KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

PERMOHONAN IZIN
PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya / Yang Bertanggung Jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit Karya Medika
Bantar Gebang untuk mengijinkan kepada pasien :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………….
No Rekam Medik : …………………………………………….
Rawat di Ruangan : …………………………………………….

Untuk Izin pulang Sementara (Cuti perawatan) karena untuk kepentingan:

………………………………………………………………………………………….…….......…………………………………………………………………….
Dalam waktu ……. hari (Tanggal: ………. s/d …….……. ) Pukul ........... WIB.

Selama berada di luar Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang, yang bertanggung jawab terhadap
pasien adalah :
Nama : …………………………………………….
No. KTP / SIM / Pasport : …………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
Alamat : ...............................................

Selama berada di luar Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang yang beralamat di:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................

Nomor Telepon yang bisa dihubungi: ..................................................

Bekasi, ………...........................

Pemohon

……………………………..............

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien.

RM-023A/RI