BPJS UMUM ..........

Ruangan : Nama Pasien :

Tanggal : No Rm :
Tgl.Lahir :
Nama dokter : Bb/Tb :
Riwayat Alergi Obat : Tidak
Ya, nama obat
R/ Ya Tdk
Persyaratan Administrasi
1.nama dokter
2.Tanggal R /
3.Ttd Dokter
4.Nama Pasien dan No Rm
5.Tgl Lahir
Persyaratan Farmasetika Ya Tdk
1. Nama Obat
2.Bentuk Sediaan
3.Dosis
4.Waktu Pemberian
5.Rute Pemberian
Pertimbangan Klinis Ya Tdk
1.Indikasi
2.Alergi
3.Efek Samping Obat
4.Polifarmasi
5.Interaksi

Kepatuhan Ya Tdk
1.Skrining Resep
2.Penyiapan/Racikan
3.Pelebelan
4.Informasi

Ttd dokter Ttd Farmasi Ttd Keluarga/Pasien

............................. ................................ ...................................