Blitar, 11 november 2019

kepada
Yth : sekretaris komisi pemilihan umum provinsi
jawa timur
di –
blitar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : aryadzul murohi
Tempat lahir : ds. Sumberagung kec. Gandusari kab. Blitar
Tanggal lahir : 16 april 1993
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : islam
Pendidikan terakhir : s1
Alamat : ds. Sumberagung rt/rw 02/01 kec. Gandusari kab. Blitar
No telpon/hp : 085851577910/081336133753
Email : .....................................

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak, agar dapat mengikuti seleksi penerimaan
penerimaan tenaga teknis pendukung tahapan pemilihan umum tahun 2019 dalam jabatan staf
pendukung
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan masing-
Masing dalam rangkap 2 (dua) :
1. Surat lamaran pekerjaan ditulis dengan tangan dan ditandatangani diatas materai 6 ribu
rupiah;
2. Fotocopy kartu tanda penduduk ;
3. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai;
4. Daftar riwayat hidup;
5. Passfoto 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar;
6. Surat pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi cpns / pns;
7. Surat pernyataan tidak menjadi anggota partai politik;
8. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
9. Bersedia menandatangani pakta integritas diatas materai 6 ribu rupiah (setelah lolos
seleksi);

Dokumen dimasukan kedalam amplop coklat dan diberikan kode formasi tenaga teknis
pendukung yang dilamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada tenaga teknis pendukung tahapan
pemilihan umum tahun 2019 . Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

materai rp. 6000,-

Aryadzul murohi