EL HIGADO

Histología normal.

Anatómicamente el parénquima hepático tiene una disposición hexagonal

formando los lobulillos. En el centro de los lobulillos encontramos la vena
centrolobulillar, y en los vértices vemos los espacios porta (compuestos por
vena porta, via biliar y arteria hepática).
Se puede ver también ver como acinos que tiene importancia
desde el punto de vista fisiológico, al tener mayor irrigación la zona mas
cercana al espacio portal será la que mas sufra en un ataque toxico,
mientras que la mas alejada será la que mas sufra por falta de irrigación ya
que es la que menor irrigación tiene.

Los hepatocitos se encuentran formando un cordón, entre ellos están los

canaliculos. Entre los cordones vemos los sinusoides.
En el espacio de Disse están las células de Ito o estrelladas
importantes en el metabolismo lipidico y en la vitamina A.

Estudio fisiopatologico:
Se estudia por biopsia, en forma de cilindro ya que se extrae con una
puncion con aguja gruesa, por los que tiene 1 mm de diametro y 1 a 1.5 cm
de largo.
Otras tecnicas son biopsias en cuña que las suele tomar el
cirujano cuando esta interviniendo por otra patologia pero por lo que sea ve
que el higado puede estar mal por lo que toma la biopsia, pero son menos
recomendables debido a que son complicadas a estudiar.
 Aunque la muestra sea pequeña como la patologia hepatica es
difusa, la muestra es representativa.
Mas raras son las hepatocitomias parciales como ocurren en
tumores, el higado sigue funionando bien debido a su gran capacidad de
regeneracion. El higado completo les llega solo en las autopsias o en los
transplantes.

Tinciones:
Aparte de la hematoxilina- eosina hay otras tecnicas:
 La especifica para reticulina, que nos sirve para ponerla de manifesto
ya que la reticulina es el armazon del parenquima hepatico, por lo que
si vieramos una zona que esta colapsada por ella nos indicaria que
hay perdida de hepatocitos. La reticulina se tiñe de marrón.
 El tricromico de Maso nos dice la fibrosis que existe, es la fibrosis de
colageno que es irreversible mientras que el colapso reticulocitico se
es reparable. Lo normal es que vayan juntas,
 Otra tecnica es la pas diastasa, que retira una serie de azucares
identificando a algunos mas concretos.
 El perls o azul de prusia: para los depositos de hierro.
 El acido rubranico o rodamina se usa para los depositos de cobre.
 Las tecnicas de inmunohistoquimica se usan para detectar particulas
virales como el virus de la hepatitis B pero realmente el enfermo con
infeccion viral, la serologia no dice que tipo de virus tiene, por lo que
la biopsia es poco relevante.

Pigmentos intracelulares: es muy comun generalmente de color pardo y

dificiles de distinguir entre ellos.
 Lipofuscina es el mas comun y su presencia no indica patologia
  El hierro que se le puede distinguir realizando la tincion de Perls.
 Pigmentos biliares, son mas dificiles de distinguir puest que no hay
ninguna tincion especifica para ellos.

Patrones morfologicos de la patologia hepatica:

Degeneraciones:
 Degeneracion balonizante: la celula se hincha citoplasma ancho, con
grumos irregulares, con zonas claras y otras mas eosinofilas.
 Degeneracion grumosa o esponjosa: la celula practicamente
microvacuolada, distribuidos de forma regular y se suele asociar a
patologia colestasica y a que la retencion de acido biliares atrae agua
y le da esta morfologia.
 Grasa o esteatosis. Vacuolas claras pero no definidas. Pueden ser
microvacuolar pero no es el aspecto esponjoso puesto que solo se
observan en una zona del citoplasma. O puede ser macrovacuolar
que ocupa casi todo el citoplasma.

Necrosis y apoptosis:
Coagulativa: es la tipica necrosis asociada a la isquemia en donde los
hepatocitos estan claros pues se ve como la sombra de la celula que habia,
se dice que estan momificados. Tambien se produce por sustancias toxicas.
Apoptosis: da lugar a los cuerpos de councilman que son caracteristicos de
enfermedades virales que son cuerpos redondeados con citoplasma muy
eosinofilo y con nucleos picnoticos en el seno de ese cuerpo.
Submasiva o pasiva: hay afectacion de todo el lobulillo hepatico adyacente
puede ocurrir por toxicos, hepatitis B…
Focales: salpicado de forma aleatoria a lo largo del lobulillo como ocurre en
la tuberculosis hepatitis etc…..
Zonales: afecta a determinada zona del lobulillo. Aquí entra el concepto de
acino: la zona centro lobulillar se afectará en isquemia, la intermedia en la
fiebre amarilla y la periferica por envenenamiento por fosforo.
Necrosis de interfase o (piece meal): es la afectacion e la lamina de
heptatocitos que esta unto al espacio porta, es decir la lamina limitante.
En puente: se extiende desde un espacio porta a otro, espacio porta a
central o de central a central. Todos los hepatocitos que hay en medio estan
necrosados. Tambien es indicador de patologia viral.

Inflamacion:
La celula que juega un papel importante son los linfocitos. Los
polimorfonucleos son casi exclusivos de la patologia alcoholica, sepsis o por
infeccion biliar, en este caso apareceria en el espacio porta. Macrofagos: se
relaciona con la retirada de restos celulares como en la patologia
necrocitante o en granulomas. Como en la sarcoidosis.

Regeneracion: es muy propia del higado y se reconoce porque en vez de

ser trabeculas de una sola hilera son trabeculas de dos o tres capas de
hepatocitos, en los que muchos tienen dos nucleos con un citoplasma mas
palido y un poco desorganizado.

Fibrosis: Significa un daño irreversible al higado. En el colapso reticulocitico

si es reversible pero en depositos de colagenos no lo es. Suele quedar
formando puentes: porto-porto, porto-centrales….. cuando la fibrosis es
predominantemente central suele ser por patologia alcoholica, mientras que
la viral es un fibrosis periportal. Si es importante puede ser nodulos
hepaticitos dando la cirrosis.
Cirrosis: para considerar que hay cirrosis debe darse las siguientes
condiciones:

 Existe fibrosis irreversible

 Nodulos regenerativos
 Reorganizacion de la arquitectura vascular

Es un termino generico pues tienen muchos etiologias, es la fase final de

una enfermedad.

La fibrosis puede ser: porto- portal, porto central, con tractos finos o
gruesos.

Los nodulos regenerativos (indice la actividad regenerativa) pueden ser

 Pequeños <3mm cirrosis o micronodular
 Grandes >3mm hasta varios centimentros o cirrosis macronodular.

Reorganizacion de la arquitectura vascular: que debido a la fibrosis se crean

shunts arteriovenosas anomalas, con lo que se altera la perfusion del
parenquima y esto lleva a una hipertension portal debido a la mezcla de
presiones arterio venosas y tambien a que no puede recoger toda la sangre
quedandose en la porta.

Causas: la alcoholica es la mas importante, luego viene la virica y las

siguientes son menos frecuentes: biliares, hemocateresis, enfermedad de
Wilson, deficit de alfa-L-tripsina y la criptogéncia es decir de cause
desconocida. Todas las formas de cirrosis pueden ser clinicamente silente.
Patogenia: la hipotesis mas aceptada es que el papel principal la toma la
celula de Ito que es activada por citocinas de celulas inflamatorias o por las
propios hepatocitos dañados o por el propio toxico y desencadenan unos
procesos. Sintetizan colageno I y III en exceso y esta sintesis va rellenando
el espacio Disse sustituyendo la reticulina normal (colageno IV) luego el
espacio Disse queda relleno impidiendo que se comunique bien el
hepatocito con sinusoide lo que puede acabar en insuficiencia hepatica.
Por el otro lado el deposito de colageno alrededor de los
espacio porta crean ictericia debido a la interrupcion de la salida de la bilis al
espacio porta por ocluirse el conducto de Herring.
La hipertension portal debido a las comunicaciones arterio
venosas o porque las celulas de Ito que son miofibroblastica constriñen los
sinusoides, contribuyendo a la hipertension.
Tambien vemos esplenomegalia, circulacion colateral del
abdomen, de forma que las venas quedan marcada en la cabeza de
medusa,
Hay varices esofagicas.

Colestasis:
Se ve como una ictericia tambien se dividen en intra o media y
extrahepatica o quirurgica porque se soluciona con la intervencion
quirurgica.

Intrahepatica: vemos degeneracion grumosa pigmentacion de los

hepatocitos (biliar) y trombos biliares en los canaliculos quedando dilatados.
Suele ocurrir cerca de la vena centro lobulillar.
Extrahepatica: suele ser causa fuera del higado como un tumor de la via
biliar, que crea una presion hacia atrás que va afectando retrogradamente
hasta los canaliculos. Vemos distension de la via biliar, estasis de los
conductos hepaticos y lagos biliares debido a la rotura de los canaliculos. Al
haber un estasis biliar suele haber infeccion biliar concomitante por lo que
aparecen los neutrofilos.
Tambien se ve que los propios hepatocitos se agrupan como formando
conductos alrededor de los espacios biliares. Lo caracteristico son los lagos
biliares.

Trastornos inflamatorios del higado:

Hay varios causas o etiologias para los trastornos inflamatorios:

 Agentes infecciosos, destacando el virus de la hepatitis.

 Agentes toxicos, siendo el alcohol el mas importante. Tambien hay
farmacos y otras sustancias nefrotoxicas.
 Enfermedad autoinmune.

Patologia infecciosa: la mas importante y frecuente es la hepatitis viral. Es

una enfermedad hepatica causada por un pequeño grupo de virus
hepatotroficos.
Distinguimos:
Virus A; es poco patogeno y causante de una enfermedad epidemica.
Virus B; es el mas importante por ser el mas patogeno el mas agresivo y
responsable de hepatitis cronica y fulminante.
Virus C; se transmite via sanguinea y es el principal responsable de las
heptatopatias cronicas. Estos ultimos tres son los mas comunes y hay dos
mas.
Virus D; necesita que haya infeccion ne el higado por virus B para poder
actuar ya que usa proteinas producido por el virus B.
Virus E; es importante en embarazadas. Se transmite por via intestinal. Es
poco frecuente.
Virus G; es similar al C, pero sin capacidad patogena conocida.

Sindromes clinicos: los sindromes clinicos varian segun la fase de la

enfermedad.
Portadores: los portadores pueden aparecer sin enfermedad clinica
aparente esto es lo que llamamos ‘portador sano’. Este es el portador que
nos interesa aunque tambien hay que tener en cuenta que los enfermos con
hepatitis cronica son tambien portadores.
Hepatatis aguda: El sintoma mas frecuente es la ictericia aunque tambien
puede no aparecer hablando entonces de hepatitis anicterica.
Hepatitis cronica: puede aparecer o no sintomatologia, depende del grado
de actividad.
Hepatitis fulminante: aparece necrosis hepatica masiva o submasiva que
puede conducir a la muerte del paciente.

La actividad patogenica se debe a los mecanismos inmunologicos mediados

por las celulas citotoxicas sensiblizadas.

En cuanto al patron morfologico, todos los virus responden practicamente al

mismo patron por lo que es dificil distinguir cual es el virus causante de la
infeccion. El virus B si provoca unas alteraciones heptaticas distintivas en el
estado de portador:
Celulas aisladas o en grupos
Citoplasma eosinofilo finamente granuloso (imagen en vidrio esmerilado) y
se debe al acumulo de proteinas de superficie viral (HbsAg).
Nucleos arenosos. Es mas raro y se debe al acumulo de proteinas del core
(HbcAg).

En la hepatitis viral aguda no podemos distinguir que virus es el causante. A

nivel macroscopico: vemos
 higado agrandado,
 rojizo,
 en ocasiones verdoso por acumulo de bilis.
Microscopico:
 alteracion de toda la arquitectura lobulillar
 lesion hepatocelular difusa
 degeneracion balonizante
 necrosis litica, por rotura de membranas celulares
 apoptosis (cuerpos de councilman)
 signos de colestasis variable. Estos son secundarios, tiene poca
importancia.
 Infiltrado inflamatorio, sobre todo linfocitario y algunas celulas
plasmaticas y macrofagos para retirar los residuos de celulas
necroticas en espacios porta y lobulillo.
 Signos de regeneracion hepatocitaria durante la fase de recuperacion

Dos signos importantes que nos indican una tendencia a la cronicidad

 Necrosis en puente o confluente, en casos mas graves
 Necrosis fragmentaria o de interfase
Ambas fueron explicadas antes.

Para hablar de hepatitis aguda no puede superar los seis meses de

duracion. Por tanto si tenemos estos signos y se desarrollan durante mas de
seis meses hablmos ya de cronicidad. Tambien podemos encontrar signos
serologicos o bioquimicos de enfermedad inflamatorio hepatica.
Antes se conocian tres variantes de hepatitis aunque hoy dia esta
clasificacion esta en deshuso:
 Hepatitis cronica persistente: solo hay infiltrado
 Hepatitis cronica activa o agresiva en la que ya hay necrosis
 Hepatitis lobulillar, con predominio inflamatorio y destruccion tisular
dentro del lobulillo.

Esto no se usa hoy dia porque carecen de signifiado clinico y diferenciacion

histopatologica notable, por lo que actualmente se define por el grado de
actividad. El indice de actividad de KNODELL (modificado) se usaba para
cuantificar el grado de Hepatitis cronica atendiendo a la inflamacion y la
fibrosis.

 Necrosis periportal (0-4)

 Necrosis confluente (0-6)
 Necrosis local/inflamacion (0-4)
 Inflamacion portal (0-4)
 Fibrosis (0-6)

En cuanto a la morfologia:
 Existe infiltrado inflamatorio portal que desborda o no los espacio
porta
 Necrosis de interfase
 Necrosis de puente
 Infiltrado inflamatorio lobulillar con o sin necrosis
 Fibrosis progresiva que se extiende desde los espacios porta
En virus B: hepatocitos en vidrio esmerilado
En virus C: agregados linfoides en espacios porta
Esteatosis leve
Lesiones de conductos biliares

La evolucion clinica es impredecible, en ocasiones con el tiempo se

desarrolla una cirrosis postnecrotica (25% tras virus B y C cronica) que se
caracteriza por la formacion de nodulos necroticos grandes y uniformes
nodulos pequeños y bandas fibrosas. El higado esta contraido llegando a
pesar menos de 1kg. Puede estar tambien ocasionada por fosforo,
tetracloruro de carbono, farmacos pero es mas raro.

La hepatitis fulminante:
Tiene causa virica principalmente (50 a 65%), tambien por farmacos,
productos quimicos. Se caracteriza por su rapida evolucion en 2 a 3
semanas, desde el comienzo de los sintomas hasta causar una insuficiencia
hepatica.
Solo un 1% de las infecciones virales conllevan la aparicion e hepatitis
fulminante.

En cuanto a la morfologia:
Macroscopicamente: higado contraido con capsula arrugada y manchas
verdosas al seccionar
Microscopicamente: necrosis masiva que puede llevar a la muerte (25% a
90%)

Si sobrevive mas de una semana:

  Necrosis zonal (central y mediozonales y respetando el area
periportal- zonas 2 a 3) y trama de reticulina con regeneracion
ordenada.

Si la necrosis es submasiva o parcheada se dan Necrosis de lobulillos

enteros por lo que la cicatrizacion es mucho mas probable y se forman
masa nodulares o cirrosis postnecrotca.

Formas clinicas según virus:

Virus A Virus B Virus C Virus D Virus E

Enfermos no 0.1 a 1% 0.2 a 1% 1 a 10% ¿
portadores
Hepatitis No 5 a 10% >50% <50% No
cronica coinfeccion
80%
superinfeccio
n
Hepatitis 0.1 a 1 a 4% rara 3 a 4% 0.3 a 3%
fulminante 0.4% coinfeccion
Cancer No Si Si No …………………
hepato
celular

Lo señalado en negrita es lo que dio mas enfasis en clase.

Coinfeccion es B y D a la vez. Y superinfeccion es la B antes de la D
Patologia toxica: lo mas importante es la hepatopatia alcoholica, producida
por el abuso del alcohol.

Tres formas caracteristicas:

 Esteatosis hepatica
 Hepatitis alcoholica
 Cirrosis

Esteatosis hepatica o higado graso: tiene dos formas:

Microvesicular: pequeñas gotitas de lipidos en los hepatocitos (ingesta
moderada)
Macrovesicular: grandes espacios claros (ingesta cronica) se debe a la
coalescencia de gotas pequeñas. Comprimen y desplazan el nucleo a la
periferia del hepatocito. Inicialmente la esteatosis es centrolobulillar. Puede
acompañarse de algo de fibrosis alrededor de la vena central, aunque
tambien puede ser periportal en menor grado. La esteatosis es reversible a
diferencia de la fibrosis.
El higado se encuentra muy hipertrofiado, pesando hasta 4 a 6kg. Aspecto
grasiento y amarillento.

Hepatitis alcoholica. Lo mas tipico son las degeneraciones hialinas de

Mallory, aunque no es patognomonico. Son inclusiones citoplasmaticas
eosinofilias, marañas de filamentos intermedios de citoqueratina. Hay
necrosis de celulas hepaticas, en focos unicos o despersos (balonizacion y
necrosis) y predomina en las regiones centrolobulillares. Acumulacion de
hemosiderina en la celulas de Krupffer y en hepatocitos (no es importante).
Cirrosis alcoholica: es la evolucion de la hepatopatia alcoholica. Comienza
siendo micronodular con tabiques finos, aumentando estos de tamaño hasta
ser de patron mixto: macro y micronodular y con bandas mas anchas de
tejido fibroso. Los nodulos sobresalen a modo de clavos (cirrosis de
Laennec).
El organo esta parduzco y contraido, pero no tiene aspecto graso. Suele
pesar menos de 1kg.

Farmacos hepatotoxicos: la toxicidad provocada por los farmacos puede ser

previsible o directa: paracetamol, isoniacida, alfa metil dopa, clorpromacina,
metrotexante haltano tetraciclinas. Tambien hay farmacos que pueden
provocar toxicidad hepatica de forma indiracta o imprevisible (por
mecanismos no conocidos); sulfonamidas, alfa metil dopa quinidina,
fenilbutazona, hidralacina, alopurinal.
Las lesiones provocados por los farmacos no son especificas de
cada uno de ellos; una misma sustancia puede producir lesiones distintas y
ser similares a las de otras causas. Gran variedad de lesiones; esteatosis,
necrosis, hepatitis aguda/cronica; fibrosis, granulomas, colestasis,
trastornos vasculares, hiperplasia, neoplasia.

Hepatitis cronica autoinmune: se conoce tambien como hepatitis lupoide. De

predominio en las mujeres, sobre todo en las jovenes y premenopausicas.
No hay marcadores serologicos de etiologia viral. Si hay elevados niveles
sericos de IgG y autoanticuerpos no organoespecificos (anti musculo liso y
anti mitocondriales) y organoespecificos por proteinas especificos del
higado.
Predisposicion genetica: HLA B8 o DRw3.
Existe una buena respuesta a la corticoterapia a diferencia de las anteriores.
Histopatologia similar a la H cronica con predominio de celulas plasmaticas
en el infiltrado inflamatorio periportal. Es muy frecuente la concurrencia con
otras formas de enfermedad autoinmune (tiroiditis, artritis, vasculitis y
sindrome de Sjorgren).

Ictericia: hiperbilirrubinemia:
Etiologia:

 Produccion excesiva; anemia hemolitica

 Alteraciones de la captacion de bilirrubina: medicamentos sepsis
 Disminucion de la conjugacion

a) a) sindrome de Gilbert
b) b) sindrome de Crigler – Najar
c) c) ictericia neonatal

 Alteracion de la secrecion:

Obstruccion intrahepatica
a) intracelular
- colestasis ‘pura’ sindrome de Dubin-Johnson y
sindrome de Rotor. El sindrome de Dubin-Johnson
presenta una histopatologia muy caracteristica,
hepatocitos con gran cantidad de pigmento biliar, que
da un higado color verde oscuro.
- Colestasis hepatocelular: hepatitis viral, hepatitis
alcoholica.
 b) enfermedad de los conductos biliares:
- cirrosis biliar primaria
- colangitis esclerosante

Obstruccion extrahepatica

a) litiasis biliar
b) cáncer de cabeza de pancreas

Colestasis extrahepaticas: (apuntes breves).

Causas: calculos biliares, tumores de conductos biliares o cancer de cabeza
de pancreas. Estasis biliar……..espesamiento y obstruccion de los
conductos biliares………lesion de los conductos biliares y
colangiosis……..reaccion inflamatoria + infeccion…………….. (colangitis)
……fibrosis………cirrosis micronodular.
Tabiques fibrosos que engloban cada uno de los lobulillos.

Cirrosis biliar primaria: enfermedad autoinmune con afectacion principal de

los conductillos biliares del espacio porta. Suele afectar a mujeres de 50 a
56 años, y encontramos Ac antimitocondriales.

Existen 4 formas de afectacion:

 lesion ductal florida.
a) destruccion de los conductos biliares por la inflamacion
granulomatosa (linfocitos, histiocitos, celulas plasmaticas y
algun eosinofilo).

 Proliferacion ductal:
 b) Reduccion en el numero de conductillos biliares en el espacio
porta
c) El infiltrado inflamatorio rebasa los espacios porta
d) Proliferacion ductal en las zonas periportales, signos de
colestasis intrahepatica.ocasionalmente aparecen cuerpos de
Mallory.

 Fibrosis
a) clara disminucion de conductillos
b) fibrosis periportal uniforme, micronodulos
c) colestasis mayor

 Cirrosis
a) micronodular
b) la colestasis impide la excrecion de cobre que puede
acumularse (similar al Wilson).

Colangitis esclerosante primaria:

Causa u origen incierto aunque se asocia a enfermedad inflamatoria
intestinal

 infiltrado inflamatorio en conductillos biliares

 fibrosis periductal en capas de cebolla
 atrofia del epitelio ductal
 obstruccion de la luz
 dilataciones entre zonas afectadas (cuentas de rosario en Rx)
Trastornos circulatorios del higado:

 de aporte al higado
a) sangrado de las arterias hepaticas
b) infarto
c) raro (PAN, embolias, neoplasia, trombos en transplantes).

Obstruccion del flujo venoso de salida.

 Trombosis de las venas suprahepaticas (sindrome de Budd-Chari)
a) causas: policitemia Vera, embarazo, puerperio
b) macroscopico: higado agrandado, violaceo, tenso
c) microscopico: congestion centrolobulillar + necrosis

 trombosis en venas principales:

a) instauracion lenta: fibrosis

Enfermedades geneticas:
Hemocromatosis genetica: acumulacion progresiva de hierro en el
organismo hasta 10 veces mas de la reserva organica normal (2 a 8
gramos).

Causas:
 hereditarias autosomica recesiva del cromosoma 6,
 defecto en absorcion intestinal de
hierro…….acumulacion……..toxicidad directa.

Diagnostico:
  biopsia hepatica (histologia o bioquimica para saber la cantidad de
hierro por gramo de tejido.

Histologicamente:
 deposito de hierro (azules con tincion de perls)
 higado: granulos pardo dorados en hepatocitos periportales. Se
produce lesion hepatocelula que lleva a necrosis. Posterior fibrosis y
al cabo de los años a cirrosis micronodular que puede evolucionar.
 Afecta pancreas: diabetes melitus.
 Corazon: miocardio, posible causa de muerte.
 Piel: pigmentacion cutanea grisacea (depositos+hipermelanosis)

Enfermedad de Wilson:
 Degeneracion hepato- lenticular por acumulo de cobre
 Afecta a niños
 Puede dar lugar a alteraciones en el higado, encefalo, nucleos de
base, cornea (anillos de Kayser-Fleischer).

Causas:
 Defecto de Cr 14
 Se disminuye la capacidad secretora del cobre del hepatocito por bilis

Morfologia:
 Acumulacion de cobre en hepatocitos
 Esteatosis, muchas vacuolas, celulas de Mallory.

Deficit alfa-1-antitripsina: afecta a higado y pulmones

Higado:
 Acumulo de sustancas que da lugar a globulos eosinofilos PAS + y
diastasa resistente.

Pulmones:
 Lesion hepatocelular
 Fibrosis
 Cirrosis micronodular

Alteracion del Cr 14 existen muchos genotipos. Locus Pi M normal, el mas

anomalo PiZ –Pi nulo.
Hepatitis en niños, neonatal.
Puede llevar a cirrosis infantiles o si se manifesta mas tarde como cirrosis
adulta. Produce enfisemia en los espacios alveolares pulmonares.

Patologia tumoral:
Tumores benignos son poco frecuentes. Hay que descartar que no sean
metastasis. Los mas frecuentes son los benignos:
 Hemangiomas cavernosos:
- subcasularmente
- rojos violaceos
- proliferacion de vasos con formas diferentes luces
amplias vasos cavernosos
- tamaño: 1 a 2cm

 quistes: descartar que sea hidatidico

 a) a) únicos
- quistes simples: cistoadenoma biliar. Revestido por un
epitelio biliar aplanado
- - quistes del coledoco: grandes dilataciones de este
conducto, en niños obstruccion biliar.
b) multiples: (posible origen genetico).
- enfermedad de Caroli
dilatacion biliar intrahepatica
congenita
comuniacion con arbol hepatica
- enfermedad poliquistica hepatica
sin conexión del arbol biliar
se asocia a riñones poliquisticos

 tumores de las propias celulas:

a) hiperplasia nodulares focales
- nodulos bien delimitados no encapsulados, con cicatriz
estrellada central de color blanco grisaceo con tabiques
fibrosis que irradian hacia la periferia.
- Numerosos conductos biliares
- Intenso infiltracion linfocitario en los tabiques
- Diagnostico diferencial con adenomas (los adenomas
no tienen cicatrices y estan encapsulados)

c) adenomas hepatocitarios.

Hiperplasia nodular: en el higado no cirrotico pueden encontrarse nodulos

hepatocelulares hiperplasicos aislados o multiples. Dos de estos cuadros
tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. La hiperplasia
nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa.
La hiperplasia nodular focal consiste en un nodulo bien delimitado aunque
no encapsulado. Su color suele ser mas claro que el resto del higado y a
veces es amarillo. Muestra una tipica cicatriz central deprimida y estrellada
de color blanco grisaceo, de la que irradian tabiques fibrosos hacia la
periferia que contiene grandes vasos, generalmente arteriales, que
muestran una hiperplasia fibromuscular tipica con estenosis excentrica o
concentrica de la luz. Las tabiques radiados contiene focos de intensa
infiltracion exuberante de conductos biliares que se disponen a lo largo de
sus bordes. El parenquima situado entre los tabiques esta constituido,
fundamentalmente por hepatocitos normales.
Por el contrario la hiperplasia nodular regenerativa afecta a todo
el higado y esta formado por nodulos aproximadamente esfericos sin
fibrosis. A microscopio optico se observan unos grupos de hepatocitos
hinchados rodeados por celulas atroficas que forman un reborde a su
alrededor. Ambos son tumores bien circunscritos, ambos benignos, pero con
causas diferentes.

Adenoma hepatocitario: preferencia subcapsular, bien delimitados, con una

capsula delicada o conjuntiva, constituida por sabanas y cordones de
hepatocitos practicamente normales. Con sus sinusoides vasculares
dilatados, no existen conductos biliares. En mujeres jovenes que toman
anticonceptivos orales. Pueden romperse, sobre todo en embarazadas
produciendo hemorragias intraperitoneales.

Adenomas de conductos biliares: suelen ser nodulos subcapsulares

blanquecinos firmes palidos de pequeño tamaño (1<cm), con la cual se
asemajan mucho a una metastasis, aun siendo benignos. Aparecen canales
revestidos por epitelio separados por estroma. Son considerados como
hamartomas.

Tumores hepaticos malignos: en orden de frecuencia de aparicion e

importancia aparece en lugar destacado las metastasis:

 metastasis
 hepatocarcinomas
 colangiocarcinomas
 hepatoblastomas
 angiosarcomas

Metastasicos: son los mas frecuentes con diferencia con un origen sobre
todo desde mama, pulmon y colon.
El mayor problema de esta afeccion es que los organos que metastatizan
son adenocarcinomas de modo que habria que decidir si la tumoracion que
tenemos es primitiva o no, cuestion a discernir sobre todo en una
metastastis unica.

Carcinomas primarios de higado:

Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma: con una frecuencia no
comparable a la de las metastasis, son los mas frecuentes despues de
estos, son 90% de todos los tumores hepaticos malignos.

Agentes causales:
  VHB: hay una distribucion mundial ligada a la de la infeccion por
VHB, en Africa y sudeste Asiatico, de modo que constituyen el 40%
de todos los canceres. Es predominante en estas zonas porque es
aquí donde se da una endemia de esta infeccion por VHB. Es decir
habra una mayor frecuencia de este cancer por esta causalidad
porque estas regiones son endemicas para esta infeccion.
 Cirrosis: en el 60% a 90% de los casos en EEUU u europa
occidental.

Morfologia: macroscopicamente aparecen como unas masas unicas o

multiples, con una distribucion nodular. De color algo mas blanquecino que
el tejido hepatico, o por lo menos mas claro de un carácter mas agresivo.
En cuanto a sus patrones por crecimiento:
- - trabecular semejando hepaticas con espacios
sinusoidales, donde se observa tambien una gran atipia
nuclear con un nucleolo evidente.
- - Acinar o pseudoglandular, formando luces que a
veces contienen trombos de bilis, asemejando acinos
glandulares en forma de pequeña luz con celulas
alrededor.

La caracteristica mas fiable de carcinoma hepatocelular es el hallazgo de

pigmento biliar en el interior de las celulas tumorales, es el unico tumor
capaz de secretar bilis.
Tiene una notable tendencia a invador el territorio venoso, lo
cual lleva a la posibilidad de metastatizar a otros territorios. Realizando una
prueba de inmunohistoquimica, podemos detectar alfafetoproteinas, unos
globulitos de aspecto rojizo.
Carcinoma hepatocelular: Macroscopicamente tenemos un higado de
autopsia que muestra una neoplasia masiva unifocal que sustituye a la
mayor parte del lobulo hepatico derecho en un higado no cirrotico junto al
tumor principal existe otro nodulo tumoral satellite. A mo vemos una lesion
bien diferenciada donde las celulas tumorales se disponen en nidos a veces
con una luz central, en uno de los cuales se observa la presencia de bilis.
Otras celulas tumorales contiene pigmento biliar intracelular.

Colangiocarcinoma: no tiene un agente causal claro aunque si que esan

relacionados los agentes Thorotrast y parasitos (clonorchis sinensis).

Morfologia: son indiferenciables de los hepatocarcinomas, ya sean unicos

multiples o masivos. Ademas son muy parecidos a los adenocarcinomas de
toras partes del organismo,pudiendo mostrar una amplia gama de
variaciones morfologicas. Sin embargo la mayoria son moderadamente
diferenciados y esclerosantes con esturcturas glandulares y tubulares bien
definidas en un denso estroma colango vestidas por celulaas epitaliales
cubicas o cilindricas bajas algo anaplasicas. En la luz y en las celulas
parece muchas veces pero no bilis lo cual vemos con tecnicas de tincion
como le PAS.
Como habiamos dicho son muy dificiles de diferenciar de los
adenocarcinomas metastasicos, ademas que la infiltracion vascular es
menos frecuente.
Los patrones de propagacion del carcinoma hepatocelular y el
colangiocarcinoma son algo distintos. Asi el 50% de las autopsias de
colangiocarcinomas revelan metastasis hematógenas a los pulmones, los
huesos sobre todo a vertebras), las suprarrenales, el encefalo u otros
localizaciones. Sin embargo a pesar de la evidente invasion venosa estas
metastasis son menos frecuentes en el carcinoma hepatocelular hasta fases
avanzadas de la evolucion de la enfermedad, en las que suele producirse
afectacion pulmonar. Vemos de este modo que en estas primeras etapas, el
hepatocarcinoma pues su diseminacion hematogena y linfoide es mas
fecuente.

Colangiocarcinoma: macroscopicamente tenemos un higado de autopsia

con una neoplasia masiva en el lobulo derecho e innumerables metastasis
que permean la totalidad de higado. Se ve las estructuras glandulares
tubulares incluidas en un denso estroma escleroso.

Vesicular biliar:
Recuerdo anatomico: a diferencia del resto del aparato digestivo, la
vesicular biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa, por lo que solo
esta fomada por:
 Revestimiento mucoso con una sola capa de celulas cilindricas.
 Una capa fibromuscular
 Una capa de tejido adiposo subseroso con arterias, venas, linfaticos
nervios y para ganglios.
 Una cubierta peritoneal, salvo en la zona adosada a la cara el higado
con numerosos pliegues en la mucosa al llegar al cuello llegan a
formar las valvulas espirales de Heister, que ayudan a retener la bilis.
En ocasiones se encuentran pequeños canales tubulares, ‘los
conducts de Lushcka que vistan la pared de la vesicula en las zonas
adyacentes al higado. Estos conductos comunican con el arbol biliar
intrahepatico frecuentemente, aunque no tienen conexion con la luz
de la vesicula. Puede haber pequeñas protusiones hacia la mucosa
vesicular que penetran en el interior de la pared muscular, son los
 senos de Rokitansky – Aschoff. La patologia esencial de la vesicula
es la colelitasis, la aparicion de calculos según lo cual clasificamos en
 Calculos de colesterol
 Calculos de bilirrubina

No obstante no tiene porque ser puramente de colesterol o de bilirrubina de

modo que tambien puede ser mixtos.
Calculos biliares (litiasis biliar)
Colesterol: constituidos por una cantidad variable de colesterol’ de modo
que cuando son puros tienen una morfologia redondeada u ovoide, granular
donde en un corte presenta una estructura radiada y cristalina:

mixtos: si ademas contiene sales de calcio y bilirrubinatos junto con el

colesterol. Tienen un color pardo anaranjado pudiendo estar en numero
variable. A veces incluso llega a ocupar toda la cavidad biliar de modo que
adquieren forma redondeada o facetada.
Al corte tienen una estructura concentrica.
Aunque sean calculos no siempre se ven en radiografia de
modo que los que son de colesterol son radiotransparentes, mientras que
los que son mixtos debido a esas sales de calcio son radiopacos. De todos
modos para un optico diagnostico lo mejor es utilizar una ecografia.

Bilirrubinato: pigmentos: son sales calcicas de bilirrubina carbonatos y

fosfatos calcicos, ademas del colesterol, que es escaso.
Producen colicos biliares
Negros: No se encuentran asociados a infeccion, con una superficie
granular blando, de pequeño tamaño, con menos de 1.5cm ademas de ser
radioopacos.
Pardos: se encuentran asociados a infeccion con un aspecto laminado
jabonoso o grasiento y radiolucidos.

Colecistitis aguda: entramos ya en la patologia inflamatoria. Se modo que

puede clasificarse en:
- - calculosa: 90%
- - acalulosa: que solo vemos en enfermedades graves
en un paciente shockado, con quemadaduras extensas
en el cuerpo..

esta patologia inflamatoria no debe de tener una etiologia infecciosa

forzosamente, sino que debido a una obstruccion de la via biliar por un
calculo la bilis se remansa con lo que las fosfolipasas de la mucosa munto
con las lecitinas de la bilis llevan a la formacion de lisolecitinas. Estos
conducen a una disminucion de la capa de glucoproteinas protectores de la
mucosa y se da una exposicion a la accion detergente de las sales biliares
y se destruye la mucosa. A todo esto se le suma una disminucion de riego
sanguineo par aumento de la presion intraluminal.

Morfologia es similar en la colecistitis calculosa y en la acalculosa, donde la

vesicula esta agrandada tensa violacea y rojiza y una serosa con
congestivas ademas de una ulceracion acompañante de la mucosa.
El infiltrado de PMN es muy escaso ya que no tiene por que
haber infeccion. esta inflamacion aguda de la pared puede llevar a una
situacion de necrosis de modo que una necrosis de la mucosa puede ir
hacia fuera de modo que en la zona donde se necrosen todas las capas
sera mas facil que la pared se perfore por una ulceracion, y salga el
contendio al abdomen. De este modo se dan una serie de complicaciones
como una peritonitis es lo que se conoce como colecistitis gangrenosa.
 Si a este cuadro se le añade una infeccion, le producirá material
purulento, en toda a vesicula es un empiema que puede derivar a una
septicemia si alcanza la circulacion general.

Colecistitis cronica: esta asociada a colelitiasis en mas de 90% de los

casos.
Morfologia: tiene un tamaño variable, con una pared mas o menos
engrosada. Caracteristicamente adquiere una fibrosis que le hace perder
flexibilidad. Se da una calcificacion extensa de la pared con sales de calcio
que le da una forma caracteristica de vesicula en porcelana. Al estar
ocupada por material mucoide denso al completa se irrita provocando una
distension, es lo que se llama mucocele.
Histopatologia: tiene la mucosa conservada adelgazada o atrofica con una
fibrosis e infiltrado mononuclear variable. Aparecen muchos senos de
Rokitansky, por invaginacion de la mucosa que se da generalmente por el
aumento de la presion intraluminal.

Tumores de vesicula biliar: no son muy frecuentes aunque si que son muy
agresivos.
Benignos: son adenomas o polipos inflamatorios que son muy infrecuentes
con una morfologia similar a los que aparecen en colon y en intestino
grueso.
Malignos:

a) a) Carcinoma de vesicula biliar: son adenocarcinomas en el 95%

de los casos, creciendo bajo dos patrones de crecimiento distintos:
infiltrantes (mas frecuentes) o exofiticos. Son mas frecuentes en
fondo y cuello vesiculares que pueden llegar por extension a higado,
vias biliares y ganglios hiliares hepaticos.
b) b) Carcinomas de vias biliares: son raros y pequeños
adenocarcinomas muy esclerosantes que aparecen sobre todo en el
coledoco, donde suelen ser muy escirros, es decir caracterizados por
la abundancia de tejido de sosten (estroma).
  Tumor de klastin: se trata de un adenocarcinoma de la
via biliar, en la confluencia de los conducts hepaticos izquierdo
y derecho en el hilio hepatico, de un crecimiento lento que
ademas raramente lleva a metastasis a distancia siendo estas
dos ultimas caracteristicas particulares de este tipo de
carcinoma: son carcinomas con una localizacion muy especifica
en los que a pesar de ser muy agresivos tienen un mejor
pronostico.
  Periampulomas: son carcinomas de vias pancreaticos
adenomas y carcinomas de la mucosa duodenal. Se trata de
una serie de carcinomas de distinto origen que se dan en una
misma localizacion en el ampolla de vater. Como consecuencia
de este crecimiento anormal y obstructivo de la via se da una
ictericia ademas de una pancreatitis aguda.