Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Pemberdayaan
No Nama Lansia Penyuluhan Ket.
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Lansia
Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Diobati Dirujuk B L S
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah petugas pelaksana Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________ ________________ ________________

Anda mungkin juga menyukai