningkat seiring berjalannya waktu, perawatan
yang lebih kuno seperti fisioterapi rawat inap yang ketat telah memberikan cara untuk
perawatan di kantor yang sederhana dan efektif.29 Selanjutnya, berdasarkan bukti saat ini,
dokter harus menahan diri untuk tidak rutin merawat BPPV dengan obat penekan
vestibular. . Sebagai gantinya, perawatan yang disukai sekarang berpusat pada manuver
reposisi yang tepat.

Gambar 3. Manuver Dix-Hallpike (telinga kanan). A, pasien duduk dengan kepala diputar pada 45
derajat. B, pasien dengan cepat diturunkan ke posisi terlentang dengan leher memanjang di bawah
tingkat tabel. Dengan kepala diperpanjang, pemeriksa mengamati pasien untuk nistagmus. Dicetak
ulang dari Parnes, Agrawal dan Atlas. Diagnosis dan penatalaksanaan vertigo posisi paroksismal jinak
(BPPV). Jurnal Asosiasi Medis Kanada 30 September 2003 169 (7) 681-693. © Canadian Medical
Association 2003. Karya ini dilindungi oleh hak cipta dan pembuatan salinan ini dengan izin dari
Canadian Medical Association Journal (www.cmaj.ca) dan Hak Cipta Akses. Setiap perubahan isi atau
penyalinan lebih lanjut dalam bentuk apa pun dilarang keras kecuali diizinkan oleh hukum.

Kanal Posterior BPPV

Ahli terapi fisik Perancis Alain Semont dan kolega pertama kali menggambarkan manuver
pembebasan pada tahun 1988, yang sekarang dikenal secara kebetulan sebagai manuver
Semont.31 Berdasarkan teori cupulolithiasis, manuver ini bertujuan untuk membebaskan
puing-puing yang patuh dari cupula dengan yang diusulkan. efek katapel dari perubahan
cepat dalam posisi kepala. Meskipun canalithiasis tidak diketahui pada saat itu, manuver
Semont juga berfungsi untuk memposisikan kembali canaliths ke dalam utricle. Studi telah
menemukan manuver Semont menjadi manjur, aman, dan menguntungkan dibandingkan
dengan kontrol palsu.32 Tingkat respons yang dilaporkan berkisar dari 70% hingga 90%,
dan tingkat perulangan sekitar 29% .32,33 Sayangnya, karena perubahan ekstrim dalam
posisi tubuh dengan langkah cepat, manuver Semont dapat menjadi tantangan dan tidak
praktis pada pasien usia lanjut, obesitas, dan pasien.
Prosedur reposisi canalith (CRP), juga dikenal sebagai manuver Epley, dirancang oleh Dr.
John Epley berdasarkan teori canalithiasis.9 Melalui serangkaian gerakan kepala yang
dikendalikan, CRP bertujuan untuk mengembalikan kanopi, di bawah pengaruh dari
gravitasi, dari kanalis semisirkularis posterior kembali ke utrikulus. Sementara manuver
Epley asli menggambarkan pembatasan aktivitas posttreatment dan getaran mastoid, tidak
ada yang terbukti meningkatkan tingkat keberhasilan.34,35 Seiring waktu, bentuk
modifikasi CRP seperti manuver reposisi partikel (PRM) menjadi umum bekas.
Pertama kali diperkenalkan oleh Parnes dan Price-Jones, PRM menawarkan manuver tiga
posisi yang lebih mudah dan menghilangkan kebutuhan akan sedasi, getaran mastoid, dan
pembatasan posisi kepala pasca perawatan yang dijelaskan oleh CRP9 asli (Gambar 4). PRM
telah terbukti memiliki tingkat keberhasilan 70% hingga 85% setelah perawatan tunggal.36
Baru-baru ini, ulasan Cochrane dari 11 studi yang relevan mewakili 745 peserta,
menyimpulkan bahwa manuver Epley dan modifikasinya aman dan efektif.37 Dengan
demikian, PRM atau variasi CRP lainnya telah menjadi perawatan utama di BPPV kanal
posterior.
Langkah-langkah awal PRM menyerupai manuver Dix-Hallpike. Dengan kepala diputar ke
arah sisi yang dirawat, pasien dipindahkan ke posisi terlentang dengan leher dalam ekstensi,
menggantung kepala kembali ke tepi tandu (Gbr. 4B). Bagi mereka yang tidak dapat
mentoleransi ekstensi leher, miringkan tandu kembali ke posisi Trendelenburg. Posisi ini
dipertahankan selama 1-2 menit sambil mengamati nistagmus. Kepala pasien kemudian
diputar 90○ ke arah telinga yang berlawanan, menjaga leher dalam ekstensi penuh. (Gbr.
4C) Selanjutnya, pasien digulingkan 90○ ke sisi yang tidak terpengaruh sampai kepala
secara diagonal berlawanan dengan posisi Dix-Hallpike pertama. (Gbr. 4D) Langkah ini
harus dilakukan dengan cukup cepat untuk menghasilkan respons nistag "tahap kedua".
Nystagmus sekunder ini akan menjadi ipsidirectional ke nystagmus Dix-Hallpilke ketika
kanal-kanal terus dalam arah ampullofugal melalui crus umum dan masuk ke utricle. Ketika
nystagmus mereda, pasien melanjutkan posisi duduk. Dengan manuver yang berhasil,
seharusnya tidak ada nistagmus atau vertigo ketika pasien kembali ke posisi duduk. Tidak
ada nistagmus tahap sekunder atau nistagmus terbalik pada akhir PRM menunjukkan
bahwa kanalis tidak kembali ke utricle. Terjadi kontroversi mengenai apakah Dix-Hallpike
mengulang atau tidak untuk menguji keberhasilan. Ada dua argumen utama untuk tidak
segera mengulangi tes Dix-Hallpike. Pertama, tes negatif mungkin merupakan hasil dari
respons yang lelah dan belum tentu berhasil dalam pengobatan. Kedua, ada risiko i)
membatalkan PRM yang berhasil dengan menyebabkan kanal-kanal masuk kembali ke kanal
posterior atau ii) mendorong konversi kanal ketika kanal-kanal memasuki kanal horizontal.

Karakteristik Nystagmus Associated Dengan Horizontal Canal BPPV

 Intensitasnystagmus Arahnystagmus
Apogeotropic Geotropic
kuat di sisi kiri kanan cupulolithiasis Kiri canalithiasis
kuat di sisi kanan kiri cupulolithiasis kanan canalithiasis

Gambar. 4. Partikel reposisi manuver (telinga kanan). Gerakan berurutan dan posisi yang sesuai dari
saluran utrikel dan setengah lingkaran. A, pasien duduk seperti yang dilihat dari sisi kanan. B,
langkah pertama dari manuver reposisi partikel dan posisi yang sama diasumsikan selama Dix-
Hallpike normal. Posisi ini dipertahankan selama 1-2 menit. C, kepala pasien diputar ke sisi yang
berlawanan sementara leher tetap diperpanjang. D, dalam gerakan stabil, pasien berguling ke sisi
yang berlawanan. Posisi D dipertahankan selama 1-2 menit sebelum pasien duduk di posisi
A. D = ARAH PEMANDANGAN LABYRINTH, DARK CIRCLE = POSISI KONGLOMERASI
PARTIKEL, OPEN CIRCLE = POSISI SEBELUMNYA. Dicetak ulang dari Parnes, Agrawal dan Atlas.
Diagnosis dan penatalaksanaan vertigo posisi paroksismal jinak (BPPV). Jurnal Asosiasi Medis
Kanada 30 September 2003 169 (7) 681-693. © Canadian Medical Association 2003. Karya ini
dilindungi oleh hak cipta dan pembuatan salinan ini dengan izin dari Canadian Medical Association
Journal (www.cmaj.ca) dan Access Copyright. Setiap perubahan kontennya atau penyalinan lebih
lanjut dalam bentuk apa pun dilarang keras kecuali diizinkan oleh hukum.

Kanal Horisontal BPPV Kanal

horizontal BPPV mengarah ke pemukulan nistagmus horizontal baik dalam arah ageotropic
atau apogeotropic selama kepala terlentang. Varian geotropik (fase cepat nystagmus menuju
tanah) diyakini disebabkan

oleh canalithiasis. Ini juga lebih responsif secara klinis dan dipelajari dengan baik. Sebagai
perbandingan, cupulolithiasis kanal horizontal bermanifestasi sebagai apogeotropic
nystagmus di mana fase cepat nystagmus jauh dari tanah.6
Ketika nistagmus geotropik horizontal ditemui, manuver yang dikenal sebagai gulungan
barbekyu atau gulungan barel dapat digunakan untuk memposisikan kanal di dalam
pesawat. kanal horizontal.39 Dimulai dalam posisi terlentang, kepala diputar ke arah telinga
yang terkena. Kepala dan tubuh kemudian dipalingkan dari sisi yang sakit dengan
peningkatan 90 derajat dengan setiap posisi ditahan sekitar 1 menit atau sampai nystagmus
berhenti. Setelah rotasi 360 derajat penuh selesai, pasien kembali duduk.
Pendekatan alternatif adalah manuver Gufoni.40 Di sini, pasien mulai duduk tegak
menghadap ke depan dan digerakkan dengan cepat untuk berbaring di sisi mereka (di sisi
yang tidak terpengaruh untuk kasus geotropik, di sisi yang terkena untuk kasus
apogeotropik) sambil mempertahankan posisi kepala netral. Setelah berbaring dalam posisi
ini selama 2 menit, pasien memutar kepala 45 derajat ke tanah, mempertahankan posisi ini
selama 2 menit lagi, dan kemudian dikembalikan ke posisi duduk. Sebuah uji coba kontrol
acak menunjukkan keberhasilan yang sebanding antara Gufoni (tingkat respons 60,9%) dan
barbecue roll (69,1%). 41 Pada dasarnya, manuver Gufoni menggunakan akselerasi linier dan
inersia positif untuk memposisikan ulang kanal-kanal. Sebaliknya, Vannucchi dan rekannya
telah mengusulkan pendekatan posisi lama yang dipaksakan yang mengandalkan
sedimentasi gravitasi. Di sini, pasien dengan nistagmus geotropik mengasumsikan posisi
dekubitus lateral pada sisi yang tidak terpengaruh selama berjam-jam (sisi yang terpengaruh
jika nistagmus adalah apogeotropik). Sebuah studi observasional prospektif menemukan
keefektifan dari posisi yang dipaksakan untuk menjadi serupa dengan manuver Gufoni
setelah aplikasi tunggal (dengan tingkat keberhasilan masing-masing 76% dan 89%) .43
Namun, komitmen waktu yang signifikan berarti memaksa yang berkepanjangan positioning
jarang dilakukan.

Canal Superior BPPV

Dengan kanal superior BPPV menjadi presentasi yang tidak umum, data ini secara
keseluruhan jarang untuk manuver terapi yang efektif. Sebuah tinjauan oleh Anagnostou
dan rekannya menemukan sebagian besar seri kasus dengan teknik yang umum digunakan
adalah manuver Epley terbalik atau manuver Yacovino.18 Tingkat keberhasilan rata-rata
untuk membalikkan Epley dan Yacovino masing-masing ditemukan 75,9% dan 78,8%.

Kekambuhan, Komplikasi, dan Pengobatan Gagal

Kekambuhan spontan setelah pengobatan BPPV yang sukses adalah umum dan tidak boleh
menghalangi dokter. Manuver reposisi biasanya aman dan dapat diulang pada saat tindak
lanjut. Dalam hal BPPV bilateral, pihak yang lebih bergejala harus diprioritaskan dengan
rencana untuk mengatasi pihak lain sebagai tindak lanjut. Mereposisi satu sisi pada satu
waktu mengurangi risiko teoritis untuk mengganti kanal-kanal dari sisi yang awalnya
dirawat.
Selama manuver provokatif, beberapa pasien mungkin mengalami vertigo tanpa nistagmus.
Ini disebut BPPV subyektif dan mungkin disebabkan oleh gangguan subklinis, respons lelah,
dan BPPV yang lebih ringan yang mengaktifkan sensasi vertigo tetapi bukan refleks
vestibulo-okuler.9 Penelitian telah menunjukkan reposisi manuver pada mereka yang
memiliki BPPV subyektif. menjadi hampir sama efektifnya dengan pasien dengan BPPV
objektif.44
Secara keseluruhan, manuver reposisi memiliki sedikit efek samping yang terkait. Gejala sisa
yang paling sering adalah mual, yang ditemukan pada 16,7% hingga 32% dari kasus.37 Pada
pasien yang rentan, anti-emetik profilaksis dan atau penekan vestibular mungkin
diperlukan. Dalam kurang dari 5% kasus, konversi kanal terjadi ketika canaliths dapat
dipindahkan dari kanal posterior ke kanal horizontal selama reposisi. 45 Jika terjadi
konversi kanal, harus dilakukan perawatan yang sesuai dengan kanal horizontal BPPV.
Terakhir, dokter harus memperhatikan pasien dengan penyakit vaskular atau gangguan
tulang belakang leher karena manuver dan pengobatan diagnostik memiliki potensi,
meskipun sangat jarang, menyebabkan cedera.46
Osilasi mastoid danrehabilitasi vestibular
terapidapat membantu dalam kasus yang resisten terhadap serangan - reposisi nasional.
Dalam hal beberapa manuver repo yang gagal, rujukan pusat tersier harus
dipertimbangkan.6 Jika tersedia, sistem penempatan pasien yang canggih seperti rotator
Epley Omniax dan kursi TRV dapat dipertimbangkan untuk keterlibatan multi-kanal atau
pasien dengan mobilitas. masalah.47 Jika terjadi penyakit refrakter, intervensi bedah
mungkin juga sesuai.

BEDAH
Harus ditekankan bahwa BPPV adalah penyakit jinak. Intervensi operasi harus dicadangkan
untuk kasus-kasus sulit atau pasien dengan kekambuhan parah dan sering yang secara
signifikan berdampak pada kualitas hidup. Terlebih dahulu, ahli bedah harus secara tepat
mengkonfirmasi saluran yang terkena dan sisinya. Praktisi juga harus mengesampingkan
penyebab sekunder BPPV. Tes pra operasi harus mencakup audiometri mengingat
kemungkinan komplikasi gangguan pendengaran dari operasi telinga bagian dalam.
Pengujian objektif objektif didorong untuk menetapkan fungsi dasar di telinga operatif dan
memastikan fungsi normal yang normal di sisi kontralateral. Pencitraan dengan CT dan MRI
juga harus diatur untuk perencanaan bedah dan untuk menyingkirkan lesi sentral yang
mungkin menyerupai BPPV.
Secara keseluruhan, kurang dari 1% kasus BPPV memerlukan intervensi bedah, dan
mayoritas melibatkan BPPV kanal posterior yang sulit dipaksakan.48 Pilihan bedah utama
adalah neurektomi singular dan oklusi kanalis semisirkularis posterior.

Singular Neurectomy Neurectomy

singular untuk kanal posterior BPPV dipopulerkan oleh Gacek pada 1970-an. Ini melibatkan
transeksi saraf ampul posterior di dalam kanal singular.49 Operasi menghilangkan input
istirahat dari ampula kanal posterior yang terkena, menciptakan asimetri vestibular dinamis
dan statis. Seiring waktu, kompensasi terjadi oleh adaptasi pusat yang dapat dipercepat oleh
rehabilitasi vestibular. Serangkaian kasus besar dari neurektomi tunggal telah menunjukkan
keberhasilan yang menguntungkan dengan resolusi lengkap vertigo antara 80% hingga 97%
.50,51 Namun, dengan paparan bedah yang diperlukan menempatkan ruang depan berisiko,
neurektomi tunggal membawa risiko yang mungkin terjadi. dari SNHL. Seri yang lebih kecil
telah melaporkan komplikasi SNHL pada 12%, 29%, dan 41% di antara dan neurektomi,
masing-masing. Sebagai perbandingan, seri diperbarui dari 252 neurektomi Gacek
melaporkan tingkat SNHL di 3,7%. Perbedaan ini menunjukkan pengalaman ahli bedah
sangat penting untuk keberhasilan prosedur yang menantang secara teknis ini.

Oklusi Kanal Setengah LingkaranOklusi

Posteriorkanalis semisirkularis posterior pertama kali diperkenalkan oleh Parnes dan
McClure pada tahun 1990 untuk mengobati BPPV yang sulit dipecahkan.55 Dengan
menutup saluran, cupula sebagian besar tidak responsif terhadap stimulasi dari gerakan
kepala alami atau tarikan gravitasi pada kanal. Asimetri vestibular dinamis yang dihasilkan
mengarah ke periode awal dari ketidakseimbangan pasca operasi. Ketidakseimbangan
dikoreksi melalui adaptasi sentral dan fisioterapi vesibula pasca operasi.

Prosedur ini dilakukan melalui insisi post-aurikularis standar dan mastoidektomi

terbatas.56 Kapsul kanalis kanal belakang berbaris biru, dan fenestrasi 1 X 3mm dibuat.
Sumbat dibentuk menggunakan keripik tulang korteks maskot kering yang dicampur dengan
sealant fibrinogen dan setelah itu dimasukkan melalui fenestrasi sehingga menghancurkan
labirin membran dan menutup lumen kanal. Setelah itu, fenestra dan tulang di sekitarnya
ditutupi dengan fasia temporalis dan lem fibrinogen untuk mencegah fibrula perilimfektif
pasca operasi. Seiring waktu, keripik tulang di dalam kanal mengeras sehingga
menyebabkan penyumbatan permanen kanal.

Pengalaman awal Parnes dan McClure dan seri kasus selanjutnya menemukan oklusi kanal
setengah lingkaran posterior efektif dalam menghapuskan BPPV saat melakukan
pendengaran.57 Penulis juga menggunakan oklusi kanal dalam pengobatan kanal horizontal
yang superior dan kanal BPPV.58,59 Variasi lain termasuk menggunakan laser untuk
membuat garis-biru saluran atau menghasilkan oklusi fibrosa.56 Dibandingkan dengan
neurektomi singular, oklusi kanal posterior membawa risiko yang lebih sedikit dan
tantangan teknis yang lebih sedikit. Dari 74 oklusi kanal posterior, Parnes dan Agrawal
hanya menunjukkan satu kasus dengan kehilangan pendengaran sensorik post-operatif yang
signifikan, yang terjadi tiga bulan pasca operasi dan diyakini merupakan hasil dari
labyrththitis. Pasien yang sama juga telah menjalani dua neurektomi singular yang
sebelumnya tidak berhasil di telinga yang sama.

KESIMPULAN
Vertigo posisi paroksismal jinak adalah kelainan vestibular perifer yang paling umum dan timbul
vertigo singkat, episodik, dan diprovokasi posisi. The diagno- sis can be made through clinical
history along with diag- nostic maneuvers, and typically does not require additional ancillary
testing. While benign and often self- limiting, BPPV can have a considerable impact on quality
of life. Fortunately, an improved understanding of the underlying pathophysiology has allowed
for the creation of various repositioning techniques to help clinicians tackle this common
affliction. The particle repositioning maneuver is a simple and effective way to treat posterior
canal BPPV, the most common variant. For a small sub- set of patients with intractable BPPV,
posterior canal occlusion is safe, straightforward, and highly efficacious.