Anda di halaman 1dari 10

JURNAL KOMPLIKASI ANESTESI

VOLUME 3 NOMOR 1, NOVEMBER 2015

LAPORAN KASUS

Manajemen Anestesi Bedah Sesar


pada Pasien dengan Infeksi HIV

Yusuf ‘Alim Musthofa Anwar, Akhmad Yun Jufan*, Bhirowo Yudo Pratomo*
Peserta PPDS I Anestesiologi & Terapi Intensif FK UGM / RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
*Konsultan Anestesiologi & Terapi Intensif FK UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

ABSTRAK
Telah dilakukan penatalaksanaan anestesi operasi bedah sesar elektif pada pasien wanita berusia 28
tahun primigravida hamil aterm 38 minggu belum dalam persalinan dengan infeksi HIV dalam terapi
antiretroviral. Pasien diklasifikasikan ASA II dan dilakukan anestesi regional teknik blok subarakhnoid
dengan obat bupivakin 0,5% hiperbarik 10 mg dengan standar keamanan universal precaution. Dilahirkan
bayi perempuan berat lahir 2300 gram, dengan skor Apgar 7/9. Operasi berlangsung selama 1 jam
dengan hemodinamik TD 90-130/65-80 mmHg, HR 85-100 x/mnt, SpO2 99-100%, perdarahan 400 cc,
produksi urin 100 cc. Paska operasi pasien diobservasi di ruang pemulihan hingga skor Bromage 0 sebelum
dikembalikan ke bangsal. (Keterangan: HIV human immunodeficiency virus; TD tekanan darah; HR heart
rate; SpO2 saturasi oksigen)

Kata kunci: bedah sesar, infeksi HIV, terapi antiretroviral, blok subarakhnoid, universal precaution

ABSTRACT
A 28 years old female patient with HIV infection under antiretroviral therapy underwent an anesthetic care
for elective sectio caesarean with diagnosis aterm 38 weeks primigravida had not been in labor yet. She
classified as ASA II and we performed subarachnoid block with hyperbaric bupivacaine 0,5% 10 mg under
universal precaution safety standard. A baby girl was born in 2300 grams with Apgar score 7/9. The surgery
lasted for 1 hour with hemodynamic BP 130/65-80 mmHg, HR 85-100 x/mnt, SpO2 99-100%, estimated
blood loss 400 cc, urine output 100 cc. She was observed at the recovery room until Bromage score is 0 before
transfered to the ward. (Notes: HIV human immunodeficiency virus; BP blood pressure; HR heart rate; SpO2
oxygen pulse saturation)

Keywords: sectio caesarean, HIV infection, antiretroviral therapy, subarachnoid block, universal precaution

45
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 3 Nomor 1, November 2015

PENDAHULUAN Pada pemeriksaan fisik didapatkan: (1)


Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) keadaan umum baik, compos mentis; (2) tanda
pertama kali dikenal sejak lebih dari 20 tahun yang vital tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 88 x/
lalu. Dalam dua dekade, lebih dari 50 juta manusia menit, laju napas 20 x/menit, suhu 36,0oC; (3) jalan
terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan napas bebas, tidak ada pembengkakan, gerakan
20 juta meninggal dunia. Di dunia, dua pertiga dari leher bebas; (4) jantung dan paru tidak didapatkan
36 juta penderita HIV tinggal di sub-Sahara Afrika. kelainan; (5) abdomen, tinggi fundus uteri 2 jari di
Tahun 2006, jumlah kematian akibat HIV/AIDS bawah processus xyphoideus, (6) ekstremitas akral
2,9 juta dan total individu hidup dengan HIV/AIDS hangat, tanpa edem tungkai. Pada pemeriksaan
mencapai 39,5 juta jiwa.1 penunjang didapatkan: AL 7,73 (limfosit 19,1); AE
HIV merupakan anggota famili lentivirus, 3,14; AT 239; Hb 9,6; Hct 30,1; viral load 24.000;
subtipe retrovirus manusia. Virus ini bekerja BUN 4,9; Cre 0,75; Na 146; K 3,4; Cl 117; Alb 3,11;
sitopatik, periode laten yang panjang, dan viremia GDS 113; SGPT 12; SGOT 8; PPT 13,1/13,6; INR
persisten. Pada kondisi yang tidak diterapi, 10% 0,96; APTT 26,1/31,5.
akan berkembang menjadi simptom AIDS dalam Pasien dinilai sebagai status fisik ASA II.
2-3 tahun infeksi, sisanya berkembang dalam Persiapan di ruang rawat inap meliputi informed
10 tahun perjalanan penyakit. Transmisi HIV consent dan puasa 8 jam pra operasi. Di kamar
diperantarai kontak seksual atau darah. Neonatus operasi dipasang jalur intravena dengan abbocath
dapat terpapar langsung saat kelahiran, disusui, nomer 18 gauge dengan cairan kristaloid RL.
atau transplasenta.2 Pemantauan hemodinamik non invasif dengan
Sekitar 20 sampai 25% pasien HIV positif EKG, pulse oksimetri dan tekanan darah.
memerlukan tindakan bedah terhadap Dilakukan anestesi regional dengan teknik blok
penyakitnya. Dokter anestesiologi harus subarakhnoid, pasien diposisikan duduk, puncture
memperhatikan penyakit tersebut untuk di VL 3-4 proyeksi median dengan jarum spinal
menentukan pilihan anestesi. Penyakit multiorgan 25 gauge dengan obat anestesi lokal bupivakain
ini dapat berkomplikasi baik berupa infeksi 0,5% hiperbarik 10 mg. Sebagai standar keamanan
oportunistik, tumor, penyalahgunaan obat, atau universal precaution, dokter anestesi menggunakan
terapi obat antiretroviral yang semuanya dapat apron plastik, masker, sarung tangan steril, kaca
berimplikasi terhadap tindakan anestesi.2 mata goggle, alas kaki sepatu, serta disediakan
box khusus untuk membuang benda tajam seperti
LAPORAN KASUS jarum, ampul obat dan sampah medis.
Seorang perempuan berusia 28 tahun (50 Dilahirkan bayi perempuan berat lahir 2300
kg, 160 cm) dengan HIV positif, primigravida gram, dengan skor Apgar 7/9. Setelah bayi lahir,
aterm hamil 38 minggu belum dalam persalinan diberikan oksitosin 10 IU intravena sebagai
dilakukan tindakan bedah sesar elektif. Pasien sejak uterotonika. Operasi berlangsung selama 1 jam
terdiagnosis HIV menjalani terapi rutin dengan obat dengan hemodinamik TD 90-130/65-80 mmHg,
Staviral (Stavudin) 2x40 mg, Hiviral (Lamivudine) HR 85-100 x/mnt, SpO2 99-100%, perdarahan
2x150 mg, dan Neviral (Nevirapine) 2x200 mg. Saat 400 cc, produksi urin 100 cc. Paska operasi pasien
ini pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, pilek, diobservasi di ruang pemulihan hingga skor
mual, muntah, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Bromage 0 sebelum dikembalikan ke bangsal.
Riwayat penyakit asma, alergi, diabetes melitus,
dan tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat DISKUSI
perkawinan dengan suami pertama tiga tahun, Infeksi HIV
belum pernah hamil, suami meninggal dengan HIV, HIV-1 merupakan virus RNA retrovirus.
dengan suami kedua berjalan satu tahun. Setelah virus memasuki sel kemudian digandakan
oleh reverse transcriptase yang memungkinkan

46
Manajemen Anestesi Bedah Sesar pada Pasien dengan Infeksi HIV

virus untuk menghasilkan DNA double-stranded, Diagnosis infeksi HIV pada kehamilan sering
DNA ini kemudian terintegrasi ke dalam sel menimbulkan pertanyaan tentang keamanan
inang. Virus HIV-2 mirip dengan virus yang dapat anestesi regional dan analgesia untuk pasien ini.
mengakibatkan sindrom AIDS. Pada umumnya, Hal yang mendasari adalah insersi jarum spinal
virus HIV-2 didapatkan di Afrika Barat dan jarang meningkatkan risiko berkembangnya sekuel
di Amerika. Jenis infeksi paling banyak berupa neurologis penyakit HIV/AIDS. Saat ini, infeksi
transmisi seksual melalui mukosa genitalia. Virus HIV bukan merupakan kontraindikasi pemberian
dapat terdeteksi di limfonodi internal dalam 2 anestesi neuraksial.5
hari dan dalam 5 hari dapat dikultur dari plasma
sehingga terjadi viremia cepat dalam plasma yang Manifestasi Klinik
menyebar ke organ limfoid dan otak. Apabila Penyakit HIV merupakan gangguan kompleks
limfosit T CD4 terinfeksi, penurunan jumlah sel CD4 dengan efek sistemik pada multiorgan. Sistem
menunjukkan progresivitas HIV. Viral load plasma staging digunakan untuk menilai evaluasi klinis,
meningkat tajam dan kemudian menurun pada intervensi terapeutik, derajat progresivitas dan
periode laten.3 prognosis. Salah satu klasifikasi yang digunakan
Infeksi HIV akut bersifat transien, simtomnya adalah dari United States Centers for Disease Control
meliputi demam, kelelahan, rash, nyeri kepala, and Prevention tahun 1992. Berdasarkan sistem
limfadenopati, faringitis, myalgia, nausea, vomitus tersebut, setiap stadium penyakit dilandaskan pada
dan diare. Virus mungkin masih berada dalam hitung CD4 darah perifer dan manifestasi klinik.
posisi dorman selama 10 tahun tetapi dengan Hitung CD4 dibagi tiga kriteria, normal (>500/mm3)
meningkatnya jumlah virus dan berkurangnya sampai deplesi berat (<200/mm3). Kategori HIV A
sistem imun dan hitung sel CD4 kurang dari 200/ terdiri manifestasi minimal, tidak memperlihatkan
mm3 menunjukkan stadium akhir dari penyakit ini.2 turunnya imun, limfadenopati umum. Kategori B
terdiri kondisi defek imunitas seluler atau infeksi
Identifikasi Pasien Hamil dengan HIV/AIDS HIV yang memburuk. Kategori C terdiri kondisi
Identifikasi pasien hamil dengan HIV/AIDS AIDS dan hitung sel CD4 < 200/mm3.6
penting untuk ahli anestesiologi. Pemeriksaan pada
wanita sebelum atau selama hamil merupakan
protokol deteksi antibodi HIV. Algoritma
pemeriksaan HIV yang direkomendasikan berupa
initial screening dengan FDA-licensed enzyme
immunoassay (EIA) diikuti konfirmasi dengan tes
FDA-licensed supplemental test (Western Blot). Tes
HIV dinyatakan positif bila terdapat hasil positif Gambar 1. Perjalanan infeksi HIV / AIDS
pada tes initial screening dan konfirmasi.4 (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dan
Hasil EIA konvensional dan Western Blot HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)6
terdeteksi dalam 1-2 minggu, sedangkan rapid
test untuk deteksi antibodi terhadap HIV dapat Keterlibatan neurologis dimulai dalam
mendeteksi dalam 10-68 menit. Tes cepat ini beberapa hari infeksi awal. Kondisi terkait infeksi
dapat memberikan hasil definitif negatif dan akut meliputi mielopati, neuropati perifer, neuritis
positif preliminer dan identifikasi wanita yang brakial, sindrom kauda equina, dan sindrom
memerlukan terapi antiretroviral dan bayinya Guillain-Barre. Anestesi dengan menggunakan
dengan kemoprofilaksis. Nilai prediktif rapid test teknik neuroaksial pada pasien dengan gangguan
reaktif lebih besar pada orang dengan risiko infeksi sistem saraf pusat menimbulkan perhatian
HIV, khususnya pada area dengan prevalensi HIV dimana anestesi spinal dapat menyebabkan
yang tinggi.3 eksaserbasi simtom neurologis, penggunaan

47
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 3 Nomor 1, November 2015

narkotik intratekal, dan anestesi epidural secara Tabel 1. Implikasi Anestesi Obat Antiretroviral4
umum tidak memicu eksaserbasi. Akan tetapi,
Obat Implikasi Anestesi
sebenarnya risiko ini terkait dengan anestesi Zidovudine Trombositopenia
neuraksial pada pasien dengan gangguan sistem Gangiclovir Neutropenia
saraf pusat sebelumnya.7 Trimethoprim Neutropenia
Stadium akhir penyakit HIV memicu sulfamethoxazole
Didanosine Neuropati perifer
berkurangnya imunitas berat dan berbagai infeksi
Stavudine Neuropati perifer
oportunistik. Infeksi kriptokokus merupakan
Zalcitabine Neuropati perifer
sumber meningitis juga tuberkulosis dan meningitis Lamivudine Neuropati perifer
sifilis. Komplikasi pulmoner biasanya diakibatkan Protease inhibitors Kadar elektrolit abnormal
oleh Pneumocystis carinii, tuberkulosis, dan Isoniazid Trombositopenia
aspergilosis. Keterlibatan kardiovaskuler Rifampin Trombositopenia
merupakan multifaktorial termasuk infeksi virus Ethambutol Disfungsi hati
kronik, koinfeksi, terapi obat imunosupresan. Pentamodine Bronkospasme, aritmia,
abnormalitas elektrolit
Akibat lebih lanjut berupa kardiomiopati, hipertensi
Phenytoin Disfungsi hati,
pulmoner, disfungsi ventrikel kanan, miokarditis, trombositopenia
efusi perikardium, dan penyakit arteri koroner.
Abnormalitas hematologi terjadi saat infeksi HIV Tabel 2. Obat Antiretroviral NRTIs
akut dengan tanda trombositopenia sekunder (Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase
dari infeksi retroviral terhadap megakariosit, obat Inhibitors) dan Efek Sampingnya2
pemicu trombositopenia. Pasien juga mengalami Kategori
Nama
anemia kronik dan leukopenia.8 Kehamilan Dosis Efek Samping
Generik
FDA
Zidovudine C 100 mg Anemia,
Terapi Obat (AZT) 6x/hari neutropenia,
pansitopenia,
Kombinasi spesifik terapi antiretroviral yang nyeri kepala,
diberikan pada pasien mempertimbangkan neuropati,
miopati
beberapa faktor yaitu efek samping, jadwal dosis, Didanosine B 200 mg Neuropati
interaksi obat, dan riwayat pemberian terapi (ddI) 2x/hari perifer,
pankreatitis,
antiretroviral. Obat-obat ini meliputi nucleoside gangguan
analogue reverse transcription inhibitors (NRTIs), gastrointestinal
Stavudine C 40 mg Neuropati
non-nucleoside reverse transcription inhibitors (d4T) 2x/hari perifer,
(NNRTIs), protease inhibitors (Pis), dan fusion pankreatitis
Zalcitabine C 0,75 mg Neuropati
inhibitors.6 Meskipun terdapat pertimbangan (ddC) 3x/hari perifer,
khusus ketika menggunakan obat antiretroviral pankreatitis
Abacavir C 300 mg Gangguan
selama kehamilan, prinsip dasarnya adalah terapi 3x/hari gastroin-
yang tidak memberikan efek samping pada ibu, testinal, skin
rash, mialgia
fetus, atau bayi.3
Lamivudine C 300 mg Neuropati
Regimen obat yang digunakan untuk terapi (3Tc) 2x/hari perifer, skin
rash, gangguan
umumnya kombinasi inhibitor protease atau gastroin-
nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor dengan testinal
dua nucleoside reverse transcriptase inhibitor. Zidovudine C 300 mg Neuropati
plus 2x/hari perifer,
Perubahan fisiologis kehamilan mempengaruhi Lamivudine pankreatitis
farmakokinetik obat antiretroviral meliputi pening- Adefovir C 120 mg/ Gangguan
hari gastroin-
katan volum plasma, curah jantung, laju filtrasi testinal,
peningkatan
glomerulus, penurunan protein plasma untuk enzim hati,
mengikat obat, dan perubahan di tingkat enzim.8 toksisitas ginjal

48
Manajemen Anestesi Bedah Sesar pada Pasien dengan Infeksi HIV

Tabel 3. Obat Antiretroviral NNRTIs Pencegahan Transmisi Peripartum Infeksi HIV


(Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) Viral load maternal yang tinggi meningkatkan
dan Efek Sampingnya2 transmisi HIV perinatal dan transmisi HIV perinatal
Kategori paling banyak terjadi saat persalinan. Bayi dengan
Nama
Kehamilan Dosis Efek Samping berat lahir rendah terkait dengan transmisi di dalam
Generik
FDA uterus, sedangkan natural killer cell maternal yang
Nevirapine C 200 mg Gangguan
rendah dan CD4 yang rendah berhubungan dengan
4x/hari gastrointestinal,
peningkatan transmisi intrapartum. Bedah sesar elektif dan
enzim hati, skin profilaksis zidovudine berperan dalam mencegah
rash, induksi
enzim P-450
transmisi HIV secara vertikal.4
Efavirenz C 600 mg Skin rash,
4x/hari gangguan Interaksi Obat Anestesi dan ARV
gastrointestinal,
Obat anestesi dapat berinteraksi dengan
peningkatan
enzim hati ARV, menyebabkan perubahan farmakodinamik
Delavirdine C 400 mg Skin rash, sehingga mempengaruhi keberhasilan dan
3x/hari gangguan toksisitas ARV demikian juga efek farmakokinetik
gastrointestinal,
peningkatan ARV dapat mempengaruhi absorpsi, distribusi,
enzim hati metabolisme dan eliminasi obat anestesi.
Interaksi farmakodinamik dapat dikelola dengan
Tabel 4. Obat Antiretroviral (Protease Inhibitors) menghindari agen anestesi seperti halothane atau
dan Efek Sampingnya2 metoksifluran yang menyebabkan gangguan fungsi
Kategori hati atau ginjal. Propofol dan obat ARV golongan
Nama
Kehamilan Dosis Efek Samping NRTI seperti abacavir, didanosine, emtricitabine,
Generik
FDA
lamivudine, stavudine, dan zidovudine berpotensi
Saquinavir C 600 mg Gangguan
3x/hari gastrointestinal,
meningkatkan toksisitas mitokondria dan asidosis
hiperglikemia, laktat. Interaksi farmakokinetik terutama karena
lipodistrofi, induksi atau inhibisi pada enzim hati khususnya
penghambatan enzim CYP450 3A4. Interaksi obat-obat anestesi
sitokrom
P-450 isoenzim
dengan ARV yang paling sering adalah dengan
(CYP3A) golongan protease inhibitor dan NNRTI.9
Indinavir B 800 mg Gangguan
3x/hari gastrointestinal, Penatalaksanaan Anestesi
hiperglikemia,
Langkah pertama penatalaksanaan anestesi
skin rash,
nefrolithiasis, pada pasien HIV/AIDS adalah review status penyakit
gagal ginjal, pasien dan terapi yang digunakan. Pemeriksaan
maldistribusi meliputi pengobatan terakhir yang digunakan
lemak,
pasien, dan evaluasi laboratorium hitung CD4.
penghambatan
sitokrom P-450 Pasien dengan hitung CD4 tinggi (>500-700/
Nelfinavir C 750 mg Gangguan mm3) biasanya tidak disertai infeksi oportunistik.
3x/hari gastrointestinal, Sebaliknya, pada pasien dengan infeksi oportunistik
hiperglikemia, (hitung CD4 <200/mm3) diperlukan pemeriksaan
lipodistrofi,
penghambatan
laboratorium lainnya meliputi darah rutin, masa
sitokrom P-450 perdarahan, masa pembekuan, fungsi hati, fungsi
Amprenavir C 1200 Skin rash, ginjal, viral load, EKG, radiografi thoraks, dan
mg 2x/ penghambatan ekokardiografi. Ketika dipertimbangkan untuk
hari sitokrom P-450
anestesi umum pada populasi ini, adanya penyakit

49
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 3 Nomor 1, November 2015

jantung dan paru harus menjadi perhatian.4 trombositopenia hitung trombosit di bawah
Penggunaan anestesi umum harus 50.000, risiko perdarahan dan berkembangnya
memperhatikan adanya kelainan fungsi saraf hematom epidural dapat meningkat.3,11
(sentral maupun perifer). Anestesi umum dapat Terapi untuk komplikasi anestesi neuraksial,
menyebabkan depresi sementara pada fungsi meliputi tatalaksana postdural puncture headache
sistem imun. Pemeriksaan jalan napas penting tidak berbeda dengan pasien dengan HIV negatif.
untuk memprediksi adanya kesulitan intubasi akibat Khususnya, bila terjadi postdural puncture
pharyngeal lymphatic hypertrophy dan infeksi atau headache, dilakukan epidural blood patch, dengan
tumor di rongga mulut serta risiko migrasi kuman darah autologous, aman, dan efektif pada pasien
patogen di rongga mulut ke pulmoner. Interaksi dengan HIV seropositif. Apabila dipilih anestesi
obat anestesi dengan ARV juga perlu diperhatikan umum, dosis obat disesuaikan dengan riwayat
karena dapat menyebabkan pemanjangan efek drug abuse, gangguan fungsi hati, ginjal, paru, dan
dari obat tersebut.9 Penggunaan anestesi regional berkurangnya massa otot. Pada pasien dengan
pada pasien HIV masih menjadi kontroversi. perubahan status mental, terjadi peningkatan
Pertimbangan awal seputar anestesi regional sensitivitas terhadap opioid dan benzodiazepine 1.
pada populasi ini berfokus pada apakah anestesi
spinal dan epidural akan berpengaruh pada sistem Paparan Okupasional
saraf pusat. Fase-fase awal perjalanan penyakit Standar keamanan dengan universal precaution
HIV melibatkan sistem saraf pusat. Penggunaan harus dilakukan ketika berhadapan dengan darah,
anestesi regional saat ini tidak berpotensi produk darah, cairan tubuh, dan jaringan dari
menimbulkan gejala sisa pada pasien HIV.1 semua pasien. Karena terdapat “window period”
Khususnya pada pasien dengan penyakit yang di antara infeksi HIV primer dengan serokonversi,
berat dan viral load yang lebih tinggi maka peran diagnosis dapat terlambat ditegakkan. Transmisi
ahli anestesiologi adalah menyelamatkan ibunya penyakit lain seperti hepatitis B dan C harus
dan melindungi fetus serta mencegah transmisi dipertimbangkan. Penggunaan sarung tangan
vertikal terhadap bayi. Bedah sesar diperlukan mencegah 98% kontak dengan darah pasien
sebelum onset persalinan dan atau saat pecah dan cairan tubuh. Masker dan pelindung mata
ketuban dalam rangka menurunkan transmisi dari mengurangi risiko paparan. Risiko transmisi HIV
ibu ke bayi 55-80% tanpa profilaksis antiretroviral dari cidera tertusuk jarum sekitar 0,32%. Setiap
dan dengan ZDV tunggal.3 Teknik anestesi tenaga kesehatan dengan cidera tertusuk jarum
neuraksial aman digunakan pada pasien dengan harus mendapatkan segera terapi antiretroviral.
HIV yang menjalani bedah sesar dan tidak memicu Obat harus diberikan dalam jam pertama sejak
progresivitas penyakit terhadap sistem saraf paparan sehingga mengurangi laju serokonversi
pusat. Pemeriksaan fisik dan dokumentasi defisit 80%. Faktor yang menentukan risiko paparan
neurologis yang baik harus dilakukan sebelum tenaga kesehatan meliputi jumlah darah yang
dilakukan induski anestesi regional.10 terkena, prosedur penggunaan jarum, kedalaman
Adanya demensia akibat AIDS, keterlibatan cidera tertusuk jarum, dan titer virus pasien yang
sistem respirasi dengan patologi orofaringeal dan terinfeksi HIV.4
esofageal cenderung menyebabkan regurgitasi, Transmisi HIV di rumah sakit terhadap tindakan
intubasi sulit, dan aspirasi. Infeksi pulmoner anestesi terjadi melalui:13
oportunistik dapat menyebabkan prolonged
postoperative mechanical ventilation. Pemeriksaan 1. Pasien kepada tim anestesi
kardiovaskuler (kardiomiopati subklinis) dan HIV dapat ditransmisikan melalui cedera benda
sistem ginjal (nefropati) demikian juga hematologi tajam, kontak kulit luka terhadap cairan tubuh
(neutropenia, trombositopenia) merupakan dan terkena permukaan mukosa. Risiko transmisi
bagian dari penilaian preoperatif. Apabila terdapat cedera tertusuk jarum bervariasi antara 0,03–0,3%.

50
Manajemen Anestesi Bedah Sesar pada Pasien dengan Infeksi HIV

Faktor yang meningkatkan transmisi diantaranya 1. Cuci tangan: salah satu hal yang paling penting
bagaimana terjadinya cedera tertusuk jarum, adalah cuci tangan sebelum dan sesudah
volume darah yang terinokulasi, dan kedalaman berhadapan dengan pasien. Cuci tangan yang
cedera. benar mengurangi risiko transmisi HIV dan
agen infeksius lain.
Tabel 5. Probabilitas Kontak Darah 12 2. Menggunakan sarung tangan: sepasang sarung
Persentase kontak tangan digunakan dan dapat digandakan saat
Tindakan
darah pembedahan untuk menghindari risiko cedera
Kateterisasi vena perifer 18
objek tajam.
Kateterisasi vena sentral 87
3. Kaca mata dan masker: mata dapat dilindungi
Pungsi arteri 38 dari kontak sekret dengan menggunakan
Pungsi lumbal 23 goggle, masker dan topi melindungi kepala
Kateter epidural 34 dan wajah dari paparan cairan tubuh.
Intubasi endotrakeal 4 4. Alas kaki: kaki berisiko terkena serpihan dan
Ekstubasi 9 abrasi yang mungkin terkontaminasi dengan
Suction- cavum oris, trakea 13 cairan tubuh.
Injeksi intramuskuler 8 5. Gaun: apabila tersedia, dapat digunakan gaun
Koneksi jalur intravena 43 disposable, atau dapat digunakan apron plastik
untuk melindungi dari paparan.
2. Pasien kepada pasien 6. Jarum dan benda tajam: manipulasi pada
Penggunaan jarum suntik berulang, peralatan jarum termasuk menutup kembali dihindari.
airway dapat memicu transmisi sehingga diperlukan Jarum dan benda tajam langsung dimasukkan
sirkuit napas yang disposable atau dengan filter ke dalam kotak khusus benda tajam. Apabila
hidrofobik. Laringoskop harus disterilkan sebelum sudah dua per tiga penuh maka box harus
digunakan ulang. segera dibawa ke incinerator.
7. Teknik bedah: risiko cedera tertusuk jarum
3. Tim anestesi kepada pasien paling besar pada prosedur bedah pelvis, hiatus
Adopsi tindakan universal precaution dapat diafragma atau thoraks, dihindari penggunaan
menurunkan transmisi di rumah sakit. Kontaminasi tangan untuk mengarahkan jarum.
darah lebih banyak terjadi di ruang gawat darurat 8. Linen: merendam linen selama 30 menit
daripada di kamar operasi dan dapat diturunkan dalam larutan bleach 1:100 (larutan hipoklorit)
98% dengan memakai sarung tangan.
membunuh virus, proses ini dapat dilakukan
dengan mencuci atau dengan autoclav.
Universal Precaution
9. Instrumen logam: instrumen dicuci dengan
Universal precaution sebagaimana
sabun dan air, kemudian direndam dalam
didefinisikan oleh CDC (Centers for Disease Control
larutan 2% glutaraldehid selama 30 menit untuk
and Prevention) merupakan rangkaian precaution
membunuh virus, instrumen tajam dipindah ke
yang dirancang untuk mencegah transmisi
kontainer lain dengan glutaraldehid baru dan
HIV terhadap tenaga kesehatan ketika sedang
direndam selama enam jam, instrumen yang
menjalankan pelayanan kesehatan. Universal
lain dapat disterilkan dalam autoclav.
Precaution meliputi kontak dengan darah, cairan
10. Selang suction dan tabungnya direndam
tubuh termasuk darah, semen, sekret vagina,
jaringan, cairan serebrospinal, pleura, peritoneum, dalam larutan 2% gluutaraldehid selama enam
pericardial, serta cairan amnion.Universal jam setelah dicuci dengan sabun dan air, dapat
precaution tersebut meliputi:12 juga disterilkan dengan etilen oksida.

51
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 3 Nomor 1, November 2015

Profilaksis Paska Paparan diketahui dengan pasti. Karena ZDV menunjukkan


Profilaksis paska paparan segera diberikan efektivitas dalam 4 minggu maka PEP diberikan
dalam 1-2 jam maksimal 4 minggu paska paparan. selama 4 minggu. Berikut ini merupakan tabel
Interval pemberian PEP sampai efektif belum panduan pemberian PEP.8

Tabel 6. Panduan Pemberian PEP8

Status Sumber Infeksi


Jenis Status HIV tidak Sumber tidak
HIV positif (1) HIV positif (2) HIV negatif
paparan diketahui diketahui
Volume Dipertimbangkan 2 Direkomendasikan Secara umum tidak Secara umum Tanpa PEP
kecil obat PEP 2 obat PEP diperlukan PEP. Untuk tidak diperlukan
sumber dengan faktor PEP
risiko HIV, diberikan 2
obat PEP.
Volume Direkomendasikan Direkomendasikan Secara umum tidak Secara umum Tanpa PEP
besar 2 obat PEP 3 obat PEP diperlukan PEP. Untuk tidak diperlukan
sumber dengan faktor PEP
risiko HIV, diberikan 2
obat PEP.
HIV positif (1) : HIV asimtomatik atau viral load rendah

HIV positif (2) : HIV simtomatik atau viral load tinggi

Obat-obat yang direkomendasikan untuk PEP Penilaian Preoperatif


adalah:12 Bedah sesar elektif pada kasus pasien hamil
1. Dua obat dasar PEP: zidovudine (ZDV) 600 mg dengan HIV/AIDS merupakan pilihan. Bedah
per hari dan lamivudine (3TC) 150 mg dua kali sesar elektif bertujuan untuk mengurangi angka
per hari kejadian transmisi HIV dari ibu ke bayi. Pasien yang
2. Alternatif 3TC 150 mg dua kali sehari + menjalani terapi antiretroviral dan direncanakan
stavudine d4T 40 mg (30 mg bila berat badan < bedah sesar elektif dapat mengurangi angka
60 kg) dua kali sehari kejadian transmisi vertikal sampai < 5%. Pada
3. Didanosine (ddI) 400 mg per hari (125 mg pasien hamil dengan HIV/AIDS diperlukan
dua kali sehari bila berat badan < 60 kg) saat pemeriksaan preoperatif untuk: (a) menilai kondisi
lambung kosong + d4T 40 mg (30 mg bila berat fisik, terapi, dan infeksi oportunistik yang ada;
badan < 60 kg) dua kali sehari (b) merencanakan teknik anestesi yang aman; (c)
4. Apabila kondisi dianggap meningkatkan risiko menilai terapi dan implikasi bagi tindakan anestesi;
transmisi, maka diberikan tiga obat terdiri dua (d) memprediksikan prognosis.2
obat dasar dan tambahan sebagai berikut:
a. Indinavir (IDV) 800 mg setiap 8 jam saat Tabel 7. Transmisi Perinatal12
lambung kosong Persentase
Jenis Intervensi
b. Nelfinavir (NFV) 750 mg tiga kali sehari Transmisi
bersama makan, atau 1250 mg dua kali Tanpa intervensi 20
sehari bersama makan Monoterapi zidovudine 17
c. Efavirenz (EFV) 600 mg sekali sehari
Bedah sesar 8
menjelang tidur
d. Abacavir (ABC) 300 mg dua kali sehari Zidovudine + bedah sesar 0

52
Manajemen Anestesi Bedah Sesar pada Pasien dengan Infeksi HIV

Pada pasien ini, selama terapi, tidak intubasi, rentan regurgitasi dan aspirasi.1
dikeluhkan adanya efek samping seperti anemia, Anestesi regional tidak mempengaruhi ARV
gangguan pencernaan, gatal, ataupun parese. Pada dan sistem imun. Pada bedah sesar elektif, dipilih
pemeriksaan fisik, tidak didapatkan konjungtiva teknik anestesi regional karena dapat memberikan
anemis, tidak ada skin rash, tidak ada edema analgesia yang baik, menekan sekresi epinefrin
tungkai, dan fungsi neurologis dalam batas normal. dan norepinefrin, dimana keduanya dapat
Angka viral load yang masih tinggi termasuk kondisi memperburuk aliran darah ke uterus dan ginjal.
yang masih berisiko. Berdasarkan gambaran di Keuntungan lain yang didapat adalah perfusi
atas, maka pasien tergolong sudah ada simtom perifer yang lebih baik, aliran darah uteroplasenter
diantaranya hematologi yaitu turunnya angka meningkat, dan pengaruh obat anestesi pada bayi
limfosit dan adanya hipoalbuminemia sehingga minimal1. Pada kasus ini dipilih tehnik anestesi spinal
dinilai status fisik dengan ASA II. Untuk menjaga karena tidak didapatkan gangguan koagulopati
kestabilan kondisi, di ruangan diberikan intake dan gangguan neurologis. Larutan anestesi lokal
yang cukup dan terapi antiretroviral diteruskan untuk anestesi spinal pada pasien obstetri lebih
dan diberikan cairan pemeliharaan. Infeksi HIV dipilih hiperbarik. Agen hiperbarik menghasilkan
berpengaruh pada hasil kehamilan diantaranya onset blok lebih cepat dan ketinggian blok sensorik
berat lahir rendah (kurang dari 2500 gram), kecil maksimal yang diharapkan.8
masa kehamilan, dan dengan nilai Apgar yang
rendah. Infeksi HIV juga meningkatkan risiko Tabel 8. Dosis Obat Anestesi pada Spinal
terjadinya persalinan prematur dan komplikasi Bedah Sesar8
toksoplasmosis SSP 30% lebih besar pada pasien Rentang
Obat Durasi (menit)
dengan hitung CD4 kurang dari 300 sel/mm3.8 Dosis (mg)
Lidocaine 60-75 45-75
Penatalaksanaan Anestesi Bupivacaine 7,5-15,0 60-120
Teknik anestesi untuk operasi pada pasien Tetracaine 7,0-10,0 120-180
dengan HIV/AIDS dipilih berdasarkan penilaian Procaine 1000-150 30-60
preoperatif. Teknik anestesi regional digunakan
Obat Adjuvan
apabila tidak ada gangguan koagulopati dan tidak
Epinephrine 0,1-0,2
ada gangguan neurologis sedangkan apabila
Morphine 0,1-0,25 360-1080
dipilih teknik anestesi umum maka obat-obat
yang digunakan dapat berinteraksi dengan obat Fentanyl 0,010-0,025 180-240
antiretroviral golongan protease inhibitor sehingga
dapat mempengaruhi metabolismenya.1 Pada pasien ini, pemantauan hemodinamik
Anestesi umum dapat dilakukan tetapi menggunakan monitor EKG, pulse oksimetri, dan
harus memperhatikan interaksi obat dan tekanan darah. Selama operasi hemodinamik
penyakit multiorgan akibat infeksi HIV. Anestesi dengan tekanan darah sistolik 90-130 mmHg dan
menurunkan imunitas seluler. ARV menghambat diastolik 65-85 mmHg, nadi 84-96 x/menit. Selama
enzim sitokrom p450 sehingga dipilih etomidate, operasi diberikan ephedrine untuk terapi hipotensi.
atracurium, remifentanyl dan desflurane yang tidak Selama operasi berlangsung, kebutuhan cairan
terpengaruh dengan sitokrom p450. Sedangkan harus diperhatikan. Pada pasien dengan penyakit
opioid dan benzodiazepine dipengaruhi oleh kronik (hipoalbuminemia), harus hati-hati dalam
sitokrom p450 sehingga penggunaannya harus pemberian cairan karena dapat timbul edema paru.
lebih hati-hati. Suksinilkolin diberikan dengan hati- Pada kasus ini cairan yang digunakan adalah koloid
hati pada pasien dengan disfungsi ginjal dan kondisi dan kristaloid. Pemantauan kecukupan cairan
adanya miopati. Keterlibatan patologi orofaringeal dengan memantau urin output 0,5-1 cc/kgBB/
dan esofageal membuat pasien cenderung sulit jam. Selama operasi, urin output sebanyak 100 cc

53
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 3 Nomor 1, November 2015

dengan berat badan pasien 50 kg. Perdarahan yang 4. Kuczkowski KM. 2004. Anesthetic
terjadi selama operasi 400 cc. Jumlah perdarahan ini Considerations for the HIV-Infected Pregnant
tidak melebihi allowable blood loss, sehingga tidak Patient in: Yonsei Medical Journal, volume 45,
perlu transfusi. Pada saat persalinan, kapasitansi number 1, page 1-6.
vaskuler maternal berkurang oleh karena volume 5. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan
pada ruang intervilus (sekitar 500 mL). Jadi, pada MK, Stock MC. 2009. Obstetrical Anesthesia
persalinan pervaginam atau bedah sesar volume in: Handbook of Clinical Anesthesia 6th
darah tidak harus digantikan dalam rangka edition, page 694-714. Wolters Kluwer Health-
stabilitas hemodinamik. Hemokonsentrasi terjadi Lippincott Williams & Wilkins.
saat volume darah maternal menurun dari 94 cc/ 6. Hines RL & Marschall KE. 2008. Infectious
kgBB pada kehamilan aterm sampai dengan 76 cc/ Diseases in: Stoelting’s Anesthesia and Co-
kgBB selama periode pascapartum sehingga harus Existing Disease. Churchill Livingstone.
diperhitungkan pemberian cairan pada ibu hamil. 7. Horlocker TT & Wedel DJ. 2006. Regional
Pasien diobservasi di ruang operasi sampai blok Anesthesia in the Immunocompromised
motorik habis. Ketika didapatkan skor Bromage 0, Patient in: Regional Anesthesia and Pain
pasien dapat dipindahkan ke ruangan. Hal ini untuk Medicine, volume 31, number 4, page 334-345.
mengurangi paparan baik tempat maupun tenaga 8. Chestnut DH. 2004. Cesarean Section in:
14
kesehatan. Obstetric Anesthesia Principles and Practice.
Elsevier Mosby.
KESIMPULAN 9. Ahmad MR & Lami B. 2013. Seksio Sesarea
Penanganan pasien hamil dengan HIV pada Pasien HIV dalam: Anestesi Obstetri,
melibatkan multidisiplin ilmu. Optimalisasi halaman 189-200. Komisi Pendidikan
terapi antiretroviral dan suportif serta bedah SpAnKAO Kolegium Anestesiologi dan Terapi
sesar elektif dapat mengurangi angka kejadian Intensif Indonesia. Bandung.
transmisi vertikal. Penatalaksanaan anestesi 10. Avidan MS, Groves P, Blott M, Welch J, Leung
sesuai kondisi pasien dengan memperhatikan T, Pozniak A, Davies E, Ball C, Zuckerman M.
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 2002. Low Complication Rate Associated with
penunjang yang diperlukan. Anestesi neuraksial Cesarean Section under Spinal Anesthesia
aman diberikan pada sebagian besar pasien hamil for HIV-1-Infected Women on Antiretroviral
dengan HIV positif. Therapy in: Anesthesiology, volume V, number
97, page 320-324.
DAFTAR PUSTAKA 11. Fleisher LA. 2006. Infectious Diseases in:
1. Baluch A, Maass H, Rivera C, Gautam A, Kaye Anesthesia and Uncommon Diseases 5th
A, Frost EAM. 2009. Current Perioperative edition. Saunders Elsevier.
Management of The Patient with HIV in: M.E.J. 12. Parthasarathy S & Ravishankar M. 2007. HIV
Anesthesia, volume 20, number 2, page 167- and Anaesthesia in: Indian Journal of Anaes-
177. thesia, volume 51, number 2, page 91-99.
2. Evron S, Glezerman M, Harow E, Sadan O, 13. Datta S, Kodali BS, Segal S. 2010. Infectious
Ezri T. 2004. Human Immunodeficiency Virus Diseases in: Obstetric Anesthesia Handbook 5th
Anesthetic and Obstetric Considerations in: edition, page 289-291. Springer.
Anesthesia & Analgesia, volume 98, page 503- 14. Mandee S, Siriussawakul A, Suraseranivongse
511. S, Khanwilai J, Nitigarun P. 2010. Time Duration
3. Benton S & Reese A. 2010. HIV and The to Safety Sitting in Parturient Receiving Spinal
Obstetric Patient Anesthetic Considerations Anesthesia for Cesarean Section with 0,5%
in: The Internet Journal of Anesthesiology, Bupivacaine and Morphine in: Asian Bio-
volume 24, number 1. medicine, volume 4, number 3, page 485-489.

54